Quand ils sont venus chercher…

J’ai découvert Martin Niemöller ce matin en lisant cet article du NYT.

David Shulkin, the secretary of veterans affairs, delivered an emotional statement to reporters on Wednesday at Mr. Trump’s private golf club in Bedminster, N.J., where the president is vacationing. Treading carefully without chiding Mr. Trump, Mr. Shulkin said: “Well, I’m speaking out, and I’m giving my personal opinions as an American and as a Jewish American. And for me in particular, I think in learning history, that we know that staying silent on these issues is simply not acceptable.”

Paraphrasing famous words from Martin Niemöller, a German pastor and a vocal critic of Adolf Hitler, Mr. Shulkin said, “First, they came for the socialists, and I did not speak out. Then they came for the trade unionists, and I wasn’t a trade unionist, so I didn’t speak out. Then they came for the Jews. I wasn’t a Jew so I didn’t speak out. Then they came for me, and there was no one to speak for me.”

Many other Jewish members of the Trump administration remained largely silent on Wednesday, even after the protesters in Charlottesville had chanted anti-Semitic slogans and demeaned the president’s Jewish son-in-law, Mr. Kushner.

(Cela ne vous fait pas penser furieusement au Complot contre l’Amérique de Philip Roth?)

Les versions ont varié au fil du temps, sous la plume même de Niemöller, mais cela ne fait que renforcer l’universalité du message.

Quand les nazis sont venus chercher les communistes, je n’ai rien dit, je n’étais pas communiste.

Quand ils ont enfermé les sociaux-démocrates, je n’ai rien dit, je n’étais pas social-démocrate.

Quand ils sont venus chercher les syndicalistes, je n’ai rien dit, je n’étais pas syndicaliste.

Quand ils sont venus me chercher, il ne restait plus personne pour protester.

Martin Niemöller.

Déjà, en 1624, John Donne n’écrivait pas autre chose: 

« Nul homme n’est une île, un tout en soi; chaque homme est partie du continent, partie du large; si une parcelle de terre est emportée par les flots, pour l’Europe c’est une perte égale à celle d’un promontoire, autant qu’à celle d’un manoir de tes amis ou du tien. La mort de tout homme me diminue parce que je suis membre du genre humain. Aussi n’envoie jamais demander pour qui sonne le glas : il sonne pour toi. »

— Devotions upon Emergent Occasions, 1624

 

Hypertension artérielle, à propos d’un cas de naturopathie

L’excellent @JeSuisBigPharma m’a fait découvrir le récit du traitement d’un patient hypertendu grâce à la naturopathie.

Ben vous voyez, j’y crois à son histoire.

Tout d’abord, car comme je l’ai déjà dit, les vilains médicaments chimiques que nous autres, allopathes, utilisons sont en fait assez souvent de la gentille naturopathie.

Dans ce cas particulier, le cardiologue a prescrit un beta-bloquant et un IEC.

Les beta-bloquants ont été découverts par l’immense James Black. J’ai eu beau chercher, ce sont des composés chimiques créés par l’homme, beurk beurk beurk, on devrait détruire tout ce que l’homme a fabriqué, back to the trees.

Par contre, l’IEC est un médicament parfaitement naturopathique, car le père de tous les IEC, le captopril est dérivé du venin, tout ce qu’il y a de plus naturel d’un charmant serpent, le Bothrops jararaca.

D’ailleurs, il est intéressant de constater que le beta-bloquant, le traitement le moins naturopathique des deux est aussi celui qui est le moins pertinent. Quelle idée de donner un tel traitement à un homme de 64 ans, avec une libido déjà en berne, et qui est un joueur de tennis acharné? Certes, les beta-bloquants ne sont objectivement pas les plus responsables de troubles sexuels, mais le sexe, c’est dans la tête. Je suis persuadé  qu’un demi morceau de sucre de canne non raffiné , non traité, fair trade, biologique, certifié non chimique pourrait faire avoir une défaillance à l’acteur porno le plus madré, pour peu qu’on lui susurre à l’oreille qu’il va éprouver  des soucis si il sucre son expresso. Par contre, ce qui est certain, est que ce patient, qui adore de toute évidence le tennis, doit avoir un peu plus de mal à courir derrière la baballe jaune, avec le coeur bridé par un beta-bloquant. De quoi vous contrarier un homme, le stresser, le déprimer et… faire monter la tension.

