Une coro et l’addition!

L’hôpital ne sert plus à soigner des gens, mais à faire une série de bilans para-cliniques prévus dans un protocole.

On ne fait plus rentrer un patient au CHU parce qu’il est malade, et qu’on veut savoir pourquoi mais pour faire un bilan précis défini à l’avance.

Prenons l’exemple d’un patient cardiaque dyspnéique entré à l’hôpital pour coronarographie et cathétérisme droit.

Ces examens sont très bien faits, les médecins et le personnel sont formidables, mais le patient ressort au bout de quelques jours, toujours essoufflé.

Finalement, quelques semaines plus tard, le médecin généraliste a l’idée de faire le bon examen, un scanner thoracique. Ce qui l’essouffle et va le tuer sous peu est un cancer du poumon de 7 cm de diamètre dans le poumon gauche.

Deux séjours en CHU en 2 mois (dermato puis cardio), et personne n’a trouvé le pamplemousse.

Il serait allé en pneumo, on l’aurait probablement trouvé en regardant une radio pulmonaire, c’est ballot.

La faute à qui?

Les restructurations incessantes, le travail administratif qui écrase les médecins, le manque de personnel et probablement beaucoup le futur paiement à l’acte concourent à cela.

Le temps de réflexion est comprimé à l’extrême. Réfléchir fait perdre du temps et ne rapporte rien, remplaçons donc la réflexion par des protocoles! Le but n’est plus de soigner mais de faire tous les examens de la liste du protocole idoine.

La semaine dernière, on m’a demandé de faire un écho-doppler des artères rénales à une dame de 85-90 ans rentrée pour un bilan d’hypertension artérielle et une insuffisance rénale. L’écho-doppler fait en effet partie du bilan, mais pas la pyélonephrite qui faisait frissonner et mal à la dame pendant mon doppler. Elle frissonne, a mal et elle a 40, tant pis mais on va vite la descendre pour pas louper l’horaire de l’examen qui est dans la liste.

Le CHU commence à singer certaines cliniques où l’action a remplacé depuis longtemps la réflexion.

Le problème est que le CHU n’a pas pour vocation d’être rentable, il a pour vocation de regrouper des praticiens pointus qui ont à leur disposition un matériel moderne pour soigner des patients dans des conditions optimales.

Rendre rentable un CHU, autant vouloir vider l’océan!

Il suffit de se promener dans les couloirs pour le constater. Mais des bureaucrates ont décidé que c’était possible et ils rognent tout ce qui dépasse en ne se rendant pas compte que la médecine n’est pas une liste d’examens à pratiquer le plus vite possible et que ce sont des gens qui occupent les lits, pas une durée moyenne de séjour.

Je continue à faire des doppler veineux à des patients de tous âges qui ont fait un accident vasculaire cérébral et qui ont un foramen ovale perméable (prévalence de 20% dans la population générale) à la recherche d’une hypothétique phlébite qui aurait pu provoquer une embolie paradoxale. Pour l’instant aucun patient n’a présenté le moindre symptôme de thrombose veineuse, mais c’est dans la liste. Je suis presque certain que personne ne leur palpe les mollets.

Par contre, depuis ma dernière gueulante, le service de neurologie ne nous fait plus descendre les patients sur leurs pieds. Ils sont descendus en lit, c’est un progrès considérable. On fait maintenant au moins semblant d’avoir réfléchi et de faire de la médecine.

La formation des médecins ne me paraît pas en cause. J’ai l’impression que les choses s’empirent alors que ce sont des amis, des binômes qui occupent les postes clés. Les internes sont probablement formés comme nous l’étions, un peu à l’arraché et beaucoup sur le tas. Ce n’est pas ça, ce n’est pas un problème de compétence, c’est le système.

Deux termes ressortent de cette situation, hyper-spécialisation et externalisation.

Il n’y a plus de service de cardiologie ou de neurologie. Il n’y a plus que des unités de coronaropathie, de rythmologie, de valvulopathie, de syndromes démentiels, parkinsoniens, de maladies neuromusculaires…

Un coronarien qui a un problème rythmique devient presque aussi difficile à gérer d’un point de vue logistique que si il avait deux pathologies appartenant à deux spécialités différentes.

Il faut que les patients rentrent dans des formes très précises qui rétrécissent année après année. Cette hyper-spécialisation permet la rédaction de protocoles très ciblés avec une liste d’examens à faire de façon systématique à l’entrée du patient. On en revient au point de départ.

Et si le patient ne correspond pas, et que sa forme bave un peu?

Et bien, c’est là qu’apparaît le deuxième terme: externalisation.
On prévoit des consultations ou des examens à réaliser en externe, là où ça ne fait pas augmenter la durée moyenne de séjour, même si il n’y a personne pour faire la synthèse, on s’en fout de toute façon.

