La Disparition

Ça faisait longtemps que je voulais emmener mes deux ados à Auschwitz. Personne dans les deux familles n’a été déporté, mais ce qui s’y est passé fait partie de nous tous. J’avais finalement une notion de devoir de mémoire, mais, avant d’y être allé, cela restait assez théorique pour moi.

Et puis, j’ai croisé des oeuvres comme l’immense Shoah, La mort est mon métier, La liste de Schindler, dans une moindre mesure Le roi des Aulnes, et surtout Maus. Nous avions aussi regardé tout un tas de documentaires.

L’extermination en masse dans les camps de la mort ne m’était donc pas inconnue, ni d’un point de vue théorique, ni d’un point du vue viscéral, surtout après Shoah et Maus

Avant de partir à Cracovie, j’étais un peu inquiet de ce que la visite des camps de Auschwitz allaient nous faire, aux ados et moi. À ce jour, je ne sais toujours pas, nous ne l’avons pas encore évoqué.

En fait, j’ai été surpris de notre visite. Je ne m’attendais pas à cela. Je m’attendais à une visite émotionnellement difficile à supporter. Des moments ont en effet été difficiles, mais le côté un peu parc d’attraction de la visite a permis de prendre un peu de distance et de ne pas se retrouver seul devant l’horreur. Même avec les écouteurs, entourés de touristes et de guides, certains moments sont difficiles à supporter. La salle des cheveux de femmes, qui montre derrière une grande vitrine les 2 tonnes de cheveux retrouvés par les libérateurs soviétiques est terrible. Le guide nous a demandé de ne pas prendre de photos, par respect, mais je pense que cette consigne était inutile. Les monceaux d’objets personnels, lunettes, chaussures, brosses, blaireaux, ustensiles en émail, les photos anthropométriques des déportés, les cellules du sous-sol du bloc 11, et tant d’autres choses sont poignants, mais les cheveux, c’est au-delà de tout.

Visiter Auschwitz I et Auschwitz-Birkenau (Auschwitz II) nous a permis de toucher du doigt un moment terrible de l’histoire humaine commune et de nous rendre compte. Par exemple, je connaissais la rampe et le processus de sélection à l’entrée des convois pour l’avoir lu et vu dans des films des dizaines de fois. Mais je n’arrivais pas à me rendre compte de ce que c’était, et finalement, je ne connaissais rien. La visite m’a permis de toucher la rampe, et c’est poignant. Certains visiteurs touchaient les chambranles des portes des blocs, je l’ai fait aussi.

Je vous conseille de regarder ce web documentaire qui explique la solution finale par le prisme des deux extraordinaires albums de clichés (l’album de Höcker et celui de Lili Jacob) qui sont de rares témoignages photographiques de ce qui s’est passé. Il faut avoir Firefox pour accéder au site, que j’ai trouvé un peu fouillis, mais j’y ai retrouvé ce que j’avais vu. Je vous conseille aussi ce site qui se concentre sur l’album de Lili Jacob.

Pour finir, le guide était vraiment remarquable de précision et de justesse. En nous quittant, ils nous a dit quelques mots: Il est important de venir voir les camps d’Auschwitz, car il y a de moins en moins de déportés qui peuvent encore témoigner. Dorénavant, nous pouvions le faire et ainsi tenir le rôle de passeurs.

La charge est lourde, et je ne m’en sens pas digne. Voici quelques clichés qui reflètent ma visite. Allez-y, la visite est difficile, mais elle me paraît indispensable pour comprendre et ne pas oublier.

Je commence volontairement par cette image prise à Cracovie d’un panneau « Auschwitz Tours » (avec le pack mine de sel) qui m’a choqué et qui fait peur pour l’avenir du site. 

Le vieux quartier juif de Kazimierz. Bâtiments laissés en l’état et cafés branchouilles s’y côtoient.

Le parking du site de Auschwitz I, des milliers de touristes (dont nous).

L’entrée de Auschwitz I et l’alignement des blocks.

J’ai recherché ce qu’était devenu Monsieur Daniel Pinette. Il est arrivé à Auschwitz par le convoi 62 du 20/11/43 et il est décédé à Dachau le… 11/04/45. C’était un être humain.