C’est là que la naturopathie montre toute sa supériorité par rapport à la médecine conventionnelle.

Cette naturopathe, dans ce cas particulier a fait deux choses qui sont des composantes fondamentales du soin, et que nous sous-estimons gravement: elle a écouté son patient, et l’a examiné.

D’abord l’écoute. De toute évidence, pour les raisons données plus haut, le cardiologue n’a pas écouté son patient. Il lui a donné le pire traitement possible pour lui spécifiquement. Alors que la naturopathe l’a longuement écouté et interrogé.

Ensuite l’examen clinique. Je ne sais pas comment la consultation cardio s’est déroulée. En tout cas, là aussi, la naturopathe a clairement pris son temps. Même si elle a fait des passes magnétiques au dessus du gros orteil gauche du patient, lu une invocation à Vénus dans ses grains de beauté, ou projeté sur son torse du riz complet, l’examen clinique est aussi important pour le médecin que pour le patient dans une relation de soins. Elle a fait exactement ce que le patient attendait d’elle, même inconsciemment.

Alors que je suis très cartésien, j’accepte pleinement l’effet de la portée symbolique du moment très particulier que représente la rencontre d’un médecin et d’un patient. Si un ou plusieurs éléments de cette « cérémonie » qui est immémoriale, n’est pas (ne sont pas) respecté(s), le soin qui en découle ne peut pas être totalement efficace. Ici, c’est l’écoute et l’examen clinique dont il s’agit.

Que penser de l’amélioration clinique du patient? J’ai plusieurs hypothèses.

La première est que le patient n’a pas arrêté son traitement et que ce dernier, comme tous les traitements anti-HTA a fini par être efficace au bout de 15 jours-3 semaines. Cependant, il n’y a aucune indication de date de début de traitement ni que le patient a été compliant.

Seconde hypothèse, le classique effet placebo des soins prodigués par la naturopathe ou une simple régression à la moyenne (ici).

Troisième hypothèse, la naturopathe lui a préconisé un régime plus naturel, peut-être moins salé, moins industriel, en tout cas bénéfique pour sa tension artérielle.

Vous pouvez rire de toute la pseudo-science des naturopathes, ostéopathes, et autres thérapeutes alternatifs. J’en ris aussi.

Mais réfléchissez deux secondes.

Ces gens ne prolifèrent pas tant sur la crédulité du public et l’anxiété des patients que sur nos propres carences. Ils prolifèrent car ils prennent le temps d’écouter et d’examiner les patients, c’est tout. Tout le fatras pseudo-scientique n’est là que pour faire le décorum et asseoir une certaine légitimité en nous singeant. Mais tout cela n’est finalement que très secondaire.

Relation de soins, allégorie. 2017.

Ne nous voilons pas la face, ils sont bien meilleurs que nous dans ce qui fait pourtant partie de l’essence même de notre métier, l’écoute et l’examen clinique. Un patient écouté et examiné, c’est déjà 60% du soin.

Vous allez me dire que j’exagère sur l’incurie des confrères.

Une simple illustration qui ne concerne que ma petite spécialité: comment expliquez-vous que les cardios voient tous les jours des sténoses aortiques hyper-serrées chez des patients pourtant vus très régulièrement par les confrères?

Le stéthoscope était en panne ces jours là?

(Avant de dire que je joue au père la morale, j’ai totalement conscience que je ne fais pas mieux que les autres, et par ailleurs, je n’ai aucune solution à cette situation qui ne va qu’empirer. Charlatan est un métier d’avenir.)

Ainsi soit-il

L’évocation de la maladie de mon grand-père paternel m’a fait penser à d’autres choses.

