Le trio externenza

Trois externes gantés poussent un lit dans ma salle d’échographie.

Après leur avoir fait remarquer qu’on dirait un congrès de proctologues, je leur demande le pourquoi.

Isolement contact, répondent-ils en coeur.

Pourquoi?

On sait pas, nous sommes les trois premiers externes arrivés ce matin dans le service. (toujours en coeur).

Parfait, vous connaissez la dame?

Non

Ah, c’est un truc qui se termine par -on.

Ah oui! reprennent les deux autres en canon.

Pardon?

Le service nous a dit de nous méfier d’un truc qui se termine par -on.

Je soulève le drap et tombe sur deux redons: un red-on?

Oui! (en coeur).

Vous, vous avez gagné une note sur internet.

Ils me regardent sans comprendre.

 

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J’ai encore vu passer aujourd’hui un patient déambulant, sans traitement anticoagulant, adressé par les neurologues pour une recherche de thrombose veineuse profonde pouvant expliquer une embolie paradoxale responsable d’un accident vasculaire cérébral récent.

Cela ne s’invente pas, le patient était en bermuda/caleçon long et tongs.

Je me suis demandé si je devais appeler l’interne de neuro prescripteur.

Que lui dire, qu’est-ce que ça va changer…

Finalement, je l’ai fait. Elle est bien conscience de l’aberration, mais son assistant(e) lui a demandé de faire descendre les patients à pied, (en tongs), et sans anticoagulant.

L’interne a discuté, mais s’est heurtée à deux arguments irréfutables:

  • L’examen clinique ne montre rien, donc faible probabilité de thrombose veineuse profonde, mais on fait quand même l’examen.
  • Si on devait attendre les brancardiers, et bien… 

Le premier argument est à la fois pertinent et non pertinent.

La performance de l’examen clinique est notoirement mauvaise dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes:

Les signes cliniques de TVP ne sont pas fiables, entraînant autant de diagnostics par excès que par défaut (sensibilité et spécificité voisines de 50 %). (source).

L’absence de signe clinique ne classe donc pas le patient dans le groupe des faibles risques cependant, cela pousse avec raison à aller plus loin en demandant de réaliser par exemple un doppler veineux. Maintenant, on peut discuter sans fin de l’intérêt de rechercher systématiquement une thrombose veineuse chez un patient porteur d’un FOP qui a présenté un accident vasculaire cérébral. Je serais tenté de dire que plus le patient est jeune, plus cela a d’intérêt.

Maintenant, l’argument du brancardage.

Là où commence le brancardage, la science s’arrête. C’est imparable.

A Marseille, au CHU, le brancardier est imperméable à tout. Chaque nomination se joue dans les hautes sphères politiques, une fois nommé à vie, ses actions sont régies par des règles non écrites, dont la logique échappe à toute tentative d’analyse et par essence, il est en sous-effectif.

Devant cela, la médecine et ses lois s’inclinent bien bas.

J’ai néanmoins donné un conseil à l’interne. Ce conseil m’avait été transmis par mon premier patron.

Avant de faire quoi que ce soit en médecine, il faut imaginer que cette action, et ses potentielles conséquences négatives soient analysées plusieurs mois après par un tribunal. Le juge et les avocats ne sont pas médecins et on essaye de justifier son action. Non pas les conséquences de l’action qui peuvent être impondérables, mais l’action en elle-même. Ça m’a souvent fait réfléchir, sans  tomber d’un autre côté dans l’excès inverse ou l’on ose plus rien faire de peur des conséquences médico-légales.

Tu demandes un doppler pour éliminer une thrombose veineuse profonde qui aurait déjà provoqué une embolie paradoxale. Tu envoies le patient faire un doppler à pied, sans traitement anticoagulant. Il meurt d’une embolie pulmonaire massive au bout du couloir.

Comment justifier cela?

Combien de brancardiers vont venir témoigner à la barre?

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On me demande de faire ce doppler veineux:

A première vue, rien de bien croustillant, l’examen a pour but de chercher une thrombose veineuse profonde qui aurait pu être responsable d’une embolie paradoxale. C’est classique, rare, mais il faut la rechercher, surtout chez le sujet jeune qui a un foramen ovale perméable. Ce qui est franchement exotique est que le patient arrive sur ses pieds et qu’il n’a aucun traitement anticoagulant depuis au moins 48 heures.

Mon examen fut normal.

Mais si il y avait eu effectivement une thrombose veineuse profonde…

Bref, une superbe situation perdant/perdant, en plein CHU.

Il faut faire un doppler veineux car c’est marqué dans les petites cases:

ETO; Si FOP→EDVMI

Mais personne ne se souvient que la thrombose veineuse profonde peut être grave en elle-même et qu’il n’est pas prudent de faire déambuler une suspicion sans traitement.

