Une prise en charge optimale

C’est une gentille petite dame de quatre-vingt deux-ans, hypertendue, dyslipidémique et diabétique, qui rentre dans un service des urgences du CHU pour une suspicion d’accident ischémique sur une parésie brutale du membre inférieur droit.

Faute de place, elle est transférée dans un service de maladies infectieuses où elle reste 6 jours avant de rentrer à la maison.

Je la vois en consultation externe 18 jours après son entrée pour faire une échographie cardiaque afin de compléter le bilan de cet accident vasculaire.

Je n’ai pas de courrier, mais le compte-rendu d’hospitalisation du service d’infectiologie.

Après une brève histoire de la maladie, on trouve l’examen clinique initial:

« A l’entrée: apyrexie. Monoparésie MID sans syndrome pyramidal. Pas de souffle cardiaque BDC irréguliers.« 

(MID: membre inférieur droit, et BDC, bruits du cœur)

Le premier signe noté est « apyrexie ». C’est un signe cardinal pour un service de maladies infectieuses, ça l’est un peu moins pour une suspicion d’accident vasculaire cérébral ischémique. L’hypothèse initiale d’une méningo-encéphalite amibienne primitive à Naegleria fowleri perd donc en terme de probabilité.

Le dernier signe noté est donc « BDC irréguliers », pourtant ça peut être important comme notion dans un accident cérébral ischémique.

Qu’ont-ils fait comme bilan?

« TDM cérébral: hypodensité ischémique frontale D et ocipitale D. Lacunes bithalamiques. AngioTSAO : en cours d’interprétation. Thorax:cardiomégalie. Holter ECG: en cours d’interprétation. EEG: pas de signe irritatif.« 

(TDM pour scanner, AngioTSAOpour angioscanner des troncs supra aortiques, EEG pour électroencéphalogramme)

Bon, et bien, à la sortie, on n’avait pas grand chose, grand chose à se mettre sous la dent comme bilan. Et la cardiomégalie? Mais ce n’est pas grave, on la fait sortir quand même, car tout rentre dans l’ordre grace à la médecine moderne:

« Mise sous AAP. Régression de la monoparésie.« 

(AAP pour antiagrégant plaquettaire, ici Kardégic 160)

« En conclusion: probable AVC ischémique. Poursuite du bilan en externe. ETT le **.**.09 à 10h. »

Donc la patiente vient me voir 18 jours après son accident, 12 après sa sortie du CHU pour finir son bilan.

L’échographie est normale, le « BDC irrégulier » l’est qu’à cause d’extrasystoles auriculaires. La cardiomégalie est un des classiques faux positifs d’une radiographie du thorax mal faite. La famille m’a apporté son angioscanner des TSAO qui est peu inquiétant.

Bilan de tout ça?

  • La prise en charge d’un accident vasculaire cérébral n’est pas optimale dans un service de médecine infectieuse, surtout si la patiente est apyrétique. Je ne critique pas les infectiologues, les internistes n’ont pas fait mieux au cours d’une histoire précédente. Elle aurait pu aussi bien tomber en rhumato, ça aurait été pareil. Au lieu de commencer l’examen par « apyrexie », ils auraient mis « dorsiflexion du poignet droit OK ». Le seul service où elle n’aurait pas pu atterir étant la neurologie.


  • Finalement, quitte à la faire sortir en n’ayant pas fait de bilan, ou en n’ayant pas récupéré ce qui a été fait au bout de 6jours, ce qui revient au même en terme de synthèse pour définir la meilleure prise en charge, autant la laisser dans son lit à la maison en lui faisant donner ses sachets d’aspirine dissouts dans de l’eau bénite par le prêtre du quartier. Cet algorithme de traitement est en effet bien plus économique pour le même résultat.


  • Bosser l’internat ne sert à rien, hormis pour le classement. Vu que l’on fait n’importe quoi ensuite quand il s’agit de traiter les patients. Je sais, ça ne motive pas, mais c’est la dure loi de la médecine du XXIème siècle.