 Une copie des minutes de la conférence de Wannsee, avec le tableau des objectifs. Un coin de ciel bleu au dessus.

Le couloir qui montre quelques centaines de photos anthropométriques (parmi des dizaines de milliers) de déportés est éprouvant. Regardez les dates d’arrivée et de décès.

Ce cliché, pris dans le fameux couloir montre parfaitement ce qu’est parfois une visite à Auschwitz.

Une chambrée avec les lits d’origine, et les fantômes qui nous entourent.

La chaussure rouge qui m’a fait penser à la robe rouge de la petite fille dans le film La liste de Schindler. Les valises sur lesquelles les déportés marquaient consciencieusement leurs noms pour pouvoir les récupérer après la douche.

Des boites de Zyclon B.

Le block 11, enfer dans l’enfer. C’est ici, dans une cellule disciplinaire , qu’est mort Maximilien Kolbe. C’est aussi dans ces sous-sols qu’a été testé pour la première fois le Zyclon B le 03/09/41.

Le lieu d’exécution de Rudolf Höss.

Le corps de garde de l’entrée de Auschwitz II (Auschwitz-Birkenau). L’image, connue entre toutes est tellement écrasante que j’ai été très surpris de voir le bâtiment, si petit, écrasé lui même par la taille du camp.

L’intérieur du Block de la mort, qui est un enfer dans l’enfer de Auschwitz-Birkenau. Pas par son emménagement qui est identique aux autre blocks, mais car les femmes, jugées initialement aptes pour le travail lors de la sélection initiale, qui y étaient conduites étaient vouées à la chambre à gaz ou à y mourrir de faim. 

Les rangées de baraques en pierre. Des baraques en bois, il ne reste que les cheminées.

Au bout de la voie ferrée, juste à côté des chambres à gaz/crématoires II et III.

Encore un autre enfer dans l’enfer, mais il y en a tant…

Pour finir, la rampe de sélection, simple espace de terre battue, mais c’est exactement ici que tout se jouait dans l’espoir et le soulagement des déportés d’être enfin arrivés après un terrible voyage dans les wagons à bestiaux. Derrière moi l’entrée des trains sous l’arche du corps de garde. À ma gauche, la « vie », l’entrée dans le camp après être passé à l’épouillage. Tout droit les chambres à gaz/crématorium II et III. À ma droite, les chambres à gaz/crématoriums IV et V.

Messieurs et Mesdames,
Nous savons que vous êtes très fatigués, que vous avez eu un voyage
très long et épuisant.
Aucune nourriture ni eau n’abondait.
Nous sommes désolés, mais ce n’est pas notre faute.
Maintenant, c’est du passé.
Nous allons vous mettre dans un camp.
Tous vivront dans des conditions normales.
Nous sommes désolés de devoir vous donner quelques mauvaises nouvelles. Vers le camp, où vous allez vivre et travailler, il y a environ 3 km et il se trouve qu’aujourd’hui nous n’avons pas de transport. Aussi nous vous demandons maintenant que :
Toutes les femmes, mères avec leurs enfants en dessous de 14 ans, tous les hommes malades ou handicapés se placent à gauche.
Le reste, capable de travailler, et donc capable de marcher jusqu’au camp, restera placé sur la droite du quai.


Source.

Traitement AVK et nutrition entérale

Je vais vous relater le problème clinique qui a conduit à ma déclaration de pharmacovigilance.

Il s’agit d’une patiente d’environ 65-70 ans qui est porteuse d’une valve mécanique aortique depuis 2013. Son INR était parfaitement équilibré par une alternance de 15 et 20 mg de fluindione (cible entre 2 et 3). Puis elle développe une néoplasie ORL qui conduit in fine à une nutrition entérale via une gastrostomie.

Après la gastrostomie, la fluindione est reprise, sous couvert d’héparine calcique. Rien de bien extraordinaire.

Sauf que…

Durant une période de 8-13 jours, malgré des doses croissantes de fluindione (nous sommes montés à un respectable 50 mg/jour), l’INR de la patiente restait désespérément à 1,1.