Quand j’étais petit, je n’aimais pas trop « monter à Hauteville ». C’était loin, la route était sinueuse et j’avais toujours la nausée en arrivant sur le plateau. Mes grands-parents étaient fromagers et la maison empestait le fromage, même des années après l’arrêt de leur activité professionnelle. Avant même de pousser la porte, l’odeur aigrelette me faisait vaciller. De fait, je n’ai jamais pu manger un seul morceau de fromage.

Mes grands-parents se seraient tués pour moi. Pour être plus précis, mon grand-père paternel et sa seconde épouse. Il avait perdu sa première épouse juste après la naissance de mon père, d’un cancer, dans des conditions terribles.

Imaginez cela: mourir d’un cancer à priori digestif en 1948…

Malgré tout, j’y allais toujours un peu à contre coeur.

Il faut dire que la famille paternelle comportait tout un tas d’individus  plus ou moins étranges, et mes grands-parents évoquaient assez fréquemment untel ou untel qui avait pris un coup de folie, s’était pendu à un sapin (il n’y a que l’embarras du choix sur le plateau), suicidé à coup de hache (je ne sais pas, j’invente, mais c’est du genre) et même une histoire de meurtre sordide d’une infirmière dans une forêt de…sapins.

Peut-être aussi un peu trop de consanguinité…

Mon grand-père nous faisait assez souvent visiter les forêts (de sapins, vous avez deviné) qu’il possédait et la journée se terminait invariablement par la cueillette de la fleur emblématique de Hauteville (en dehors du chrysanthème, je présume), le narcisse. De quoi rendre neurasthénique n’importe quel bambin puis jeune adolescent.

Hauteville-Lompnès et sa région, c’était donc pour moi des sanatoriums, des forêts de sapins, des histoires sordides, des cueillettes interminables de narcisses et une épouvantable odeur de fromage. Et aussi, il faut bien le dire une très épaisse enveloppe pleine de billets, mes étrennes annuelles. Je soupçonne fortement que l’on ne m’y montait que pour cela.

Au début de cet été, j’ai décidé de faire connaître à mes garçons ce joyeux pan de l’histoire familiale et ce riant coin de France. Ça n’a pas loupé, à peine passé le panneau Hauteville-Lompnès, ils ont commencé à pousser des meuglements et ont exigé de quitter au plus tôt cet endroit abandonné de Dieu et des bacilles de Koch (on verra plus tard).

J’ai réussi à les trainer vers le coin le plus joyeux du plateau, le cimetière où sont enterrés mes grands-parents. Je leur ai bien entendu parlé de ce qu’est un cancer à petites cellules, du rituel et du chien à trois pattes.

Nous sommes passés devant 2-3 sanatoriums désaffectés. Mon cadet a alors levé la tête de sa tablette, et s’est mis à montrer ce qui pourrait passer pour une lueur d’intérêt: on va pouvoir faire de l’Urbex! (mon fils ne sait pas ce qu’est un livre, mais connait par coeur Youtube)

Non, quand tu seras majeur, et que je ne saurais être tenu pour responsable.

Note pour la municipalité, il y a peut-être un truc à creuser ici, pourquoi ne pas transformer Hauteville en capitale mondiale de l’Urbex?

Remarquez le stupéfiant jeu de mots: Aintrépid’…

C’est là que je vais revenir sur l’histoire du bacille de Koch. La tuberculose a fait la fortune d’Hauteville. À la grande époque, il devait en avoir une vingtaine de sanatoriums florissants sur le plateau. Ça a aussi fait la fortune de mon grand-père qui livrait à ces établissements sa production caséeuse (jeu de mots pour initiés ou curieux). De fait, tout le monde était tuberculeux à Hauteville (mon père a décidé de faire chirurgie après s’être fait drainer un abcès pulmonaire à l’adolescence), et ne s’en portait pas plus mal. Puis, le drame survint sans prévenir, et balaya tout le plateau, pas la rupture brutale d’un barrage hydro-électrique, pire, la découverte de la streptomycine puis de l’isoniazide. Ces traitements ont tué Hauteville aussi lentement mais surement que la tuberculose tuait les patients qui y étaient envoyés en cure. Certains de ces immenses vaisseaux hospitaliers ont alors été reconvertis en centre de convalescence et de réadaptation notamment orthopédique. Puis, récemment, une autre calamité a de nouveau frappé la région de plein fouet, PRADO ortho. De nouveau, les progrès de la médecine ont tué Hauteville en permettant que les patients rentrent directement à domicile après leur chirurgie de hanche, sans passer par la case réadaptation.

