Dies irae

Les laboratoires Servier m’ont toujours impressionné par leur manière de vendre des médicaments.

Ils déterminent de façon méthodique une stratégie de vente qui est souvent avant-gardiste et l’appliquent sans se poser le moindre questionnement. Leurs publicités des années 70 avaient par exemple 20 ans d’avance.

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IMG_0276Pour cela, ils sont remarquables.

Depuis des années, Servier, comme d’autres, mais eux sont les meilleurs, ont su développer et faire fructifier des liens extrêmement forts avec les cardiologues, à titre individuel et collectif via des structures comme la SFC, le CNCF, ou le syndicat des cardiologues libéraux.

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Il en va de même pour la presse médicale que nous recevons tous gratuitement, et qui ne vit que pour et grâce à l’industrie. Ces journaux sont comme des virus utilisés dans la thérapie génique. Ils délivrent une information, favorable aux labos, à une cible très précise, un médecin de telle ou telle spécialité.

serviersynd1D’où leur multiplication stupéfiante: une revue par spécialité et depuis quelques années par sous-spécialité. Je le dis de nouveau, personne parmi nous ne paye d’abonnement à ces journaux de niche. Leur survie est donc intimement liée aux subsides des labos. Cerise sur le gâteau, les articles sont des piges bien payées pour de grands noms, universitaires ou non.

Tout le monde est content:

  • l’industrie pharmaceutique délivre un message précis à une cible précise, et s’inféode dans le même mouvement une grande partie de l’information médicale post-universitaire.
  • Les revues vivaient jusqu’à présent pas trop mal (en ce moment c’est quand même un peu la crise…) sans avoir à rechercher des lecteurs puisque c’est l’industrie qui payait les abonnements et fournissait les listes d’abonnés. Du moment qu’elles publient des articles dithyrambiques sur les dernières nouveautés ou ne parlent pas des études négatives, comme SIGNIFY pour l’ivabradine, l’industrie leur assure le boire et le manger.

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  • Les cardiologues leaders d’opinions se font mousser, et arrondissent leurs fins de mois.
  • Les cardiologues « de base » (j’en suis un) ont l’impression de continuer leur formation à moindre frais et de vivre dans un monde ou tous les médicaments qu’ils prescrivent, surtout les plus récents sont des merveilles.

Finalement, les seuls lésés par ce gentil petit système, ceux qui ne demandent pourtant rien à personne sont la sécu et les patients.

Et là, patatras, voilà qu’un acteur, et pas n’importe lequel, les laboratoires Servier, eux-même ruent dans les brancards et crachent dans la soupe.

L’histoire est très bien racontée par Medscape. fr et Libération.

Les laboratoires Servier ont donc engagé la firme de conseils Simmons & Simmons pour aller mordre les mollets de leurs anciens amis, la SFC et le CNCF et par ricochet la presse médicale « de qualité ».

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Ils égratignent la revue Cardinale qui ne serait pas une revue scientifique, donc indigne d’être citée par la SFC et le CNCF dans l’affaire Mediator®.

Ils ajoutent « que Cardinale n’est pas référencée dans les bases de données scientifiques et ne remplit pas les critères qui permettent d’en garantir la qualité scientifique » et que « la plupart des assertions de cet article ne sont que l’expression de l’opinion de ses auteurs et non l’expression d’un consensus de la communauté scientifique internationale ».

C’est assez croquignolesque de de voir Servier critiquer la qualité scientifique de cette pauvre revue Cardinale.

C’est comme si UPSA se rendait tout d’un coup compte que Cindy n’avait pas son doctorat en pharmacologie moléculaire et cellulaire et ne connaissait strictement rien aux rhinites hivernales.

Page 29, dans ce numéro de Cardinale de 2001, longtemps avant que Servier ne se rende compte très récemment que cette revue n’était pas le NEJM, ce labo n’hésitait pourtant pas à vanter son extraordinaire Vastarel®.

Curieux que Servier ait décidé de montrer tout d’un coup les dents d’une façon aussi spectaculaire à ses partenaires.

Je ne discerne pas tout, mais je n’ai aucun doute que tout cela ait été longuement réfléchi.

