Soupe de sorcière

Lasilix faible 20: 1 le midi

Seresta 10: 1 la nuit

Pritorplus 40/12.5: 1 le midi

Clopidogrel 75: 1 le midi

Uvedose 100000UI/2ml: 1 ampoule tous les 15 jours

Movicol: 2 le matin

Lasilix 40: 1 le matin

Hyperium 1: 1 matin et 1 soir

Dafalgan 500: 2 matin, midi et soir

Pantoprazole 20: 1 le soir

Bisoprolol 1.25: 1 matin et 1 le soir

Aspirine Protect 100: 1 le midi

Nefopam 20mg/2ml: 1 à 4 ampoules par jour (sur un sucre)

Loceryl 5% vernis: 1 le matin

Normacol lavement: 1 fois tous les 3 jours si besoin.

Discotrine 10mg/24h: 1 le matin

Je suis tombé sur cette ordonnance d’une dame de 86 ans, porteuse d’une cardiopathie ischémique, compliquée d’une décompensation cardiaque gauche sans facteur déclenchant évident. Elle a présenté trois semaines après sa sortie du service de cardio qui l’avait pris en charge une perte de connaissance précédée d’une lipothymie, alors qu’elle venait de s’asseoir. La patiente n’a pas présenté de précordialgie, ni de dyspnée, son ECG est inchangé. Le test de recherche d’hypotension orthostatique effectué le lendemain est très positif.

J’ai publié cette ordonnance sur Twitter et j’ai, vous pouvez bien l’imaginer, eu des tas de réponses puisque nous sommes devant une magnifique soupe de sorcière, probablement bien impliquée dans la perte de connaissance de la patiente.

L’empilement d’antihypertenseurs, de diurétiques divers et variés et de cette satanée trinitrine en patch représente un facteur de risque majeur d’épisode hypotensif chez le sujet âgé. Sur ce risque de chute, rajoutez une saignante association d’antiagrégants plaquettaires et vous pouvez vite donner vie à un cauchemar iatrogène.

J’ai largement sabré dans les médicaments cardio-vasculaires, mais je n’ai pas arrêté un des deux antiagrégants, n’ayant pas d’info sur le statut coronaire de la patiente (endoprothèse? Quand?…).

Rien de bien neuf sous le soleil après cette histoire, mais ce cas de iatrogénie par polymédicamentation pointe du doigt une fois de plus ce fléau qui touche principalement ceux qui y sont le plus sensibles, manque de chance, les personnes âgées.

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Pour en savoir plus et approfondir un peu le débat:

Primo-prescription d’acétate de flecaïnide

J’ai lu récemment dans une procédure contradictoire très sérieuse que « 30% des primo-prescriptions d’acétate de flécaïnide (Flécaïne®) étaient faites par des médecins généralistes ». Cette donnée était présentée comme argument pour ou contre la sécurité d’emploi de cette molécule, je ne sais plus. Du genre, regardez, ce traitement est sûr car 30% de ses prescripteurs sont des omnipraticiens ou, regardez, cette molécule potentiellement dangereuse est néanmoins primo-prescrite dans 30% des cas par un généraliste… Dans les deux cas l’argument, indépendamment de son exactitude, est spécieux.

Par ailleurs, pour éclairer cette histoire, sachez que la commission de transparence de la HAS s’est sentie suffisamment concernée par la sécurité d’emploi de l’acétate de flécaïnide pour recommander en janvier 2013 :

Conditions de prescription :La Commission souhaite que la primo-prescription de ce médicament soit réservée aux cardiologues.

Ces 30%, donnée probablement établie à partir de données statistiques de la CNAM, m’ont étonné.

Je n’ai, de ma petite vie, jamais vu ou entendu parler d’un médecin généraliste qui aurait primo-prescrit, de son propre chef un anti-arythmique de classe Ic.

Cette donnée biaisée (j’ai trouvé 2 biais dont je vous parlerai après) a été utilisée comme argument par des auteurs très respectables et très respectés qui n’ont néanmoins, et c’est bien dommage, aucune notion de la pratique de la Médecine en ville. Je ne connais bien qu’une poignée de médecins généralistes, mes correspondants, et je sais qu’ils ne feraient jamais une primo prescription de Ic. J’ai donc lancé un sondage sur Twitter et Facebook pour élargir mon échantillonnage.