18 Replies to “Une prise en charge optimale”

  1. Je n ai retenu de cet article que ceci
     » faute de place »…C est un article qui illustre une fois de plus la crise du CHU, cette patiente a ete victime en fait de  » dommage collateral » d une institution en danger.
    Tous tes petits billets sur erreurs medicales mettraient en appetit ici les « malpractice lawyers… »

    Je sens bien que ce matin tu as envie de pousser ta  » gueulante » et tu as raison.

  2. c’est un peu long mais on a vu pire ,au moins elle est sortie avec l’aspirine! un seul mot d’ordre:AVC sans trouble de conscience tout en externe ou direct en réeducation

  3. « Bosser l’internat ne sert à rien, hormis pour le classement. Vu que l’on fait n’importe quoi ensuite quand il s’agit de traiter les patients »

    Oui mais non : un interne, normalement, il est cadré par un sénior, lequel dans xx % des cas ne se donne pas la peine de le coacher sérieusement – sans parler du patron, qui est en congrès. La crise du CHU c’est aussi le compagnonnage qui est cassé, et la transmission en rade. Peut-être même surtout, les moyens matériels on s’en débrouille toujours si l’esprit est là. Après, la méthode d’enseignement moderne, ça aboutit aussi à cette externe en D4 qui fait une magnifique observ de 6 pages aux urgences, et va reposer le dossier sans prévenir personne, avec écrit dans la case « TA » le chiffre « 5 » accompagné de la notice « diastolique imprenable », puis part examiner un autre malade… (vécu, certifié, authentique). Et c’est un psychiatre qui le dit…

  4. Ça ma rappelle une fois où j’aurais embrassé un cardiologue… J’étais externe en neurologie, et un de mes patients était rentré pour AIT. Délai des ETT et des TSA au CHU : 3 mois… Il est resté deux-trois jours, le temps de voir qu’il allait bien, de lui faire l’ECG, le Holter, le bilan lipidique et tout le tremblement et d’introduire le traitement ad hoc. Puis j’ai décroché mon téléphone pour passer un coup de fil à un cardiologue bien famé et pas trop loin de chez lui. Il a eu la gentillesse de lui donner rendez-vous le lendemain de sa sortie — je l’aurais vraiment embrassé si je l’avais eu en face.

  5. Merci à « l’avis du psy », parce que c’est tellement vrai… Si vous saviez les histoires que j’entends d’internes en médecine générale, laissés avec des patients instables dont ils ne savent que faire… et quand on demande de l’aide on se prend dans la tronche qu’on « est interne » et donc on doit savoir faire…. Je ne parle même pas pour moi qui ai la chance d’avoir des séniors géniaux.
    Cela dit, « bruits du coeur irréguliers » entraîne normalement « ECG » (AVANT le Holter), et l’ACFA c’est le premier truc qu’on sait reconnaître quand on est externe….

    1. C’est certain.
      Ce genre d’histoires n’a pas qu’une cause, sinon, ce problème serait résolu depuis longtemps.
      Il y a des soucis de place, mais aussi de formation médicale, des mentalités qu’il faudrait changer…

  6. pour radoter il y 30 ans le senior superviseur n’existait pas donc globalement chacun apprenait à nager lançé tout nu dans le grand bain donc ce n’est pas étonnant que ce modèle maltraitant se reproduise,sinon les internes étaient prévenus donc psychologiquement mieux armés et surtout ils fonctionnaient spontanément en collectif dans une spé et en interspé et, ce qui me désole ,ceci semble avoir disparu: l’interne dit à la visite le ph de neuro n’est pas venu il ne dit pas j’ai discuté avec mon pote de neuro qui m’a dit de regarder l’EMC pour les trucs simples ou tel papier récent si plus compliqué…

  7. @doudou : « ’interne dit à la visite le ph de neuro n’est pas venu il ne dit pas j’ai discuté avec mon pote de neuro qui m’a dit de regarder l’EMC pour les trucs simples ou tel papier récent si plus compliqué… »