A leur place, néanmoins, j’aurais été moins frontal. J’aurais diminué le nombre de mes encarts publicitaires, la taille de mes stands, le nombre de mes symposia, de mes invitations aux congrès, de mes bourses d’étude, de mes tirés-à-part, pour discrètement mais efficacement montrer qui est le patron.

servier sfc derumeaux(Source.)

Peut-être qu’ils l’ont fait, mais sans succès, alors?

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(©Disney)

Peut être que, comme je l’avais écrit le 18/01 de façon un peu prémonitoire, d’autres labos ont remplacé Servier dans leur cœur. Attention, il faut toujours se méfier d’un partenaire éconduit…

Y a t’il quelqu’un dans la salle pour saisir le CODEEM au nom de la SFC, de la revue Cardinale ou du CNCF?

Le resto du coeur des cardiologues

Finalement, en me replongeant dans cette affaire du Médiator®, qui a eu lieu en 2009, je me suis demandé ce qui avait changé.

J’ai réfléchi et trouvé une seule chose: l‘affaire a eu la peau de l’Afssaps.

Pour le reste, le tremblement de terre n’a pas eu lieu, et Servier a fait preuve d’une remarquable résilience.

Le monde de la cardiologie continue à profiter largement de ses subsides:

  • Sa société savante, la SFC: la lecture du programme de son dernier congrès en mars 2013 est édifiante.

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  • Les journaux qui apportent les bonnes nouvelles à nos oreilles, c’est à dire les résultats faramineux des dernières molécules innovantes.

pubs(Photo faite à l’aide de deux numéros)

  • Le Collège National, sorte de pendant de la SFC, côté cardiologie libérale.
  • Les syndicats, dont Servier finance certaines publications depuis des années
  • Les centaines (milliers?) de confrères dans le besoin qui participent/organisent (à) des EPU/repas/symposiums/petits séjours payés par notre princesse nationale

Ah si, j’ai quand même oublié un autre changement, pourtant majeur, depuis l’affaire Médiator®, l’Académie de Médecine ne fait plus financer son bulletin par Servier!

Ah oui, Servier s’est fait virer du LEEM et ce dernier a créé le CODEEM. Mouhahahaha pour ces deux actions fortes qui ont eu des conséquences majeures sur la déontologie et la sécurité sanitaire. 

Et alors, me direz-vous?

Tout le monde est content et Servier n’est pas l’incarnation du mal. C’est un labo remarquablement efficace, qui manipule à merveille toutes les ficelles de la communication pour vendre ses produits.

Il n’y a aucune honte à se faire financer par eux.

Sans façon pour moi, mais je ne jette pas trop la pierre à ceux qui le font.

Ce n’est pas la stigmatisation qui m’a fait écrire cette note, mais plutôt la triste constatation que rien, strictement rien n’a changé depuis l’affaire Médiator®. L’ensemble de la FMC, de nos instances représentatives, de nos sociétés « savantes » reçoit des subsides de l’industrie pharmaceutique, dont Servier n’est finalement qu’une caricature (ou une évolution supérieure).

Enfin, le message me paraît clair pour l’industrie pharmaceutique. Pour peu qu’un scandale donne lieu à pas trop de réparations, et que le laboratoire se soit fait des amis dans tous les secteurs d’une spécialité, le déficit d’image lié au scandale tend vers le zéro au-delà de 12 mois. Je parle de déficit d’image pour les confrères, pas pour les patients pour lesquels Servier continue à sentir le soufre. 

Rien n’a changé depuis l’affaire Médiator®, business as usual…

Médiator: interrogez-les tous, Dieu reconnaîtra les siens

Le Dr Irène Frachon refait parler d’elle avec un article qu’elle a co-écrit avec Philippe Nicot et Catherine Hill et qui doit être publié dans La Presse Médicale.

Elle s’exprime par ailleurs dans ces articles du Monde et du Télégramme de Brest sur le processus d’analyse des dossiers présentés à l’Oniam dans l’affaire du Médiator® (Benfluorex).

Elle poursuit donc sa voie afin de faire reconnaître l’ampleur des conséquences liées à la prise de benflurorex.

Elle m’a gentiment fait parvenir une copie de son article. Les données citées en sont extraites.

Son idée est que l’Oniam sous-estime largement l’imputabilité de l’apparition des valvulopathies sous benfluorex, chez les patients exposés. Son point de référence est déterminé à partir des données de la littérature actuellement disponibles, notamment l’étude de C. Tribouilloy.