Au moment où j’écris cette note, j’ai obtenu 95 réponses sur Twitter (91 via le script de ce Tweet et 4 en réponse) et 7 sur Facebook, et la réponse est sans appel: 100% de non. Bien sûr mon échantillon n’est pas représentatif, mais l’unanimité est frappante. Alors pourquoi ces 30%?

Je vois 2 biais. Le premier est un biais de définition « statistique » de la primo-prescription, et on retombe là dans la situation des courriers que nos CPAM nous ont abusivement envoyés dans l’histoire de la primo-prescription de certains hypolipémiants:

Si j’ai bien compris, l’Assurance Maladie n’est pas capable d’identifier une primo-prescription. Elle a donc considéré comme telle une ligne d’ordonnance non précédée de prescription identique au cours des 3 (?) mois précédents.

Imaginons un patient sous ezetimibe depuis des années (oui, le pauvre). Les trois (?) derniers mois de 2014, il n’est pas allé acheter de nouvelle boite à la pharmacie car il en prend une fois sur trois ou avale ceux de sa belle-sœur avec qui il a une aventure torride depuis 7 ans et 3 mois. Il suffit qu’il se présente en pharmacie avec votre dernière ordonnance le 2 janvier 2015 et achète une boite d’ezetimibe pour faire de vous un dangereux contrevenant…

Cette affaire, comme d’autres qui ont touché des confrères, font souvent évoquer les notions de « délinquance statistique », de « délit statistique ».

IMG_8619On peut se poser légitimement des questions sur la réalité de ces « délits » si les analyses statistiques de la CNAM/CPAM sont toutes du même haut niveau d’expertise que celle de l’histoire des hypocholestéroléminants.

Second biais, celui de la prescription « déléguée ». Et là, ça devient un peu délicat.

Lorsqu’un omnipraticien adresse un patient à un spécialiste pour avis thérapeutique, par exemple pour une arythmie, qui rédige l’éventuelle ordonnance de Flécaïne®? Le cardiologue, au cours de sa consultation? Ou le généraliste à qui le spécialiste a ré-adressé le patient? Je ne vais pas rentrer dans le débat, mais dans un certain nombre de cas, c’est le généraliste, sur les conseils du spécialiste, qui rédige l’ordonnance, effectuant ainsi une primo-prescription. Mais vous touchez bien du doigt ici que cette « primo-prescription de généraliste » est en fait une « primo-prescription de cardiologue » sauf pour les statistiques de la CNAM.

Moralité de l’histoire?

Bah, il n’y en a pas, hormis qu’il faut encore et encore s’interroger sur une donnée, quelque soit le prestige de son pédigrée.

Mais cette histoire m’a aussi bien fait rire.

Commentaires sur la note précédente

La note précédente est bien entendu une vaste blague et la très vénérable INSEE n’a bien évidemment pas participé à cette pseudo étude. Par contre, toutes les données que j’ai utilisées sont rigoureusement exactes.

L’idée de cette note m’a été donnée par l’étude Doctolib/Withings sur les déserts médicaux qui a été pas mal reprise par la presse début juillet. Pour résumer, cette étude a comparé (plutôt mis côte à côte) le temps d’attente pour obtenir un rendez-vous médical (délai qui serait diminué par l’utilisation de Doctolib) et des données biométriques collectées par Withings (leur suivi serait censé améliorer la morbi-mortalité).

Vous voyez rapidement que cette « étude » commune, bien présentée, est potentiellement très bénéfique d’un point de vue financier, on ne parle ici bien entendu pas de santé publique. J’ai demandé à plusieurs reprises à Withings d’avoir accès à un peu plus de données, en vain. C’est Doctolib qui m’a gentiment répondu. Certes pas ce que je demandais, mais au moins ils n’ont pas été méprisants et j’ai apprécié.

Je leur demandais seulement si ces données, mises côte à côte avaient bénéficié d’un traitement statistique, au delà de faire des histogrammes sur Excel®. Sans réponse, je suis parti du principe que non.

tw1Peut-on dire que la transparence d’une non-réponse soit claire? Dans un certain sens, oui…

pasdereponsedoctolib

Je n’ai jamais eu de réponse à ces deux tweets…

Nous sommes donc probablement devant une simple juxtaposition de données qui n’a évidemment absolument totalement aucune valeur autre que commerciale. Si une méthodologie statistique a été employée par Doctolib/Withings, je m’engage à écrire une note afin de revoir le problème.

