Le DIU de réadaptation cardiovasculaire.

Je suis arrivé en réadaptation un peu par hasard, à la fin de mon assistanat. Je me suis formé sur le tas en regardant mes aînés.

Le DIU de prévention et réadaptation cardiovasculaire organisé par Tours/Paris Diderot/Paris Descartes m’a permis d’approfondir une sous-spécialité déconsidérée, longtemps vue comme étant le cimetière des éléphants des vieux cardiologues trop tremblants pour désormais monter un désilet artériel ou veineux.

Pourtant la réadaptation fait actuellement mieux que certains traitements médicamenteux, voire interventionnels dans pas mal de pathologies cardiovasculaires. On considère le patient dans sa globalité, on améliore sa vie et on la prolonge. La réadaptation est aussi le lieu où s’épanouie le mieux l’éducation thérapeutique du patient. C’est un des rares endroits ou l’expression « mettre le patient au centre de son processus de soins » n’est pas vide de sens.

La réadaptation avance, et j’ai été étonné par la prolixité de certains auteurs qui publient à tour de bras. L’ESC a son propre journal qui traite de la réadaptation, l’European Journal of Préventive Cardiology.

Au fil des années, le traitement des maladies cardio-vasculaires a énormément changé. Parallèlement aux progrès phénoménaux de la cardiologie interventionnelle et de la pharmacopée, une véritable science de la reconstruction des patients ayant présenté un accident cardio-vasculaire s’est développée.

On début, on ne faisait rien, c’était même conseillé de ne rien faire, puis on a fait de la convalescence, puis de la « vélothérapie », puis de la rééducation, puis de la réadaptation. Dans un avenir proche, on fera de la cardiologie préventive.

Pour illustrer mon propos, voici les premières lignes d’un article du grand Lawrence K Altman, publié dans le NYT en 2008:

After President Dwight D. Eisenhower suffered a heart attack in the middle of the night on Sept. 24, 1955, his physician told Mamie Eisenhower to snuggle with her husband in bed to keep him warm.

The physician, Dr. Howard M. Snyder, injected morphine and other drugs, none specific for a heart attack or for Eisenhower’s falling blood pressure and irregular pulse. Dr. Snyder, a general surgeon, let Eisenhower sleep until noon at Mamie’s family home in Denver, where he was staying. Then he called a cardiologist to do an electrocardiogram. Later, the president went by car to a hospital. There, he was largely confined for almost seven weeks to bed, chair rest and limited physical activity.

Si Eisenhower avait fait son infarctus aujourd’hui, il aurait été angioplastié, traité, puis aurait fait sa réadaptation où il aurait appris à corriger ses facteurs de risques, appris à vivre avec sa maladie, la connaitre, de même que ses traitements que les cardiologues-réadaptateurs auraient optimisés. Il aurait repris confiance en faisant de l’exercice physique et aurait compté les Watts le séparant de son objectif de fin de réadaptation.

Le DIU permet de connaître tout cela et de l’appliquer car l’enseignement y est en grande partie pragmatique.

Je ne peux que vous engager à vous y inscrire.

Le Tipp-Ex

Un Bic, un Tipp-Ex, une règle (en fait ma règle ECG), ma trousse était prête.

Comptant sur mon téléphone portable, je n’avais pas emporté de montre. Je n’en porte plus depuis des années. À force de chercher la montre parfaite, je l’ai rendue idéale. Cet oubli aurait pu être pénible et suscita une petite panique lorsqu’un collègue de DIU me fit très justement remarquer, juste avant de rentrer dans la salle que nous serions probablement obligés de garder nos portables dans les sacoches.

Heureusement, en rentrant dans la salle je remarquais une grande horloge numérique à chiffres rouges.

Bref, je repassais un examen.

De toute évidence, pour les appariteurs et surveillants de cet amphi de Bichat, c’était aussi la première fois depuis des temps immémoriaux qu’ils faisaient passer un examen. Il manquait les listes des étudiants des deux autres facs et l’administrative n’avait préparé logiquement que un tiers des places. L’appariteur, de la hauteur de sa considérable importance m’a toisé et ne voulait pas me faire rentrer dans la salle car mon nom n’était pas sur la liste. Je lui ai tendu ma convocation, mais il a jugé que ce n’était pas une preuve suffisante en m’épelant bien le mot convocation, au cas où je n’ai pas compris l’énormité de ma prétention. Ce n’est qu’en constatant que je n’étais pas le seul qu’il a daigné me faire rentrer. J’ai écrit mon nom et signé en face sur une feuille blanche sans montrer une quelconque preuve de mon identité. Du travail de pros. Ils devraient passer un DIU d’examens.