Par exemple, au jour d’aujourd’hui, l’Oniam a reconnu l’imputabilité du benfluorex dans 10 dossiers sur 27 (37%) de patients porteurs d’insuffisances mitrales et aortiques prédominantes, non opérées, tous stades confondus, alors que selon l’étude de Tribouilloy, on aurait pu s’attendre à un pourcentage attribuable autour de 79.

Précision importante, ces 37% sont tirés de 82 dossiers analysés dans l’article de Nicot P., Frachon I.,  et Hill C., et non de l’ensemble des dossiers traités à ce jour par l’Oniam. Ces 82 dossiers ont été remis par les associations de patients victimes du Médiator aux auteurs. Il peut donc y avoir un biais de sélection.

Le second concept qu’elle développe est un peu plus dérangeant pour les cardiologues, il vaut donc le coup que l’on y réfléchisse un peu.

Nous avons tous appris le concept de valvulopathie rhumatismale (post rhumatisme articulaire aigu ou RAA), ainsi que sa sémiologie échographique. Nous rencontrons tous les jours des « valves rhumatismales », avec dans l’immense majorité des cas des conséquences hémodynamiques minimes ou nulles.

Mais sommes-nous vraiment certains que l’étiologie soit celle-ci ? Est-ce que parmi ces atteintes, ne se cacheraient pas des valvulopathies iatrogènes, notamment secondaires à la prise de benfluorex (ou des valvulopathies mixtes: post-RAA et iatrogènes)?

L’idée est iconoclaste et me ferait immédiatement penser à un disease mongering, si c’était un labo qui m’avait susurré cette éventualité à l’oreille.

Mais c’est Irène, alors pourquoi ne pas y réfléchir?

Le RAA est une maladie quasi éteinte chez nous depuis des décennies, chez les métropolitains de souche. La précision est importante, car il n’est pas rare de trouver chez les patients immigrés/non métropolitains une notion de RAA dans l’enfance.

Les atteintes valvulaires du RAA s’installent, puis parlent (ou non) sur des durées très longues: 10-20-30 ans… Étant donné l’ancienneté des dernières vagues épidémiques de RAA en France métropolitaine nous devrions donc voir de moins en moins de valvulopathies rhumatismales, notamment triviales, et elles devraient être rares chez les 60-65 ans (64 ans, âge moyen des patients ayant déposé un dossier devant l’Oniam).

Or, tel n’est pas le cas, notamment dans les dossiers analysés par l’Oniam.

La théorie de Irène Frachon reste une théorie, mais ça vaut le coup d’y réfléchir.

Indépendamment de cela, Irène Frachon a tout contre elle, et c’est aussi ça qui fait que sa ténacité est remarquable:

  • pas cardio donc de prime abord peu/pas crédible quand elle parle de valvulopathies.
  • elle a secoué dans leurs certitudes les cardios, (qui n’aiment pas ça) et n’est pas une copine (délicat euphémisme) de Servier, le resto du coeur des cardiologues, qui aide à faire manger des milliers de confrères dans le besoin (ainsi que leur société savanteleur « collège »leur syndicat, leurs revues…).

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  • Les valvulopathies liées au Médiator ressemblent beaucoup à celles du RAA qui furent/sont très fréquentes.
  • Ces valvulopathies sont induites par un traitement donné depuis des décennies, mais elles n’ont été reconnues que depuis peu. C’est à dire que de nombreux patients, parmi les plus exposés sont morts de ça (ou d’autre chose) avec leur valvulopathie dite rhumatismale, à une époque ou l’échographie cardiaque balbutiait et surtout lorsqu’on ignorait même que le benfluorex donne ces lésions.
  • Les patients ne se souviennent pas toujours d’avoir eu un RAA, voire même parfois d’avoir pris du benfluorex.

Dans mon petit coin, je vais systématiser ma question sur la prise de benfluorex devant la découverte d’une valvulopathie « d’allure rhumatismale », même triviale.

Interrogez-les tous, Dieu reconnaîtra les siens!

Y a-t-il un pilote dans le bateau?

C’est quand même pas facile de barrer le navire de la pharmacovigilance…

Surtout quand le pilote passe brutalement d’une longue somnolence cannabique à une frénésie cocaïnique et qu’il se met à donner des grands coup de barre à tribord et à bâbord.