Puis, petit à petit, son INR a augmenté, pour même dépasser la cible.

J’ai indiqué dans ce fichier Excel l’ensemble des modifications thérapeutiques et les INR de la patiente.

Comment expliquer cette impossibilité temporaire d’anticoagulation?

Plusieurs pistes sont possibles:

La fluindione était toujours administrée à distance des solutions de nutrition. Les IDE veillaient toujours à bien rincer le tuyau. Par ailleurs, sans changer notre façon de faire, les choses sont rentrées dans l’ordre. Donc exit le point 3.

La patiente a présenté un épisode de diarrhée de quelques jours, mais qui a débuté après le début de la période d’anticoagulation difficile, donc exit le point 2.

Le point 4, dont l’analyse est facilitée par les logiciels d’aide à la prescription n’a pas rapporté de pistes probantes. Une molécule pouvait vraiment poser un doute, la diosmectite dont le RCP indique:

Les propriétés absorbantes de ce produit pouvant interférer avec les délais et/ou les taux d’absorption d’une autre substance, il est recommandé d’administrer tout autre médicament à distance de DIOSMECTITE IPSEN 3g.

Néanmoins, là aussi, la prescription de diosmectite a débuté après la période d’intérêt.

Reste le point 1…

Ligne 3 du fichier Excel, j’ai additionné les apports de vitamine K1 de tous les apports nutritifs de la patiente, et durant une période qui correspond à la période d’impossibilité d’anticoagulation (+/- 4 jours en début et fin), nous lui avons apporté autour de 250 mcg de vitamine K1.

C’est donc mon hypothèse.

En avez-vous une autre?

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Mille merci à l’adorable CM de Reseau_CRPV qui m’a aidé dans mon envoi de pigeon voyageur et dans ma recherche bibliographique.

Déclarer un effet indésirable d’un médicament dans les Bouches-du-Rhône

Imaginons qu’un médecin travaillant dans les Bouches-du-Rhône souhaite déclarer un effet indésirable d’un médicament à son CRPV (Centre Régional de Pharmaco-Vigilance).

Imaginons que c’est moi.

Je suis bien conscient de l’importance de ces déclarations, qui font le socle de la pharmaco-vigilance dans notre pays.

Pourquoi déclarer ?

Avant de pouvoir être commercialisé, un médicament subit des essais cliniques au cours desquels efficacité thérapeutique et tolérance sont étudiées. Mais ces essais portent sur un nombre relativement limité de sujets ciblés, excluant le plus souvent les personnes à risques. Ils ne peuvent donc pas prétendre déceler tous les effets indésirables du médicament étudié, mais seulement les plus fréquents.

Une fois sur le marché, le médicament sera employé chez une multitude de patients très différents les uns par rapport aux autres (état pathologique, prise d’autres médicaments, âge, etc.). Des effets indésirables non mis en évidence lors des essais cliniques, peuvent surgir à tout instant.

Vos notifications spontanées d’effets indésirables médicamenteux graves ou inattendus sont nécessaires pour identifier de nouveaux risques, et prendre rapidement les mesures nécessaires pour assurer la sécurité d’emploi des médicaments après leur mise sur le marché.

Je sais que dans ANSM, il y a Sécurité. Je vais donc consulter cette page, et rechercher mon CRPV:

je clique (bêtement) sur le lien et tomber sur cette page, merveille de modestie et d’ergonomie que le monde nous envie :

J’essaye « démarches en ligne » pour déclarer mon effet indésirable en ligne (l’AP-HM est assez excellente pour parler de/sur LinkedIn, ça doit donc bien être possible, non?) :

Caramba, encore raté

Finalement, en tapant CRPV et Bouches-du-Rhône dans Google, car je n’ai pas encore renoncé à ma démarche (j’en veux vraiment et j’ai apparemment du temps à revendre…), je tombe sur le bon site, dédié au CRPV et non aux prouesses graphiques et sportives de l’AP-HM.