La préparation de ce DIU m’a fait revenir en 2004, date de mon dernier examen écrit.

C’est quand même drôle, les examens…

C’est comme un sport, il faut s’entraîner pour réussir, et quand on s’arrête, ça fait mal avant de pouvoir « retrouver ses sensations », comme disent les sportifs quand ils veulent dire quelque chose sans avoir à réfléchir.

J’ai passé des heures devant mes diaporamas et ce qui me semblait non mémorisable l’est devenu. J’ai retrouvé le plaisir de me souvenir dans l’ordre de listes de mots qui ouvrent d’autres listes de mots, comme autant de tiroirs: intérêt psychologique, effet anti-thrombotique, antiarythmique, anti-ischémique, prise en charge des facteurs de risque (je suis quand même assez fier de m’en souvenir, dans ce TGV, sans effort, 7 jours exactement après l’examen). Je me souviens même de la diapo illustrée d’une photo avec quatre patients pédalant devant un poster montrant un paysage montagneux. Dans le cours sur l’artériopathie des membres inférieurs, j’ai appris jusqu’à une arborescence à trois niveaux. Disséquer les cours en suivant les titres et les sous-titres, écrire les listes sur une feuille de papier en faisant appel à ma mémoire vive, faire des pauses quand tout devient confus et que l’esprit vagabonde, autant de sensations qui sont devenues, durant la préparation de l’examen, ma madeleine. Avoir un objectif, rester concentré, bien dormir, mais aussi douter quand tout s’embrouille et qu’il semble impossible de trouver le bon tiroir devant la future feuille blanche, tout m’a rappelé mes examens passés.

C’était un DIU, pas l’internat. Je n’y ai passé aucune nuit, que des après-midis ou des matins. Je n’y pensais pas tout le temps non plus, et surtout j’espère bien ne pas en rêver au moins une fois chaque mois comme je le fais de mon internat depuis 1997. Mais en parlant avec les autre étudiants, comme moi sortis depuis longtemps de la course d’obstacle des examens, je me suis rendu compte que nous avions tous eu les mêmes sensations.

De l’examen lui même, j’ai retrouvé l’impression d’une série d’apnées durant lesquelles l’impression du temps qui passe disparait. Et pourtant il passe, rendant nécessaire le retour périodique à la surface pour savoir le temps qui reste. Une grande inspiration, on plonge dans une question, retour à la surface pour regarder l’heure, on replonge pour la question suivante…
Je me suis réservé les 20 dernières minutes pour me relire, sûrement le moment le plus horripilant d’un examen. On a tout donné (ou rien) et on ne pense qu’à laisser derrière soi l’épreuve (qui porte ainsi très bien son nom), mais il faut rester pour se relire.

Finalement, ce ne sont pas les heures passées en solitaire devant un écran, les doutes, les angoisses qui m’ont laissé le pire souvenir. C’est d’écrire trois longues heures. Je n’écris quasi plus au stylo depuis bientôt 13 ans. Mes plus longs textes manuscrits sont désormais les trois lignes écrites dans les fiches d’appréciation des internes tous les six mois ou de temps en temps quelques mots laconiques sur la carte fantaisie ornée d’un illusoire « on pensera toujours bien fort à toi » d’un membre du personnel de la clinique qui part. Et comme j’ai toujours mal écrit, forcer sur le Bic pour écrire lisiblement pendant trois d’heures a été un petit supplice chinois.

A la fin de l’examen, mon vieux cal du majeur droit était rouge et douloureux.

Je me suis positionné pour un autre diplôme l’an prochain, un DU de coeur artificiel/assistance cardiaque. Mais j’ai bien veillé à ce qu’il n’y ai pas d’examen écrit à passer, seulement un mémoire.

Ivre, il a fini son labyrinthe…

Ça m’a pris pas mal de temps, mais finalement, pas tant que cela, mais j’ai terminé mon labyrinthe! L’orientation par rapport aux points cardinaux est la plus exacte possible. J’ai laissé les tracés préliminaires qui m’ont permis de créer une structure finalement très organisée.