Autant vous dire qu’à Hauteville, c’est une marque d’infamie pour une famille d’avoir un médecin parmi les siens.

Et que fait votre dernier, déjà?

Il est… vé-vétérinaire!

Regard suspicieux.

Les sanatoriums abandonnés rendent le ciel gris joyeux.

Que reste-il de cet opulent passé?

À part de magnifiques terrains d’Urbex, rien ou presque. À la rigueur, Hauteville peut être une destination de choix pour un écrivain mélancolique souhaitant se ressourcer avant l’écriture des 1939 pages de ses mémoires cafardeuses.

Si vous aimez les forêts de sapins noirs, les ambiances bacillaires, les grandes surfaces blafardes, vous pourrez acquérir l’un de ces sanatoriums pour 1€ symbolique (difficile à croire, mais je n’invente pas)

Nous avons ensuite quitté le plateau en faisant un petit détour devant les monuments aux morts des villages traversés pour leur montrer, si le doute persistait encore, que les Vailloud viennent bien de ce coin:

Contre toute attente

Au cours d’un stage d’externe en chirurgie digestive à La Croix-Rousse, un des agrégés nous faisait un cours sur le cancer de l’oesophage. Ce type de cancer a comme on dit pudiquement un pronostic sombre. À un moment, je ne sais plus pourquoi, l’agrégé s’est échauffé et nous a dit à peu près cela:

Les statistiques, c’est bien beau, mais quand on dit qu’un patient a 10% d’être en vie à cinq ans, cela ne veut rien dire pour lui. Si à cinq ans, il est encore en vie, sa survie est alors de 100%!

Ce qui est vrai dans une population l’est aussi pour un individu. Il vaut mieux choisir d’avoir une maladie avec un  pronostic à 5 ans de 95% que 5%. Néanmoins, et c’est ce qui est important, pour un patient qui rentre dans la maladie, il y a toujours la possibilité (je n’utilise pas le mot espoir sciemment, on verra à la fin) de faire partie des 5%.

J’ai constaté cela quand je voyais en consultation de « vieux » patients dont le HIV avait été diagnostiqué dans les années 85-90. Ils se pensaient perdus, comme tous leurs amis qui tombaient en masse. Certains ont survécu assez longtemps pour être rattrapés par les cheveux par l’AZT, d’autres ont traversé ces années noires sans encombre, personne ne sait pourquoi.

Ce qui est vrai pour l’AZT l’est pour les IEC dans l’insuffisance cardiaque ou les immunothérapies dans certains cancers… Certains patients « condamnés » ont eu la chance de croiser le chemin d’une innovation thérapeutique qui a été décisive pour eux.

On a diagnostiqué un cancer bronchique à petites cellules à mon grand-père paternel dans les années 80. Des années plus tard, quand je suis passé en pneumo, le patron pouvait se souvenir du nom des patients du service qui avaient survécu… Quand mon grand-père a appris les implications de sa maladie, il s’est fait faire un caveau. Et comme il voulait profiter de la vue, il a décidé qu’il allait s’allonger de temps en temps sur la dalle de son caveau, accompagné de son petit chien à trois pattes (cette patte perdue dans un accident me terrifiait quand j’étais petit). Il a fait sa chimiothérapie, ses cheveux sont tombés, mais il montait régulièrement au cimetière pour suivre son petit rituel, le crâne protégé du froid par son éternelle casquette plate.

Je n’ai jamais entendu dire que quelqu’un y ait assisté. Même un habitant de l’Ain profond pourrait éprouver une certaine émotion de voir ce grand corps sculpté par le maniement des meules de fromage, allongé sur une tombe avec à ses pieds un horrible petit chien blanc à trois pattes. Cela se serait su.