Doctolib m’a donc répondu, et encore une fois, sans aucune ironie je les remercie, même si ils n’ont rien dit.

Quoique…

Leur réponse est très intéressante d’un point de vue statistique. Ils répondent qu’ils observé une corrélation et non une causalité. Leur réponse est un axiome essentiel des statistiques: la corrélation n’entraîne pas la causalité

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Dans un pays ensoleillé, il y a beaucoup de coups de soleil et il se vend beaucoup de lunettes de soleil. Mais ce n’est pas le port de ces lunettes qui provoque les coups de soleil…

C’est la même chose pour cette étude. Et encore, je ne suis même pas certain que les auteurs aient recherché une corrélation statistique.

Les auteurs du communiqué, du moins les relecteurs savent que cette juxtaposition de données n’a pas de sens, car ils connaissent cet axiome. Ils ne vont pas tomber dans le panneau, et à aucun moment ils vont écrire qu’il y a un lien de causalité entre délai d’attente de rendez-vous médicaux et HTA ou obésité (ou bien ils ont eu peur de froisser leurs potentiels clients?). Ils ne vont donc pas l’écrire noir sur blanc, mais juxtaposer ainsi les données le suggère de façon assez subtile.

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Je suis peut-être tordu, mais les « journalistes » qui ont repris mot pour mot ce communiqué de presse se sont parfois (pas tout le temps!) empressés de faire une relation de cause à effet entre durée d’attente et morbidité, donc entre une potentielle diminution de ce temps et une amélioration de la santé publique:

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On peut donc féliciter le service de PR qui a réussi à faire dire quelque chose à la presse tout en s’interdisant de le dire eux-mêmes, simplement en le suggérant.

Grande classe.

J’ai beaucoup apprécié, je me suis donc dit que j’allais écrire une note. Pas un cours sur les stats, que je serais bien incapable de faire, mais une caricature du communiqué Doctolib/Withings. J’ai repris ce communiqué quasiment mot pour mot pour utiliser les mêmes éléments de langage. Après, je me suis amusé à torturer des données récupérées sur le site de l’INSEE (le fameux Data Dredging) pour les faire parler et montrer l’aberration du raisonnement. J’ai même ré-utilisé R (après des années, ce fut douloureux) pour chercher des corrélations stupides:

cordoctolib1

RplotPuis après m’être amusé avoir perdu pas mal de temps, j’ai fait, encore une fois je présume, comme les auteurs du communiqué, j’ai fait du cherry picking en choisissant des données sans aucun lien entre elles, mais en les accolant pour leur donner un semblant de corrélation.

Moralité de l’histoire?

  • les PR de Doctolib et Withings sont forts.
  • les journalistes qui font un simple copié-collé des communiqués de presse des PR sont en dessous de tout car ils ne font pas leur travail et surtout ils véhiculent des concepts totalement erronés.
  • Une initiation aux statistiques et à la lecture critique d’articles (pas forcement médicaux!) devrait être faite en secondaire, cela diminuerait mécaniquement le nombre d’âneries pseudo scientifiques avec lesquelles on nous gave comme des oies tous les jours.
  • R, et bien, c’est vraiment dur…

J’espère que vous vous êtes autant amusés que moi en lisant ces notes. Ré-écrire m’a fait un bien fou. Merci à Doctolib et Withings!

L’INSEE et Doctolab pointent les multiples bénéfices de la prise de rendez-vous par internet.

L’INSEE et Doctolab ont croisé pour la première fois plusieurs types de données : le nombre de médecins généralistes par région utilisant les services de Doctolab, le taux de mortalité par suicide, la mortalité par maladies infectieuses et parasitaires, le salaire net moyen et le cheptel présent dans les exploitations agricoles par région.