Des tas d’examens, des tas d’euros, des tas de petites cases mais pas un gramme d’intelligence, voire même de bon sens médical (qui lui, ne coûte et ne rapporte rien)…

Vous allez me dire que l’interne a fait une erreur et que cette histoire est isolée. Je suis moins optimiste car ce n’est pas la première fois que je constate ce phénomène.

Ces anecdotes sont malheureusement très symptomatiques de ce qu’est devenu notre métier (et le CHU).

Prise en charge de l’accident ischémique cérébral, 2012

Femme, 78 ans, hypertendue, aphasique et hémiplégique. Elle rentre dans un service d’accueil des urgences, qui programme un angioscanner des troncs supra-aortiques+scanner cérébral. Les deux sont normaux. La patiente est transférée dans un service de post-urgences.

Les symptômes disparaissent, on contrôle son scanner cérébral et on retrouve une petite lésion ischémique.

Puis elle sort au bout de quelques jours sous Kardégic 75.

Ah oui, on lui a donné une ordonnance pour faire un holter ECG en externe.

Je la vois un mois après.

Cette très agréable petite dame se porte comme un charme. Elle a quand même peur que ça recommence. Elle est très entourée par sa fille qui est une soignante. 

Je suis stupéfait de la pauvreté du bilan réalisé: quid de l’échographie cardiaque? Quid du holter ECG réalisé en externe?

Ah oui, ce holter montre les lambeaux de fibrillation auriculaire.

Je jette un coup d’oeil à son échographie cardiaque et je retrouve une oreillette gauche dilatée, un bon ventricule gauche, pas de valvulopathie.

Cette patiente a donc une fibrillation auriculaire paroxystique et un score CHA2DS2-VASc à 6, soit un risque d’AVC annuel à 9.8%.

Bref, l’aspirine est tout, sauf une option optimale.

Cette histoire ne s’est pas déroulée dans un pays en voie de sous-développement ni dans une clinique de quatrième catégorie, mais chez nous, au CHU.

Pour comparer, voici la question d’internat 133 sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Le fossé se creuse de façon dramatique entre ce qui est, jusqu’à preuve du contraire, une prise en charge médicale satisfaisante et la réalité de tous les jours.

Pourtant, les professionnels de santé sont les mêmes « qu’avant ».

Alors, pourqoi ça ne marche plus?

Une coro et l’addition!

L’hôpital ne sert plus à soigner des gens, mais à faire une série de bilans para-cliniques prévus dans un protocole.

On ne fait plus rentrer un patient au CHU parce qu’il est malade, et qu’on veut savoir pourquoi mais pour faire un bilan précis défini à l’avance.

Prenons l’exemple d’un patient cardiaque dyspnéique entré à l’hôpital pour coronarographie et cathétérisme droit.

Ces examens sont très bien faits, les médecins et le personnel sont formidables, mais le patient ressort au bout de quelques jours, toujours essoufflé.

Finalement, quelques semaines plus tard, le médecin généraliste a l’idée de faire le bon examen, un scanner thoracique. Ce qui l’essouffle et va le tuer sous peu est un cancer du poumon de 7 cm de diamètre dans le poumon gauche.

Deux séjours en CHU en 2 mois (dermato puis cardio), et personne n’a trouvé le pamplemousse.

Il serait allé en pneumo, on l’aurait probablement trouvé en regardant une radio pulmonaire, c’est ballot.

La faute à qui?

Les restructurations incessantes, le travail administratif qui écrase les médecins, le manque de personnel et probablement beaucoup le futur paiement à l’acte concourent à cela.

Le temps de réflexion est comprimé à l’extrême. Réfléchir fait perdre du temps et ne rapporte rien, remplaçons donc la réflexion par des protocoles! Le but n’est plus de soigner mais de faire tous les examens de la liste du protocole idoine.

La semaine dernière, on m’a demandé de faire un écho-doppler des artères rénales à une dame de 85-90 ans rentrée pour un bilan d’hypertension artérielle et une insuffisance rénale. L’écho-doppler fait en effet partie du bilan, mais pas la pyélonephrite qui faisait frissonner et mal à la dame pendant mon doppler. Elle frissonne, a mal et elle a 40, tant pis mais on va vite la descendre pour pas louper l’horaire de l’examen qui est dans la liste.

Le CHU commence à singer certaines cliniques où l’action a remplacé depuis longtemps la réflexion.

Le problème est que le CHU n’a pas pour vocation d’être rentable, il a pour vocation de regrouper des praticiens pointus qui ont à leur disposition un matériel moderne pour soigner des patients dans des conditions optimales.

Rendre rentable un CHU, autant vouloir vider l’océan!

Il suffit de se promener dans les couloirs pour le constater. Mais des bureaucrates ont décidé que c’était possible et ils rognent tout ce qui dépasse en ne se rendant pas compte que la médecine n’est pas une liste d’examens à pratiquer le plus vite possible et que ce sont des gens qui occupent les lits, pas une durée moyenne de séjour.