Top, je vais  pouvoir enfin déclarer mon EI en ligne (ça doit bien être possible, non?):

Non, bon, bon, bon, il n’est toujours pas possible de déclarer en ligne (en 2017…), mais pas grave, petit clic sur le lien pour obtenir le Cerfa (voire peut-être, orgasme possible en vue, remplir le PDF en ligne, l’enregistrer et l’envoyer par mail à l’adresse indiquée ??). Quand je vous disais qu’il faut vraiment être motivé pour déclarer. 

Alors, possible, pas possible d’obtenir le Cerfa?

Je vous sens pendu à mes lèvres… Et bien non!

Caramba, encore raté… 

J’ai raconté l’histoire sur Tweeter et mes copains pharmaco-vigilants m’ont donné ce lien pour déclarer un EI en ligne.

Mais finalement, je n’ai pas déclaré mon effet indésirable…

Pourtant, on ne peut pas dire que je ne sois pas sensibilisé à l’importance de faire ces déclarations (bon, aujourd’hui, je n’y avais pas pensé avant que l’excellent @Reseau_CRPV ne me le rappelle). Alors imaginez si un praticien de la région, pas plus impliqué que cela avait un jour l’idée folle de déclarer un EI…

Ce n’est pas bien, mais j‘ai préféré écrire cette note pour décrire une situation fort triste. On verra demain si j’ai le temps entre réunions avec la direction, examens para-cliniques à faire, cabinet, les enfants à gérer…

Nous sommes le 3 avril 2017, et dans les Bouches-du-Rhône (ailleurs, je ne sais pas), tout est fait pour que le praticien ne puisse pas améliorer notre système de pharmacovigilance. 

Rien n’est épargné au praticien, absolument rien: mauvais lien sur le site de l’ANSM, lien brisé sur le site du CRPV, absence de possibilité de déclarer en ligne. Même la fatuité vaine et l’ergonomie dramatique du site de l’AP-HM semblent n’être là que pour lui faire perdre son temps.

Champions du Monde, et à jamais les premiers, en effet, vous avez tout juste.

Carryology 3

Cette fois, on va vraiment parler sacoche.

Certains ont remarqué que je n’utilisais pas la sacoche présentée dans Carryology.

De fait la première sacoche était une Original Briefcase de Filson, la seconde une 24h tin briefcase, de la même marque.

J’ai acheté l’une, puis l’autre, pour un tas de raisons toutes moins rationnelles les unes que les autres.
Elles sont à la fois semblable et différentes, et la philosophie de chaque sacoche est assez différente (oui, une sacoche peut avoir une philosophie, tout comme BHL).

La première est en serge de coton hydrofuge de 22 oz/sq yds soit environ 750 g par m². La serge est épaisse, très agréable au toucher. La finition externe est très pointilleuse: doublures de cuir, laiton poli, bandoulière en beau cuir avec une épaulette rembourrée. La finition intérieure est… réduite à son strict minimum. On y trouve des tas de rangements, mais l’intérieur n’est pas doublé. Il n’y a qu’une pochette externe (avec le fameux porte-clés).

La seconde est en serge de coton de 15 oz/sq yds soit environ 510 g par m². Donc en théorie plus légère, mais comme l’intérieur est doublé, on ne sent pas vraiment la différence. La grosse différence tient surtout dans le fait que le coton est totalement étanche car ciré, comme dans l’ancien temps. Filson offre d’ailleurs une boite de cire pour re-cirer le coton en cas de perte d’étanchéité. J’ai regardé des tutoriels sur le net, et le re-cirage s’apparente quasi à du loisir créatif pour quelqu’un qui ne saurait pas occuper ses journées.

Les finitions extérieures sont techniquement parfaites et solides comme le roc (comme tous les produits Filson, paraît-il), mais nettement plus frustres. Peu de cuir, laiton non poli, bandoulière en coton brut.

Par contre, il y a 2 grandes poches avec fermetures éclair, avec à l’intérieur encore des rangements, avec une poche elle aussi fermée par une autre fermeture éclair. Je note aussi l’existence de 2 autres poches « à ciel ouvert » et d’une pochette très pratique pour y mettre rapidement des papiers (avec le fameux porte-clés).