Une nouvelle perspective sur la santé publique, permise par le numérique

D’un côté, les données de Doctolab permettent de présenter une nouvelle vision de la prise de rendez-vous par internet en fournissant des données précises sur le nombre de médecins généralistes utilisant ses services partout en France et région par région.

doctolabD’un autre côté, les données récoltées par l’INSEE dressent un nouveau portrait de l’état de santé de la population française. Cette nouvelle cartographie révèle également de fortes inégalités entre régions, catégorisées selon la prévalence des conditions étudiées de faibles, moyennes ou fortes.

L’intérêt de cette étude est d’identifier les régions dont l’état de santé et l’accès aux soins seraient tous deux en dessous de la moyenne nationale afin de pointer les bénéfices des régions où Doctolab est le plus implanté. L’étude s’est par ailleurs concentrée sur la médecine générale pour le rôle charnière que celle-ci joue dans la politique de santé publique. Or les régions dans lesquelles Doctolab est le plus implanté ont des données de santé publiques bien plus favorables par rapport à d’autres régions.

(cliquez pour agrandir)

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L’Alsace Champagne Ardennes Lorraine, parmi les régions à risque.

Cette région dispose d’un taux élevé de suicides indifféremment chez les hommes ou les femmes, ainsi que d’un taux de pénétration faible de Doctolab. Par rapport à l’Ile de France le nombre de médecins généralistes utilisant Doctolab est 18 fois moindre, et le taux de suicide observé est un peu plus que doublé chez les hommes.

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La région PACA affiche une mortalité par maladies infectieuses 30% plus élevée qu’en Ile de France avec 4.6 fois moins de médecins généralistes utilisant les services de Doctolab, gratuits pour le patient.

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Le salaire net moyen annuel de la population générale en PACA est supérieur à celui de la région Alsace Champagne Ardennes Lorraine de 1452 euros alors que le nombre de médecins généralistes bénéficiant des services de Doctolab est 4 fois plus élevé.

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La quantité de cheptel au sein d’une exploitation agricole, facteur notoirement responsable de zoonoses graves transmissibles à l’homme (grippe aviaire, maladie de la vache folle…) est moindre dans les régions où Doctolab est mieux implanté.

Des mesures insuffisantes face à l’ampleur des risques de santé publique.

Cette étude révèle donc de fortes inégalités entre les régions face aux risques posés par l’absence d’optimisation de la prise de rendez-vous médicaux proposée par Doctolab. Les zones qui ont potentiellement le plus besoin de soins manquent de généralistes affiliés.

Le dernier recensement de la population médicale montre que les mesures d’incitation pour attirer les jeunes médecins utilisant Doctolab dans les territoires déficitaires restent insuffisantes ; qu’il s’agisse de contrats d’engagement de service pour étudiants ou d’avantages financiers ou fiscaux.

Face à ce constat, des acteurs comme Doctolab et l’INSERM proposent des solutions qui peuvent permettre de pallier les risques du côté patient, en facilitant la prise de rendez-vous et en promouvant une meilleure hygiène de vie.

A propos de cette étude

Cette étude a été réalisée par l’INSEE et Doctolab. Les données des métriques de santé proviennent d’un échantillon représentatif de médecins généralistes. Toutes les données ont été agrégées et anonymisées pour éviter toute réidentification.

A propos de Doctolab

Doctolab (www.doctolab.pfff) est le leader français de la recherche et prise de rendez-vous médicaux en ligne chez les médecins généralistes âgés entre 60 et 67 ans, porteurs d’un CYP 1A1*8. Fondé en octobre 1973 (nous serons de toute façon à jamais les premiers) par des jeunes qui en veulent a pour objectif de se faire acheter par Google. La société qui emploie aujourd’hui 4 salariés et compte des collaborateurs dans 30 villes en France, est désormais présente en Albanie. Elle a levé 23M€ en 2 ans grâce à 3 tours de tables réalisés auprès d’entrepreneurs et fonds reconnus.

A propos de l’INSEE

L’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) est chargé de la production, de l’analyse et de la publication des statistiques officielles en France : comptabilité nationale annuelle et trimestrielle, évaluation de la démographie nationale, du taux de chômage, etc. Il constitue une direction générale du ministère de l’Économie, des Finances et de l’Industrie (MINEFI). Il dispose d’une indépendance de fait vis-à-vis du gouvernement, désormais garantie en droit par la loi. Depuis mars 2012, son directeur est Jean-Luc Tavernier.