Je continue à faire des doppler veineux à des patients de tous âges qui ont fait un accident vasculaire cérébral et qui ont un foramen ovale perméable (prévalence de 20% dans la population générale) à la recherche d’une hypothétique phlébite qui aurait pu provoquer une embolie paradoxale. Pour l’instant aucun patient n’a présenté le moindre symptôme de thrombose veineuse, mais c’est dans la liste. Je suis presque certain que personne ne leur palpe les mollets.

Par contre, depuis ma dernière gueulante, le service de neurologie ne nous fait plus descendre les patients sur leurs pieds. Ils sont descendus en lit, c’est un progrès considérable. On fait maintenant au moins semblant d’avoir réfléchi et de faire de la médecine.

La formation des médecins ne me paraît pas en cause. J’ai l’impression que les choses s’empirent alors que ce sont des amis, des binômes qui occupent les postes clés. Les internes sont probablement formés comme nous l’étions, un peu à l’arraché et beaucoup sur le tas. Ce n’est pas ça, ce n’est pas un problème de compétence, c’est le système.

Deux termes ressortent de cette situation, hyper-spécialisation et externalisation.

Il n’y a plus de service de cardiologie ou de neurologie. Il n’y a plus que des unités de coronaropathie, de rythmologie, de valvulopathie, de syndromes démentiels, parkinsoniens, de maladies neuromusculaires…

Un coronarien qui a un problème rythmique devient presque aussi difficile à gérer d’un point de vue logistique que si il avait deux pathologies appartenant à deux spécialités différentes.

Il faut que les patients rentrent dans des formes très précises qui rétrécissent année après année. Cette hyper-spécialisation permet la rédaction de protocoles très ciblés avec une liste d’examens à faire de façon systématique à l’entrée du patient. On en revient au point de départ.

Et si le patient ne correspond pas, et que sa forme bave un peu?

Et bien, c’est là qu’apparaît le deuxième terme: externalisation.
On prévoit des consultations ou des examens à réaliser en externe, là où ça ne fait pas augmenter la durée moyenne de séjour, même si il n’y a personne pour faire la synthèse, on s’en fout de toute façon.

Dernièrement, une patiente un peu âgée et un peu démente, mais une patiente quand même, sort sans diagnostic précis d’un service de cardiologie du CHU dans les suites d’un malaise. Le courrier demande que soit réalisée « en externe » une échographie trans-thoracique pour une suspicion de rétrécissement aortique.

C’est pas énorme?

Pas tant que ça, en fait car les services de dopplers ou d’échographies (ceux que je connais) croulent littéralement sous des demandes d’examens dont la plupart font partie d’un protocole pré-établi appliqué scrupuleusement et sans réflexion. Les rendez-vous sont donc donnés avec des délais importants, que ne peuvent plus se permettre les services. Les patients sortent, mais ne reviennent souvent pas, ce qui explique le paradoxe qui fait hurler Stéphane: des consultations pleines à craquer sur le papier, donc des délais effarants, mais une salle d’attente vide.

Photo du jour

Photo prise ce matin car l’instant était rare:

Photobucket

Un Assistant-Chef de Clinique en cardiologie et un Praticien-Attaché en train de deviser tranquillement dans la salle d’attente des explorations vasculaires du CHU.

Le plus souvent, c’est plein avec un voire deux brancards qui encombrent la circulation.

Calme plat toute la matinée.

Mystère insondable de l’hôpital.

Plus qu’une!

« Cher confrère,

merci de m’avoir adressé monsieur ***, âgé de 20 ans pour un avis cardio-vasculaire préopératoire d’une chirurgie du maxillaire inférieur.

Ce patient n’a aucun facteur de risque, aucun antécédent personnel ou familial, aucun traitement, aucun symptôme.

Mon examen clinique est normal, de même que son ECG.

On peut donc penser que son risque péri opératoire cardiovasculaire est faible.

Merci de votre confiance.

Dr L. Passmore. »


Je suis heureux, car ce courrier est des derniers que j’aurais à écrire à ces putains d’anesthésistes de chirurgie maxillo-faciale qui laissent demander par la surveillante de l’unité des avis cardiologiques en pré-opératoire de chirurgies mineures chez des gens jeunes en pleine santé.

Depuis 5 ans, je me suis débattu en vain contre cette aberration.

J’ai pesté, râlé, j’en ai parlé à tous mes copains anesthésistes, sans succès.

La semaine prochaine, ça sera ma dernière consultation du mercredi.

Même le dossier perdu d’une patiente très connue, que j’ai dû aller chercher aux archives n’a pas entamé ma bonne humeur.

Même le rituel courrier parfaitement inepte et non informatif de l’externe d’endocrinologie…

Je suis serein.