J’ai beaucoup utilisé le croquis de Umberto Eco pour que chaque pièce ait son verset de l’Apocalypse. J’ai passé pas mal de temps là dessus car Eco écrit un peu mal et j’ai été obligé de googler de nombreux versets illisibles.

 Je n’avais pas écrit latin depuis le Lycée…

L’entrée du Finis Africae, pas de miroir dans Minecraft, dommage 😉

L’autel du Fons Adae

Ce dernier cliché, et la petite vidéo çi dessus se rapportent à ce passage:

Adso est alors pris d’hallucinations. Les herbes qui charbonnaient étaient probablement du chanvre. La dernière partie de la vidéo représente bien entendu l’entrée dans le Finis Africae, la découverte du deuxième livre de La Poétique d’Aristote et du fanatique Jorge. J’ai volontairement très peu éclairé l’intérieur du labyrinthe pour se rapprocher le plus possible de l’expérience des héros.

Petite ballade autour du Finis Africae, Hic sont Leones…

La vidéo permet bien de voir que le mot LEONES (les lions) est formé par la première lettre de chaque verset.

En faisant des recherches, j’ai trouvé d’autres foufous qui avaient transposé l’univers du Nom de la Rose dans Minecraft. Je suis notamment impressionné par le travail suivant qui a recréé l’ensemble de l’abbaye maudite:

Ivre, il se dit qu’il aimerait bien parcourir le labyrinthe du Nom de la Rose…

Où, à résumer les révélations prodigieuses dont on parle ici, le titre devrait être aussi long que le chapitre, ce qui est contraire à l’usage.

Le Nom de la Rose est un de mes romans favoris. Umberto Eco a réussi à écrire un roman savant mais accessible, profond et divertissant comme un thriller, ancré ( encré? 😉) dans le Moyen-Âge mais d’un humanisme intemporel…

Le labyrinthe de la bibliothèque est le personnage principal du roman.

Qui n’a pas rêvé de se promener dedans? À y réfléchir, une terreur pointe m’observe cachée, alors que ce début de matinée annonce une belle journée baignée de soleil.

Hier soir, je me suis demandé ce que donnerai cette bibliothèque sur Minecraft.

J’ai récupéré un plan, et j’ai commencé à tracer des sillons dans une carte superflat… C’est un travail de romain, que je mettre pas mal de temps à terminer, mais le résultat me plait bien. J’ai terminé le Finis Africae et la salle Super Thronos viginti quatuor pour voir ce que ça donne.

Je n’ai pas trouvé de miroir satisfaisant dans Minecraft, je l’ai donc symbolisé par des bannières. Un villageois zombie fait un parfait Jorge devant sa table dans le Finis Africae.

Je demeurai troublé. J’avais toujours cru que la logique était une arme universelle, et je m’apercevais maintenant combien sa validité dépendait de la façon dont on en usait.

– Il serait atroce, dis-je, de tuer un homme pourdire bou-ba-baff!

– Il serait atroce, commenta Guillaume, de tuer un homme fût-ce pour dire Credo in unum Deum…

Quand je parle avec Ubertin, j’ai l’impression que l’enfer c’est le paradis regardé de l’autre côté.

Quand entre en jeu la possession des choses terrestres, il est difficile que les hommes raisonnent selon la justice.

– Ne t’extasie pas trop sur ces châsses. Des fragments de la croix, j’en ai vu quantité d’autres, dans d’autres églises. S’ils étaient tous authentiques, Notre Seigneur n’eût pas été supplicié sur deux planches croisées, mais sur une forêt entière.

– Maître ! dis-je scandalisé.

– Il en va ainsi, Adso. Et il y a des trésors encore plus riches. Jadis, dans la cathédrale de Cologne je vis le crâne de Jean-Baptiste à l’âge de douze ans.

– Vraiment? » m’exclamai-je tout admiratif. Puis, un doute me saisit: « Mais jean-Baptiste fut tué à un âge plus avancé!

– L’autre crâne doit se trouver dans un autre trésor », dit Guillaume le plus sérieusement du monde. 

Le croquis suivant, très émouvant, est de la main de Eco (source):

J’espère vous avoir donné envie de découvrir ce roman d’une vie.