La lutte des classes

Cela fait un peu plus de 11 ans que je n’ai pas parlé de Martin Winckler/Marc Zaffran, c’était en 2005.

A l’époque j’avais été impressionné par son roman Les trois Médecins et sa description « sociale » d’une Fac de Médecine, avec ses Perses et ses Mèdes et le peu de cas que certains médecins font de leurs patients. Je l’ai toujours un peu gardé en marge de mon champ visuel: son émigration au Canada, ses coups de gueules qui froissent souvent les confrères.

Et puis ce matin, 5h39, je suis tombé sur cela:

classesmedLien vers l’article.

Et comme j’étais un peu incrédule, j’ai retrouvé dans ma mémoire le lien vers cet article de L’Huma.

Marc (tu me permets de t’appeler Marc?), penses-tu vraiment ce que tu écris?

La sélection des étudiants en médecine, en France, porte surtout sur des jeunes gens issus de milieux favorisés. Et ces étudiants s’apprêtent à soigner des patients de leur milieu social, pas du milieu ouvrier, ni des sous-prolétaires.

Nous ne pourrions correctement soigner, c’est à dire bien et sans maltraitance, que des patients de notre classe sociale? Et comme nous sommes majoritairement issus de familles socio-économiquement favorisées…

Toi-même, comme nous, tu en es issu:

La structure des grandes écoles françaises est une structure aristocratique. Mon père était médecin, donc, techniquement, nous étions des bourgeois. Mais sa mère faisait le ménage. Nous n’avons jamais oublié d’où nous venions. Et je n’avais pas une idéologie de gosse de riche quand j’ai commencé à faire médecine, mais une philosophie qui était : « Tu soignes tout le monde, un point c’est tout. »

Assume au moins d’être Clodius! Ne te cherche pas d’excuse « de classe ». Arrête de nous flageller et de t’auto-flageller en public, au milieu du parvis, parce que tu es médecin et fils de médecin. Cela ne sert à rien hormis flatter ton formidable ego.

Je suis issu d’une famille plutôt aisée, père chirurgien… Mais il y avait de la paille sur le sol de la cuisine familiale il y a 2-3 générations. J’ai tout bon? Ma filiation est assez prolétaire? Je mérite autre chose que ton dédain?

Je suis fier de ce que je suis, comme la plupart des confrères. Pas fier par rapport aux autres, car nous serions meilleurs qu’eux, mais fiers de ce que nous pourrions (je reste modeste) apporter à ceux que nous soignions. Pour te donner une idée de ce que je ressens quand j’essaye de faire mon métier, j’aime beaucoup la devise du Lycée Lacordaire:  Réussir pour servir.

Arrête de lire en boucle Germinal, formidable roman soit dit en passant, et passe à autre chose de plus actuel.

Voila comment je vois les choses, mais certainement ai-je tort.

Les médecins sont des humains, comme leurs patients. Ils ont leurs forces et leurs failles. Il y a des crapules, comme des êtres extraordinaires, et au milieu des milliers de médecins « banals ».

Nous sommes majoritairement issus de milieux aisés, souvent de familles de médecins, je l’observe depuis la fac, c’est loin d’être la trouvaille du siècle.

As-tu aussi remarqué que beaucoup de notaires sont filles/fils de notaire, pharmaciens filles/fils de pharmaciens, garagistes/garagistes, boulangers/boulangers, dockers/dockers, fleuristes/fleuristes, employés de pompes-funèbres/employés de pompes funèbres, maçons/maçons…

Mais je crois n’avoir jamais observé de défaut de soin du fait d’une pseudo supériorité de classe. Dans la vie privée, des médecins méprisants, voire odieux, certes, mais dans leur activité professionnelle, jamais. Je ne dis pas que cela n’existe pas, mais alors que je suis assez sensibilisé aux soins que l’on peut apporter aux patients (j’essaye de faire de mon mieux, même si je n’enseigne pas l’éthique), je n’ai jamais considéré ce point particulier comme étant un problème. L’avidité de certains, le mépris envers les patients (sans rapport avec une quelconque histoire de « classes »), les relations avec l’industrie pharmaceutique, les luttes de pouvoir, oui, mais ça, jamais.