    Tout à fait d’accord… les internes tendent à s’infantiliser quelque peu, dans le même mouvement où de nombreux séniors refusent le rôle pédagogique qui est théoriquement inhérent à leur fonction (en CHU). Je crois vraiment à la crise générationnelle.
    D’autre part il y a 30 ans il n’y avait pas de procès contre les médecins nuls, et tout le monde se foutait qu’on mette seuls aux Urgences un interne 1er semestre de dermato et un dernier semestre de radio (vécu aussi !). Quand ils appelaient un sénior d’astreinte (ou de garde quelque part dans l’hosto) ça paraissait incongru. Alors ils le faisaient pas… Tous les malade ne s’en sortaient pas…

  8. Désolée Lawrence mais je vais sortir un peu du sujet de départ.
    En réponse à « B Gilot », en temps que toute jeune interne je suis consciente de cette « infantilisation », c’est pas toujours le cas mais effectivement globalement c’est un peu vrai. Cela dit j’aurais tendance à penser que l’infantilisation commence dès l’externat. Pour en avoir parlé longuement avec mes pairs plus vieux que moi (jusqu’à 2 générations au-dessus), les responsabilités attendues de l’externe puis de l’interne ont progressivement diminué au cours des, voyons large, 30 dernières années. Aujourd’hui l’externe est souvent littéralement transparent et l’interne est parfois une sorte de « super externe »…. Bien sûr à chacun de faire changer les choses par son implication et sa motivation, mais je crois que c’est aussi un problème de l’enseignement médical pratique tel qu’il est fait aujourd’hui. Beaucoup de bourrage de crâne et bien peu de compagnonnage….

    1. Ce mouvement c’est comme le tango, les deux acteurs sont responsables. La responsabilité la plus importante est à celui qui à le pouvoir dans le cas particulier les seniors. Je pense que l’infantilisation tient à un système qui tourne plus vite qu’avant, la durée moyenne de séjour est de plus en plus réduite et il est difficile de tout faire la gestion du patient, un peu de recherche et l’enseignement au lit du malade. Entre mon début d’internat, qui est ancien mais ne remonte si loin et le début de mon assistanat la salle tourne beaucoup plus vite car on nous demande à ce qu’elle tourne plus vite. Ca ne fait que s’accentuer. Ceci est déjà un point important je pense pour l’infantilisation, le temps n’est pas extensible. Quand j’étais externe , dans le Centre anticancéreux; l’externe le WE signait les papiers bleus. Je pense que c’est inimaginable actuellement et c’est bien comme ça. Pourquoi une démobilisation des seniors en CHU concernant l’enseignement au lit du malade. Je pense que l’internat et sa suite l’ENC ont jouaient un role important, il est clair que dans l’esprit de nombreuses personnes la seul chose qui compte c’est d’être bien classé à l’ENC,les étudiant, mais aussi les facs et les enseignants en retour. Progressivement, l’ensemble du système a oublié qu’on apprenait ce métier pas uniquement dans les livres ni uniquement au lit du malade mais dans un dialogue entre les deux entre empirisme et savoir livresque. Je pesne réellement que les enseignants ont une responsabilité importante.
      Pour les étudiants, le service où je travaille a la réputation d’être dur. EN gros on s’occupe des étudiants, cours une fois par semaine visite avec seniors trois fois par semaine, un tuteur pour faire des cliniques d’entrainements, et une clinique en fin de stage avec tous les séniors. Je crois qu’on s’occupe un peu des étudiants et que nous essayons de les impliquer. Globalement nous n’avons que les fins de promo (choix au mérite pour les externe) sauf exceptions. Une petite anecdote, nous avons le nouveau lot de D2 qui viennent de débarquer. Externe première garde, l’interne dit à la jeune fille à 23h tu peux te coucher, est ce que tu veux que je t’appelle si il y a un entrant intéressant? hésitation, non non je préfère dormir merci quand même. Voilà tout est dit sur la motivation des jeunes troupes et c’est plutôt le standard que l’exception. Alors oui parfois on se démotive.
      L’infantilisation est une poussée forte de la société. La médecine n’y échappe pas.
      C’est probablement pas dramatique en fait, juste un peu triste.