Lucian Freud

Lors de la visite de la collection Ishibashi, j’ai discuté de Lucian Freud avec l’ami qui m’accompagnait. Ça m’a donné envie de redécouvrir ce peintre dont j’ai eu la chance de voir l’expo à pompidou en 2010. À l’époque, j’avais beaucoup aimé le Portrait of Baron H. H. Thyssen-Bornemisza et Two Japanese Wrestlers by a Sink.

Pour découvrir ce peintre, je propose de regarder ce fabuleux numéro de Grand’Art de Hector Obalk, avec en fond sonore quelques mesures des Suites pour violoncelle.

Monsieur Roger

Monsieur Roger n’est plus, il est décédé au cours de l’été 2002.

Sa vie n’aura laissé aucune trace, même son nom, qui n’est qu’un prénom.

Sa femme n’est jamais venue le voir au cours de ses quatre mois d’hospitalisation. Je crois qu’il avait des filles que nous n’avons jamais vues non plus. Etaient-elles toutes comme lui ?

Mystère qui le restera.

Nous l’avons récupéré un beau matin en soins intensifs pour une décompensation cardiaque sur passage en fibrillation auriculaire. Je ne me souviens pas de la cardiopathie.

Au début, nous avions cru qu’il était saoul.

Il sentait l’alcool et la pauvreté. La soixantaine, hirsute, l’œil glauque, la peau couverte de stigmates dus à une vie quasi clochardesque, il ne manquait toutefois pas d’une certaine répartie.

Xavier, qui deviendra ensuite mon meilleur ami, la blouse ouverte des internes de l’APHP au dessus d’une impeccable chemise Vichy lui demanda goguenard si il préférait aller au troquet du coin, ou à des expos d’Art contemporain et s’exposa ainsi à la réponse suivante :
«- Elles sont complètement cons tes questions ! »

Le tout sorti avec un magnifique accent titi parisien, plein de gouaille, malgré le masque à oxygène sur le nez.

Mais nous sommes rapidement rendu compte que l’état d’ébriété de Monsieur Roger était hélas devenu permanent, après une longue imprégnation éthylique.

Après avoir réglé son problème cardiaque, nous l’avons donc gardé, faute de foyer accueillant, ou de structure d’accueil adaptée.

La politique du service était claire : plus on garde les patients, moins on a de travail !

Donc nous l’avons gardé, gardé, gardé…

Le Chef de service évitait soigneusement sa chambre à la visite, puisqu’il avait décrété que Monsieur Roger était le patient exclusif de Xavier.

Les jours se suivaient et se ressemblaient, les multiples nettoyages et traitements topiques étaient inefficaces à faire partir ses taches cutanées, sa barbe et ses cheveux grisâtres semblaient constamment sales.

Nous passions le voir tous les jours, et tous les jours il nous redécouvrait comme au premier matin, ou nous attribuait au contraire, une longue et solide amitié, souvenirs korsakoviens.

Tous les jours la surveillante, elle aussi bien imbibée, nous annonçait avec un petit rire inadapté que nos recherches pour le placer demeuraient vaines.

A part Xavier et moi, Monsieur Roger suscitait un désintérêt général.

Ne nous imaginez pas à son chevet comme Florence Nightingale au chevet des soldats de la guerre de Crimée. Notre petite visite quotidienne tenait plutôt du rite, et nous souriions à ses divagations : pots de fleurs tombant du bord de la fenêtre, jardiniers creusant des trous dans sa chambre (« y-z-ont pas arrêté de toute la nuit !»).

Un soir, nous lui avons emmené une bière fraîche de l’Internat. Il n’en croyait pas ses yeux, et a hésité avant de la lamper, au cas ou ce soit un piège, ou une nouvelle et cruelle illusion.

Sa barbe pleine de mousse, ils dit à Xavier:

« Toi, t’es un copain !! ».
Les infirmières de nuit l’ont trouvé assez agité cette nuit là, lui d’habitude si calme.

Le lendemain, nous sommes allé le voir, espérant une lumière de reconnaissance (dans tous les sens du terme). Elle ne vînt pas, et son œil resta glauque.

Un jour l’inattendue nouvelle arriva, on lui avait trouvé une place !

Il quitta le service, revînt quelques jours plus tard avec un choc septique, et mourût au service porte des urgences.

Personne ne s’est battu pour lui.

Le rideau tombait sur sa vie misérable, au sens propre du terme.

02/08/2005.