Nous faisons majoritairement ce métier pour aider les autres, indépendamment de qui ils sont. J’essaye, comme la plupart, de soigner de mon mieux le riche, le pauvre, le noir le blanc, le jaune à pois verts, l’athée, le croyant, l’hétéro, l’homo, le trans, le francophone, l’allophone, indépendamment de ce qu’il est, et surtout indépendamment de ce que je suis.

Imagine la mortalité effroyable qui serait observée, ici à Marseille, si comme tu l’écris, nous ne soignerions bien que les patients « comme nous », alors que j’ai du mal à concevoir une cité plus diverse?

Tout interne de cardio que j’étais, mais néanmoins non sujet au mépris de classe du fait de l’origine paysanne de mes ascendants, mes meilleures années, je les ai passées à l’Hôpital Nord, qui comme son nom l’indique est au milieu des quartiers Nord de Marseille. Et je t’assure que je n’y suis pas allé pour « réconforter mes pauvres », comme le ferai une dame patronnesse de la rue Paradis, soucieuse de se réserver une place… au Paradis.

Tout humain est une merveille, et pas seulement le paysan dauphinois enrichi, tel est mon credo, et je te le dis, c’est aussi le credo de l’immense majorité des médecins qui m’entourent.

Pour (presque) terminer, une remarque sur le texte de l’excellent « Carnets de santé » que tu as cité. Je ne parlerais pas de l’explication « sociale » des déserts médicaux, car je n’ai pas de données bien nettes. Cela me semble néanmoins assez caricatural, et je vois mille autres raisons pour expliquer ce phénomène.

Je veux simplement revenir sur ce point:

Il cite également quelques uns des mécanismes non financiers de la sélection sociale, bien connus des sociologues de l’éducation, en particulier l’aptitude à connaître les « tuyaux » pour être bien orientés dès le lycée.

Wa-hoo…

Je vais faire un truc énorme qui va faire asseoir sur leurs fesses replètes les sociologues de l’éducation.

Je vais révéler publiquement les « tuyaux »,  les mots et les poignées de mains que nous nous transmettons dans le secret le plus sacré, de générations en générations de médecins, afin de favoriser, dès le lycée, notre descendance à la fac de Médecine:

  • Bosse comme un fou
  • Favorise les matières scientifiques
  • Aime les autres

 Permets-moi enfin de risquer une analyse sur les tiennes.

Tout ce que tu décris a été effroyablement vrai, ça l’est de moins en moins, ton analyse « de classe » l’a aussi été, ça l’est de moins en moins. Quand j’étais interne, c’était déjà largement du passé.

Les choses changent, sors du passé, Marc.

Utilise ta formidable capacité à nous faire réfléchir et à te révolter pour nous aider à nous battre contre autre chose que des fantômes du passé. Notre présent de médecin, sans même parler de l’avenir, recèle des milliers de luttes qui méritent que tu t’y intéresses.

La Disparition

Anton Voyl n’arrivait pas à dormir. Il alluma. Son Jaz marquait minuit vingt. Il poussa un profond soupir, s’assit dans son lit, s’appuyant sur son polochon. Il prit un roman, il l’ouvrit, il lut; mais il n’y saisissait qu’un imbroglio confus, il butait à tout instant sur un mot dont il ignorait la signification. Il abandonna son roman sur son lit. Il alla à son lavabo; il mouilla un gant qu’il passa sur son front, sur son cou.

Son pouls battait trop fort. Il avait chaud. Il ouvrit son vasistas, scruta la nuit. Il faisait doux. Un bruit indistinct montait du faubourg. Un carillon, plus lourd qu’un glas, plus sourd qu’un tocsin, plus profond qu’un bourdon, non loin, sonna trois coups. Du canal Saint-Martin, un clapotis plaintif signalait un chaland qui passait. Sur l’abattant du vasistas, un animal au thorax indigo, à l’aiguillon safran, ni un cafard, ni un charançon, mais plutôt un artison, s’avançait, traînant un brin d’alfa. Il s’approcha, voulant l’aplatir d’un coup vif, mais l’animal prit son vol, disparaissant dans la nuit avant qu’il ait pu l’assaillir.

La Disparition-Georges Perec

JR6

JR au Louvre