Je pense qu’il a arrêté un jour, car il est décédé des années après, on ne sait pas trop de quoi.

Un jour, j’ai pris en charge un patient insuffisant cardiaque au dernier degré en réadaptation. Mon ancien patron m’avait donné une mission, maintenir le patient en vie deux mois pour qu’il puisse assister au mariage de sa fille unique, sa merveille. Mission impossible, me suis-je dit. Il faisait lit/fauteuil/salle de bain avec peine malgré l’aide des soignants. Son bilan était catastrophique et ses diurétiques à une dose déjà respectable. Il s’est maintenu en vie, je ne sais pas trop comment. J’ai proposé en désespoir de cause de le resynchroniser, même si les paramètres n’étaient pas très en faveur. Il est allé un peu mieux, et a assisté au mariage littéralement porté sous les bras par deux témoins. C’était déjà une grande victoire pour lui.

Petit aparté, en parlant de victoire, ce n’était pas un combattant, un « warrior ». Plusieurs voix se sont élevées contre cette métaphore guerrière quand la maladie de John McCain a été rendue publique. Dire qu’un patient va se sortir d’un cancer ou d’une insuffisance cardiaque car « il se bat » est une illusion rassurante que le patient peut influer sur le pronostic de sa maladie. Ce ne serait que cela, ce ne serait pas bien grave, c’est tellement humain. Mais qu’en est-il de ceux qui ne sont pas des combattants, par caractère, du fait de leur âge ou de leur maladie (essayez d’avoir de la volonté avec une FEVG à 15%)? Il est alors normal qu’ils succombent?

Ce patient était loin d’être un combattant. Il était dépressif, et asthénique, comme beaucoup d’insuffisants cardiaques terminaux. Mais sa famille l’a toujours entouré et soutenu. Les soins, ce que les croyants appellent Dieu dans Je le pansay, Dieu le guarist, et l’entourage font tout. Je ne crois pas au combat. 

Puis il est sorti de la clinique, il a recommencé à se promener sur la plage, il est venu me voir en consultation au cabinet. J’ai changé de clinique, et 2 ans après, je crois, je l’ai fait rentrer pour un nouveau bas débit, et cette fois il ne s’en est pas sorti. Durant ces deux ans, il a été heureux auprès des siens. Deux ans alors que je ne lui donnais pas deux mois…

Si je fais un arrêt, vous ne me réanimez pas, Dr? Si vous le souhaitez, mais vous l’avez marqué dans vos directives anticipées, pour que le reste de l’équipe médicale soit au courant? Bien sûr, elles sont ici! La patiente me sort alors du fond de sa table de nuit de belles directives anticipées rédigées avec toute l’humanité dont est capable cette merveilleuse patiente d’environ 70 ans. Excellent texte, à la fois élégant et précis, mais tragiquement inutile car gardé par-devers elle. Moralité, il ne suffit pas de bien demander systématiquement au patient à son admission si il veut rédiger ses directives, et de cocher, auréolé de la conscience du travail bien fait, une petite case. Cela n’a d’intérêt que pour avoir des points à la certification. Il faut surtout les diffuser à l’ensemble de l’équipe médicale pour que cela soit utile au patient.

Cela fait 70 ans que les médecins prédisent qu’elle va bientôt mourir, là maintenant, incessamment sous peu. D’abord à ses parents, car elles est née avec une cardiopathie congénitale complexe compliquée plus tard par un Eisenmenger. Puis on lui a dit qu’elle ne pourrait pas se marier. Elle l’a fait. Ni avoir d’enfant, elle a débuté une grossesse. Alors on lui a dit qu’il fallait avorter. elle ne l’a pas fait. L’accouchement a été hémodynamiquement difficile (litote), mais j’ai eu le plaisir de rencontrer sa fille hier. La patiente est bleutée, ses ongles sont en verre de montre, elle est maintenant oxygéno-dépendante et sa saturation affole les oxymètres et les soignants qui ne la connaissent pas, mais plus personne n’ose plus rien lui prédire. En effet, nombreux parmi ceux qui lui ont assuré un destin funeste à courte échéance, sont morts avant elle.