Bulletins de pharmacovigilance (reboot)

La note précédente devait en fait vous parler des bulletins de pharmacovigilance, mais je ne sais pas, la sole meunière de midi peut-être, mais je suis parti sur tout autre chose…

Avant de poursuivre et d’oublier, la notion la plus fondamentale à retenir de cette note (et de la précédente) est de ne pas négliger de déclarer les effets secondaires des médicaments que nous prescrivons (prenons, ou fabriquons en fonction des cas):

Qui peut déclarer un effet indésirable ?

Les patients et associations de patients

Les patients ou leur représentant (dans le cas d’un enfant, les parents par exemple), les associations agréées que pourrait solliciter le patient, peuvent déclarer, auprès du centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent, les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments.

– En savoir plus sur la déclaration par les patients et associations de patients : signalement-sante.gouv.fr

Les professionnels de santé

Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens ont l’obligation de déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament, dont ils ont connaissance, au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent.

Tout autre professionnel de santé ayant observé un effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament peut également en faire la déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.

– En savoir plus sur la déclaration par les professionnels de santé : signalement-sante.gouv.fr

>> Les entreprises pharmaceutiques

Les entreprises pharmaceutiques doivent déclarer par voie électronique, à la base de données européenne Eudravigilance :

– tout effet indésirable grave suspecté, survenu en Europe ou dans un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou survenu dans un pays tiers, dont elles ont connaissance, au plus tard dans les 15 jours suivant la réception de l’information,

– tout effet indésirable non grave suspecté, survenu en Europe ou dans un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dont elles ont connaissance, au plus tard dans les 90 jours suivant la réception de l’information.

(Source)

Le plus simple, pour un professionnel de santé ou un particulier est donc de le faire par ce lien. Ça marche bien, j’ai testé pour vous.

Et c’est exactement là, à ce point précis, grâce à nos déclarations à la pharmacovigilance, que la différence entre bruit et signal peut se faire.

Hormis boire des cafés en attendant fiévreusement qu’une alerte surgisse de leur ordinateur, les pharmacovigilants lisent, et même beaucoup.

Ils lisent tout ce qui concerne les médicaments, et comme ils aiment bien partager, ils écrivent des articles de synthèse dans des bulletins que personne, strictement personne ne lit (hormis quelques abonnés à Prescrire qui apprécient surtout dans ces bulletins l’absence de dessins).

Le problème est qu’il y a des tas de bulletins en France, quasi un par CRPV doté d’un ordinateur avec un accès internet.

Pourquoi écrivent-ils tous de leur côté en s’échangeant néanmoins leurs meilleurs articles comme des potes qui s’échangent des conseils sur de bons plans?

Mystère total pour moi.

Pourquoi ne pas alimenter un seul bulletin qui serait plus pragmatique et moins engoncé que le bulletin des vigilances de l’ANSM?

Car, en général, le pharmacovigilant:

  • connait parfaitement les médicaments.

  • n’a aucun lien d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique.

  • est pointu en biostatistiques.

  • sait écrire un article concis et percutant.

  • n’hésite pas à se mouiller et militer pour la prescription raisonnée, la dé-prescription, bref tout un tas de notions qui plaisent bien au prescririen que je suis (j’ai l’impression que pas mal d’entre eux le sont). Bref, tout ce que l’ANSM ne peut pas faire publiquement (en privé, ils n’en pensent pas moins) pour des raisons réglementaires…

Un bulletin se compose de plusieurs articles courts qui balayent l’ensemble des spécialités médicales.

Ces textes peuvent mettre en avant une étude clinique, proposer un quizz pharmaco, rappeler une alerte sanitaire, apporter des données de pharmacovigilance, voire être une véritable tribune engagée.

Avant que la quinzaine de CRPV français qui ont au moins un ordi connecté à internet ne se décident à publier un bulletin commun (je prédis que ce sera début avril 2047), voici une petite sélection non exhaustive de bulletins auxquels tout un chacun peut s’abonner sur simple demande:

Les CRPV ont même décidé récemment de créer des comptes Twitter (maintenant que plus personne n’y est…).

Je suis parisien cette semaine, permettez-moi d’être donc un peu méprisant.

@Reseau_CRPV

@CRPV_Lille

@CRPV_Limoges

@CRPVCentreVdL

@CRPV_Rouen

Bref, on ne peut qu’améliorer notre pratique clinique en approchant la pharmacovigilance et les pharmacovigilants (ils ne mordent pas, enfin pas volontairement).