  9. A stéphane « Ce mouvement c’est comme le tango, les deux acteurs sont responsables. La responsabilité la plus importante est à celui qui à le pouvoir dans le cas particulier les seniors. »

    Bien vu et bien dit… pour ce qui est de la nostalgie, est-ce que la sédentarisation des PH ne les a pas un peu démagnétisés ? avant l’existence du statut de PH (j’étais pas né mais on m’a dit que…) les médecins venaient faire un tour à l’hosto la moitié de leur temps grand maxi et faisaient autre chose le reste du temps. Voir des jeunes et les éduquer était donc une sorte de récréation en sortant de la clinique, du labo ou du cabinet… j’idéalise, non ? Dans cette optique aujourd’hui le PH titularisé depuis plus de 6 mois n’a plus qu’à attendre la retraite et devient assez rapidement – et spécialement à l’APHP ! – un brontosaure absentéïste morose.

    B.

    1. Je ne pense pas que ce soit le statut qui démotive, mais en fait comme fonctionne la tête. Je crois que le vrai drame est la perte de vrais patrons dans les services, de gens qui exigent des autres mais qui aussi assument leur responsabilité. Il faut des chefs de services ou pôle avec un vrai vision de la structure et des fonctions de la structure. Malheureusement le système actuel favorise un modèle qui épuise les candidats dans des pré-requis parfois absurdes et/ou inutiles. On forme ou déforme des gens pour faire de la recherche, publier. L’enseignement ne fait pas vraiment parti des prérequis. On ne nomme jamais quelqu’un sur ses qualités d’enseignants en médecine. C’est bien dommage, et c’est ici qu’il faudrait commencer une réforme, par la tête.

    2. Bah ,je suis un peu comme Stéphane. Je pense que le statut ou le fait d’être « fixé » au CHU ne change rien.
      Je suis vacataire, et je ne suis pas certain que moi ou mes collègues serions prêts à augmenter notre temps au CHU pour nous consacrer à l’enseignement….
      En gros, on fait nos examens/consultations, on prend nos 50€ par vacation et on s’en va…
      Bien entendu, si un interne passe par là, on lui apprend la technique!

      « …dans des pré-requis parfois absurdes… »
      Ça sent le vécu, Stéphane!

  10. Je crois que ce qui est triste, c’est qu’on exige une activité de recherche et de publication de personnes qui ne sont pas motivées pour ca. Chacun son truc. Pour certains c’est l’enseignement, d’autres la recherche, d’autres (plus rares) l’administration. Mais ces trois activités sont complémentaires et devraient être valorisées de façon équivalentes. CA n’est pas le cas.

    Le pire, comme d’habitude, c’est le népotisme. Le fils de l’ancien patron qui est nommé juste après son CCA avec une activité nulle dans ces trois domaines. Ca plombe le niveau d’un service -et d’une fac- pour trente ans…Mais c’est peut-être un autre sujet. Je crois que c’est le truc qui m’énerve le plus en psychiatrie…

    >Stéphane: proposer à un externe le choix entre dormir et travailler, c’est se faire du mal. C’est l’interne qui a l’attitude la plus surprenante, pas l’externe! Je n’aurais jamais rechigner à voir un patient étant externe, et je faisais mon travail avec beaucoup de plaisir, mais si on m’avais donné le choix entre ca et dormir….

  11. Le népotisme remplace bien souvent ce qui devrait être une conquête « politique », pas forcément souhaitable mais guère évitable à ce niveau de hiérarchie (comme en entreprise, où le fils débile ne sera pas forcément PDG…). Et dire que la génération qui met ses gosses au pouvoir est celle qui a prétendu « abattre le mandarinat » il y a 40 ans !
    En psychiatrie je pourrais en raconter plusieurs, des patrons et PUPH qui 1) ne soignent pas de patients, 2) n’enseignent pas et 3) ne font pas de recherche…
    D’accord avec Kystes aussi sur l’impérieuse nécessité de prendre en compte les qualité d’enseignant des futurs… enseignants. Mais vu que ce sont eux qui piloteront les futures réformes je crois que ce ne sera pas sur cette planète que nous verrons encore un changement !

    BG

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