Hier, je lui demandé un service.

J’ai une autre patiente dans le service qui est apparemment (je suis devenu prudent) au bout du bout du bout du bout. J’ai du mal à trouver les mots. J’ai donc demandé à la patiente 100 fois morte, mais qui survit à tous ses médecins, de lui parler. Pas de Kaplan-Meier, de prévisions, de pourcentages, de directives anticipées, mais d’espoir.

Les épreuves d’effort cardiorespiratoires

Le DIU de réadaptation m’a « forcé » à m’intéresser à un examen que j’avais toujours délaissé jusqu’à présent, l’épreuve cardiorespiratoire ou (étude de la) VO2(max). Il s’agit d’une épreuve d’effort couplée à une analyse des gaz respiratoires. Pendant longtemps, cet examen est resté confiné dans les laboratoires de physiologie du fait de la complexité d’emploi des appareils, la lourdeur des procédures de mise en marche et de calibration, la difficulté d’interprétation des résultats… Les appareils se sont un peu simplifiés, la calibration est nettement moins fastidieuse, et avec une équipe paramédicale un peu entraînée, on peut réaliser ces examens dans une pratique clinique quotidienne, même dans une structure à but lucratif.

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Quand à l’interprétation, le DIU m’a appris à apprécier l’analyse globale que permet la VO2. En effet, l’examen permet d’étudier l’ensemble de la chaîne respiratoire, cardiaque et musculaire.

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Le secret de l’insuffisance cardiaque est de comprendre que la fraction d’éjection n’est qu’un déterminant, notamment pronostic parmi d’autres, et que le couplage coeur/muscles est au moins aussi important. En réadaptation, il l’est plus. On n’améliore pas le pronostic en augmentant la fraction d’éjection, mais en améliorant ce couplage en luttant notamment contre la sarcopénie. En étant très caricatural je dirais que le patient insuffisant cardiaque souffre et meurt de ses muscles, pas de son coeur. Nous en avons tous fait l’expérience, des patients avec une fonction ventriculaire gauche effondrée vivent bien et longtemps, alors que d’autres, même âge, même FEVG sont confinés aux fauteuil et meurent vite. Où est la différence? Aux muscles! (quand je dis muscle, je ne pense pas que sarcome, je pense aussi vasodilation, dysfonction endotheliale, métabolisme mitochondriale…) .

Etudier la VO2 permet de comprendre tout cela. J’ai de la chance, j’ai un mentor fabuleux, j’apprends donc doucement mais surement. J’ai prévu aussi d’aller voir des VO2 faites par un pneumologue qui en tire des informations très différentes de nous. C’est aussi ce qui rend cet examen si difficile à appréhender mais si passionnant.

Si la VO2 vous intéresse, je ne peux que vous conseiller ce bouquin qui ne me quitte plus depuis des mois:

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Remboursement des dispositifs d’auto-mesure de l’INR

Les dispositifs d’auto-mesure de l’INR vont être bientôt remboursés chez les adultes porteurs d’une prothèse mécanique, 9 ans après le remboursement chez les enfants. Ce remboursement suit cet avis de la HAS en mars 2016.  Comme le stipule l’arrêté du 28/07/17, ce remboursement sera possible chez les patients ayant bénéficié d’une formation spécifique. J’ai toujours beaucoup apprécié le travail de Agnès Pelladeau de AVK-control, et je suis content de ce remboursement.

Je ne pense pas que l’auto-mesure de l’INR puisse être généralisable à tous les patients et tous les médecins, à mon sens cela n’est pas le but, mais il permettra certainement une meilleure implication du patient dans son traitement. Il permettra aussi d’épargner le capital veineux des patients qui sont sous AVK à vie, et très probablement une meilleure réactivité en cas d’incident.

Comme le sujet m’intéresse et que j’assure déjà une formation sur les AVK dans l’HDJ de la clinique où je travaille, j’ai contacté Roche-Diagnostics afin de bénéficier d’une formation pour que mon centre devienne formateur.