Prenons l’exemple de la pioglitazone dont l’AMM date de 2002. La Revue Prescrire signale dès 2007 un sur-risque de néoplasies vésicales. Ce n’est pas le tocsin puisque l’entrefilet se termine par un prudent « à suivre ». Le terme « souligné » de la première phrase est peut-être un peu fort dans ce communiqué, « signalé » aurait suffit. Mais la tentation de pérorer une nouvelle fois a dû être trop forte.

Le scandale du Médiator est passé par là. Maintenant, dans toute évaluation/réévaluation de médicament, même sans aucune parenté chimique avec le benfluorex, il faudra dater les faits en fonction de sa postériorité ou de son antériorité par rapport à décembre 2010. Je propose les abréviations AM (Anno Mediatori) et BM (Before Mediator). Mais vous allez voir que cette notion de temporalité est aussi très dépendante de la géographie.

Quatre ans après le bref article de Precrire, des signaux liant pioglitazone et néoplasies de la vessie commencent à ressortir publiquement dans Diabetes Care en avril 2011. Theheart.org en parle ici le 18 mai 2011.

Comme en France nous sommes en AM, l’Afssaps donne un grand coup de barre en retirant du marché la pioglitazone le 9 juin 2011.

Dans le reste du monde, non illuminé comme nous durant des années par la torche du progrès thérapeutique portée haut par les laboratoires Servier, les mesures prises sont sensiblement différentes.

Le 15/06/2011, la FDA publie une mise à jour de sa réévaluation en cours de la pioglitazone mais renforce les restrictions de prescriptions et engage les prescripteurs à la vigilance:

Additional Information for Healthcare Professionals

  • Do not use pioglitazone in patients with active bladder cancer.
  • Use pioglitazone with caution in patients with a prior history of bladder cancer. The benefits of glycemic control versus unknown risks for cancer recurrence with pioglitazone should be considered in patients with a prior history of bladder cancer.
  • Counsel patients to report any signs or symptoms of blood in the urine, urinary urgency, pain on urination, or back or abdominal pain, as these may be due to bladder cancer.
  • Encourage patients to read the Medication Guide they get with their pioglitazone medicine.
  • Report adverse events involving pioglitazone medicines to the FDA MedWatch program using the information in the « Contact Us » box at the bottom of this page.

Le communiqué cite aussi la décision française de façon très neutre:

FDA is also aware of a recent epidemiological study conducted in France which suggests an increased risk of bladder cancer with pioglitazone. Based on the results of this study, France has suspended the use of pioglitazone and Germany has recommended not to start pioglitazone in new patients.

Le 23/06/11, l’EMA réactualise à son tour sa position dans ce communiqué. Aucune recommandation pour les prescripteurs, la décision sera prise en juillet. Le texte est un rappel des données disponibles, notamment les fameux signaux déjà cités. Mais dans ce texte se cache aussi un petit croc-en-jambe pour les autorités sanitaires françaises:

The Committee considered that the French study strengthened the signal of a small increased risk of bladder cancer. However, the Committee found that the study had several methodological limitations, which limit the strength of evidence provided by these epidemiological data. These data will have to be evaluated in the context of the overall available data.

En langage moins diplomatique: Hé, les gars, relax, calmos sur la coke, il va falloir faire le deuil du Médiator et aller de l’avant. Si vous voulez on pourrait vous envoyer quelques bons psychiatres et surtout de bons statisticiens.

Si l’EMA décide en juillet de poursuivre la commercialisation de la pioglitazone, ce sera un énorme revers pour l’Afssaps. (ou pour l’EMA, à terme, si les craintes de l’Afssaps sont confirmées par le temps 😉 )

Pour le patient, je suis persuadé que nous avons pris la bonne décision. On ne pourra jamais assez remercier les laboratoires Servier de nous avoir permis de nous débarrasser de cette pioglitazone, entre autres.

Je crains néanmoins que nous nous ayons maintenant tendance à sur-réagir précipitamment en fonction des évènements et à raisonner plus guidés par le traumatisme lié à l’affaire du Médiator que par des preuves scientifiques tangibles et indiscutables.

Charybde, Scylla, chat échaudé craint l’eau froide, toujours la même histoire…