L’intérieur est doublé de partout par un épais tissu protecteur, avec là aussi des tas de rangements. On pourra idéalement y mettre un MacBook (Air pour moi), iPad, livres, vêtements…

La première sacoche est plutôt faite pour la ville et les réunions plus ou moins formelles. La seconde est faite pour se rouler dans la boue sous la pluie (ce que je n’aurais jamais l’idée de faire avec ou sans une sacoche).

Les deux ont des qualités et des défauts. Le mariage cuir/tissu de la première est somptueux. La cire et l’épaisseur moindre de la serge de la seconde rendent son contact moins agréable, presque humide je dirais. La seconde a un intérieur nettement plus fini et protecteur et des poches externes à ne pas savoir quoi en faire.

Aucun regret d’avoir acheté les deux, même s’il m’est impossible de me balader avec les deux en même temps. La qualité de fabrication est bien telle que ce que les utilisateurs de ces produits décrivent sur des forums d’aficionados de la marque. Je suis tombé un jour sur un témoignage d’un type qui dit avoir fait l’Afghanistan comme officier de renseignement. Il a bourlingué avec sa sacoche de partout, l’a jetée à l’eau, a transporté des munitions avec… Vraie ou pas, l’histoire m’a fait sourire et représente bien l’attachement des propriétaires de Filson.

L’Original Briefcase est à 325UD$, la 24h tin Briefcase est à 395US$ sur le site de Filson. Les prix européens conseillés par la marque sont totalement délirants (389€ et 489€). Je vous avais déjà conseillé un site français qui pratique des prix plus raisonnables. Je vous conseille de faire le tour des boutiques en ligne, notamment en Grande Bretagne où la livre est faible (pour l’instant?), et surtout y attendre les promotions qui peuvent atteindre 30-50%.

Annonce de service importante.

Je comptais vous le dire lundi, mais finalement, je ne vois pas trop d’intérêt à attendre plus. Je vais bientôt supprimer Grange Blanche.

Ce n’est pas une décision prise sur un coup de tête, j’y reviendrai plus tard. Depuis quelques temps, je me suis un peu retiré des réseaux sociaux en supprimant mon compte Facebook, en passant temporairement mon compte Twitter en compte privé…

Il y a quelques mois, j’ai rencontré des gens formidables, dynamiques, qui m’ont donné envie de changer d’orientation professionnelle. Pourtant, on partait de loin, car ces gens ont souvent fait l’objet de mes sarcasmes. À force de les critiquer, j’ai commencé à comprendre leur point de vue, et que c’est moi qui étais dans l’erreur.

Finalement, une opportunité professionnelle fabuleuse s’est présentée juste à ce moment là. La vie est pleine de cercles rouges…

Çakyamuni le Solitaire, dit Sidarta Gautama le Sage, dit le Bouddah, se saisit d’un morceau de craie rouge, traça un cercle et dit
« Quand des hommes, même s’ils l’ignorent, doivent se retrouver un jour, tout peut arriver à chacun d’entre eux et ils peuvent suivre des chemins divergents. Au jour dit, inéluctablement, ils seront réunis dans le cercle rouge.»
RAMA KRISHNA

Je les ai contactés, ils m’ont pardonné, et ils ont accepté ma candidature, je serai bientôt (à la fin de mon préavis), un futur chef de département biostatistique chez Servier.

Pourtant, je n’étais pas très confiant initialement. D’abord ma formation de cardiologue, car ils n’ont jamais développé de traitement dans ce domaine. Au contraire, ils ont dit, nous comptons créer un département cardio-vasculaire afin de commercialiser des molécules open-innovantes issues de la recherche Servier.

Ensuite, je leur ai dit que je n’avais comme bagage biostatistique qu’un DU de lecture critique des essais cliniques, et 2-3 MOOC. Encore mieux, ils ont répondu, on va te nommer en plus rédacteur en chef de Cardiologie Pratique, puis ils ont éclaté de rire en me tapant dans le dos et en entonnant il est des nôôôtres…

Un dernier tour à Tours (elle était facile)

Ma semaine de DIU de réadaptation cardio-vasculaire à Tours se termine dans quelques heures. J’ai passé une excellente semaine et j’ai découvert des gens formidables. En premier lieu les organisateurs du DIU et l’équipe de réadaptation du Centre Bois-Gibert.