Comble du bonheur, la formation a lieu à Lyon (et aussi Paris)…

Résistance aux AVK

J’ai été confronté récemment à un problème qui me paraît classique, mais qui semble poser des soucis à pas mal de professionnels de santé: la résistance au traitement AVK.

On m’a demandé de voir un patient avec un INR qui fut très labile et qui maintenant ne décolle pas des 1-1,5, malgré une augmentation de la posologie du traitement AVK. Le médecin traitant a, en dernier recours, remplacé le sempiternel Préviscan® par du Sintrom® sans succès. La clinique qui gère ce patient en HDJ pour une réadaptation neurologique demande mon avis.

Le problème n’est pas compliqué, mais il faut être systématique et tatillon.

Première cause: la « résistance » aux AVK peut être génétique, mais c’est rarissime. Pourtant, c’est la première étiologie à laquelle tout le monde pense.

Seconde cause très souvent évoquée, mais finalement assez rare: le patient ne prend pas son traitement. À la maison, je ne sais pas trop, mais en clinique/hôpital, c’est pas banal. En général, les patients prennent deux fois plutôt qu’une leur AVK de peur d’un accident trombo-embolique.

Troisième cause: les interactions médicamenteuses. On doit donc analyser consciencieusement l’ordonnance avec un LAP, en pensant bien à demander au patient si il ne prend pas d’autres médicaments (en auto-prescription, ou sur d’autres ordonnances…). Voici une liste non exhaustive:aminogluthémide, carbamazépine, cholestyramine, inducteurs enzymatiques (phénobarbital, primidone, rifampicine, griséofulvine, rifabutine), phénytoïne, sucralfate, millepertuis alcoolisme chronique, efavirenz, névirapine… J’ai aussi été confronté au cas d’une nutrition entérale.

Quatrième cause, de mon petit bout de lorgnette, celle qui explique la grande majorité des « résistances » ou des déséquilibres de l’INR, les apports alimentaires en vitamine K. Cet apport devient significatif delà de 250 μg de vitamine K par jour. Et on y arrive rapidement en cumulant les sources, et/ou les quantités. 

Après avoir vérifié la prise des comprimés, les interactions, j’ai demandé à l’infirmière de faire une enquête alimentaire tatillonne. Elle a interrogé le patient, et surtout sa mère qui cuisine pour lui.

Et, le coupable était… la tomate!

Le patient mange des tomates en salade absolument tous les jours, ce qui est bien évidemment très agréable et très normal en été. La tomate n’apporte pas beaucoup de vitamine K, entre 1-10 μg pour 100 g, mais on la trouve dans beaucoup de préparations (les sauces…) et les gens s’en font souvent de grosses assiettées en salade avec du persil et un filet d’huile d’olive, juste avant les spaghettis bolognaises. Ça tombe bien, l’huile d’olive et le persil sont riches voire très riches en vitamine K…

Depuis qu’il a arrêté, son INR augmente tranquillement, sans saute d’humeur…

En été et dans le sud de la France, c’est la tomate et les « légumes du sud » qui sont le plus souvent coupables. J’ai même eu l’effet inverse paradoxal. Un patient parfaitement équilibré à Marseille se retrouve avec un INR à 8 en congés en Suisse. Pourquoi? Car, durant ses congés, il n’a plus mangé de tomates, concombres, aubergines…, mais de la charcuterie et de la salade de pommes de terre. Il s’est privé de son apport habituel en vitamine K, et son traitement AVK s’est donc retrouvé subitement être beaucoup trop efficace…

Moralité, en cas de « résistance » aux AVK, ou de déséquilibre, pensez interactions et surtout apports alimentaires. J’ai trouvé sur la toile cette fiche très sympa qui devrait vous aider à mener votre enquête alimentaire, qui doit être, je me répète, tatillonne.

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Pour en savoir plus:

Fiche AVK (ANSM 2008).

Résistance acquise aux AVK, un excellent article des pharmacologues d’Amiens.

Une mise au point sur la résistance aux AVK dans La lettre du Cardiologue.

Et si vous avez été trop efficaces, prise en charge des surdosages aux AVK (HAS 2008).