Ce centre, un des tous premiers en France, construit sous l’impulsion de Mireille Brochier, reste pionnier depuis sa création. Leur travail auprès des patients, mené de pair avec une activité soutenue de publication scientifique modifie la perception de la réadaptation.

La réadaptation cardio-vasculaire n’est pas une maison de repos à la fois pour patients et cardiologues désadaptés. C’est un véritable traitement actif qui dans certaines indications, notamment les cardiopathies ischémiques est aussi efficace qu’un IEC ou un bêta-bloquant.

Ils cherchent un cardiologue d’ailleurs, si vous êtes intéressés, contactez-les.

Je me suis glissé discrètement dans le ventre de Gargantua pour revivre ce qu’est le PACES:

Encore quelques photos de la très belle ville de Tours.

Tours est très belle, et très tranquille. Le contraste avec l’agitation brouillonne de Marseille est saisissant. Ici, les voitures respectent les passages piétons, même de loin. Je suis assez mauvaise langue, car dans certains coins de Marseille, les voitures ralentissent aussi aux passages piétons; c’est souvent une Audi A3 noire, une vitre teintée se baisse, et…

Tours semble aussi s’être figée dans les temps, quelque part entre le moyen-âge, colombages et gothique flamboyant, le XIXème, sa gare et ses riches demeures, le début XXème avec de beaux vestiges d’art-nouveau. Après, pas grand chose, hormis des horreurs années 70-80 (l’UFR Rabelais, rue des Tanneurs…). Pas de biotech, de fintech, pas de e-healthmachin, nous sommes dans la ville des vénérables « Maisons ». Maison Hardouin, Maison Lelong… A propos de cette dernière, j’ai cru comprendre qu’elle était à l’origine de la dernière innovation majeure enregistrée à Tours depuis la fin de la guerre: l’ajout de pépites de chocolat sur ses fabuleuses brioches.

Je suis très taquin, je suis certain que Tours est le berceau de tas d’innovations, mais en si peu de temps je n’ai pas pu les entrevoir. (Pour mes lecteurs marseillais, je suis aussi un peu moqueur: quand une Audi noire ralentit à un passage piétons, c’est parfois pour réellement vous permettre de traverser-il paraît…-).

Bords de Loire. Curieux choix de nom de rue. C’est quand même à Proudhon que l’on doit le fameux La propriété, c’est le vol. Assez étonnant dans la très bourgeoise Tours.

La photo est nulle, mais la scène m’évoquait un Brueghel. J’aurais appelé cette photo « instabilité ».

Drôle de nom pour un restaurant universitaire…

En marchant vite, j’ai cru lire L’expérience Macron. La drogue…

Une fraude en Chine, quelques patients de moins, et un produit ne sauve plus de vies.

Allez chercher du pop-corn.

Un de mes lecteurs m’a fait connaître une histoire d’essai clinique assez étonnante.

Tout commence dans un site mystérieux en Chine, le site 1200…

Bon, vous n’allez pas me lire sans rien faire, comme on écoute un conteur, je vais vous faire travailler un peu. Vous devez (re)lire l’étude ARISTOTLE publiée le 15/11/11 dans le NEJM. À l’époque où j’avais le temps, j’en avais fait cette analyse.

J’avais conclu ainsi:

ARISTOTLE me paraît être la plus convaincante des grandes études sur les NAC chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire. La qualité de sa réalisation et la supériorité avec une diminution moyenne du risque relatif de 21% pour le critère primaire me plaisent bien. La diminution de mortalité me fait moins rêver, mais bon, je ne vais pas faire la fine bouche. Le risque relatif des hémorragies majeures est diminué de 31% en moyenne dans le groupe apixaban par rapport au groupe warfarine. Il s’agit néanmoins d’un critère secondaire. Bref, si je devais choisir un NAC, ce serait plutôt l’apixaban.

Si l’on regarde cette fameuse mortalité, j’avais écrit un peu plus haut:

Je note aussi un critère secondaire d’efficacité intéressant: la mortalité toute cause qui est significativement moindre, d’un-dernier-souffle, dans le groupe apixaban: risque relatif à 0.89 (0.8-0.998), p=0.047.

Cette petite diminution de mortalité toute cause, qui représente LE critère dur, le graal de tout traitement, a quand même favorablement influencé les commentateurs, dont moi (objectivement).

(source)

(source)

Revenons à notre site 1200, quelque part en Chine…

Ce n’est pas l’équivalent chinois du site 51, mais un des 1034 centres dans 39 pays qui ont randomisé les 18201 (écrivez ce nombre sur un papier) patient inclus dans ARISTOTLE.

Le nombre des patients inclus dans ce site 1200, a été de 35 (notez aussi ce nombre).

Malheureusement, des violations de protocoles, qualifiées de « frauduleuses » par la FDA ont eu lieu dans ce site, jetant le doute sur la qualité des données.

Un évaluateur de la FDA a donc recalculé tous les résultats de ARISTOTLE en excluant ce site (35 patients sur 18201, si vous ne m’avez pas écouté quelques lignes plus haut).

Je ménage mon effet en insistant: 35 patients exclus sur 18201…

Et bien, sans ces 35 patients, ARISTOTLE devient négatif sur le critère mortalité toutes causes:

(Source: page 58 du doc FDA cité en bas de note)

Le fameux p passe de 0,0465 à 0,0565.

Détail fascinant: 35 est encore un chiffre bien trop impressionnant, vous remarquerez en regardant le tableau qu’il a fallu uniquement  3 morts en moins dans le bras warfarine pour faire pencher la balance sur la mortalité toutes causes (3 morts sur… les 18201 patients de l’essai) 

Pffff, exit l’intérêt sur la mortalité. Cette fraude qualifiée d’isolée par la FDA explique pourquoi, malgré les données publiées dans le NEJM, les fabricants de Eliquis® n’ont jamais pu communiquer sur son bénéfice sur la mortalité globale:

(Source: page 2 du doc FDA cité en bas de note)

(Aucune mention de diminution de la mortalité. Caramba, encore raté)

J’imagine facilement leur rage et leur frustration car un tel bénéfice, bien mis en avant aurait tué toute concurrence.

Morale de l’histoire: 3 morts en moins suffisent pour faire disparaître un bénéfice dans un énorme essai clinique. Cela signifie que ce bénéfice est (était?) microscopique, mais que la puissance de l’essai a permis de le discerner. Si on ne considère, comme beaucoup de commentateurs français pourtant illustres, que la diminution moyenne du risque relatif qui est de 11%, celle-ci semble pourtant loin d’être microscopique. Du moment que p<0,05, tout passe, même des vessies pour les lanternes. Quel médecin, même raisonnable irait cracher sur une diminution de mortalité de 11% chez ses patients?

Si on regarde les intervalles de confiance, ici (0.8-0.998), et notamment le 0,998 qui représente l’effet minimal de l’apixaban sur la mortalité, on commence déjà se dire que le bénéfice peut ne pas bien être grand.

Si enfin on regarde les chiffres absolus: 669 décès dans le groupe warfarine, 603 dans le groupe apixaban, soit 66 décès de différence pour 18201 patients suivis durant 1,8 ans, on pouvait aussi se dire que le bénéfice absolu n’était pas monstrueux.

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J’avais déjà souligné qu’il suffit parfois de très peu pour changer les résultats d’un essai clinique dans cette note sur la dronédarone.

Un document passionnant (j’ai lu 3 pages sur 393…) de la FDA sur l’essai ARISTOTLE. Comme je suis prudent, je suis allé vérifier que ce doc annoté par je ne sais pas trop qui était bien authentique. Il l’est, on le trouve sur le site de la FDA ici.

Un article un peu polémique sur cette histoire qu’il voudrait bien faire mousser (un volontaire pour l’envoyer au Parisien?). Bof, pas de quoi fouetter un comprimé de Mediator®…

Le RCP européen de l’Eliquis® (apixaban). Aucune mention de diminution de mortalité dans le 4.1 (ouf!).

L’article de John Mandrola qui a mis le feu aux poudres (j’en profite pour remercier mon lecteur pour cette histoire).