Dernièrement, une patiente un peu âgée et un peu démente, mais une patiente quand même, sort sans diagnostic précis d’un service de cardiologie du CHU dans les suites d’un malaise. Le courrier demande que soit réalisée « en externe » une échographie trans-thoracique pour une suspicion de rétrécissement aortique.

C’est pas énorme?

Pas tant que ça, en fait car les services de dopplers ou d’échographies (ceux que je connais) croulent littéralement sous des demandes d’examens dont la plupart font partie d’un protocole pré-établi appliqué scrupuleusement et sans réflexion. Les rendez-vous sont donc donnés avec des délais importants, que ne peuvent plus se permettre les services. Les patients sortent, mais ne reviennent souvent pas, ce qui explique le paradoxe qui fait hurler Stéphane: des consultations pleines à craquer sur le papier, donc des délais effarants, mais une salle d’attente vide.

Photo du jour

Photo prise ce matin car l’instant était rare:

Photobucket

Un Assistant-Chef de Clinique en cardiologie et un Praticien-Attaché en train de deviser tranquillement dans la salle d’attente des explorations vasculaires du CHU.

Le plus souvent, c’est plein avec un voire deux brancards qui encombrent la circulation.

Calme plat toute la matinée.

Mystère insondable de l’hôpital.

Plus qu’une!

« Cher confrère,

merci de m’avoir adressé monsieur ***, âgé de 20 ans pour un avis cardio-vasculaire préopératoire d’une chirurgie du maxillaire inférieur.

Ce patient n’a aucun facteur de risque, aucun antécédent personnel ou familial, aucun traitement, aucun symptôme.

Mon examen clinique est normal, de même que son ECG.

On peut donc penser que son risque péri opératoire cardiovasculaire est faible.

Merci de votre confiance.

Dr L. Passmore. »


Je suis heureux, car ce courrier est des derniers que j’aurais à écrire à ces putains d’anesthésistes de chirurgie maxillo-faciale qui laissent demander par la surveillante de l’unité des avis cardiologiques en pré-opératoire de chirurgies mineures chez des gens jeunes en pleine santé.

Depuis 5 ans, je me suis débattu en vain contre cette aberration.

J’ai pesté, râlé, j’en ai parlé à tous mes copains anesthésistes, sans succès.

La semaine prochaine, ça sera ma dernière consultation du mercredi.

Même le dossier perdu d’une patiente très connue, que j’ai dû aller chercher aux archives n’a pas entamé ma bonne humeur.

Même le rituel courrier parfaitement inepte et non informatif de l’externe d’endocrinologie…

Je suis serein.

Consultations du mercredi.

Il ne me reste plus que 2 mercredis avant que ma démission du service de cardiologie soit effective.

C’est peu de dire que je les compte.

Marre des dossiers perdus, des courriers non informatifs des externes de diabèto, des consultations dont je ne comprends même pas la raison, des examens paracliniques perdus dans le trou noir des archives hospitalières, des patients qui viennent carrément sans courrier, des ECG à interpréter pour des anesthésistes avant une AG (si ça se trouve une AL) pour chirurgie oculaire sans compter la circulation et la difficulté chronique à se garer aux abords de l’hôpital, et les 50€ par vacation.

Aujourd’hui, ça été le feu d’artifice, j’ai un catarrhe nasal depuis ce matin.

Je coule comme une fontaine avec les éternuements, les yeux de lapin myxomateux et le nez qui vont avec.

Tous mes patients se sont inquiétés de ma santé, même le tritronculaire sévère avec une fraction d’éjection à 35% qui ne prend pas ses comprimés et se fiche de son état de santé au delà de l’instant présent.

C’est dire.

J’ai eu toutes les peines du monde à éviter l’impair suprême de la part d’un médecin, qu’une longue goutte aqueuse vienne s’écraser sur le bras d’un patient au cours de la prise de la tension.

Je ne l’ai jamais aussi rapidement prise, incapable d’arriver à la diastolique sans me ruer sur un essuie-tout.

Impair irrécupérable, donc, surtout avec cette histoire de grippe.

J’ai trouvé que certaines personnes devenaient un peu nerveuses à chaque toux ou rattrapage de goutte in extremis.

Tant pis, et qui plus est, ils n’auront que des systoliques aujourd’hui.

Le seul truc rigolo de la vacation, une dame un peu boulotte, environ 70 ans, maghrébine, qui vient pour un bilan de dyspnée. Étant donné l’origine et l’âge, j’ausculte particulièrement bien pour dépister une séquelle de RAA. Et j’entends effectivement un gros bruit râpeux régulier au foyer aortique. Ahaha! Pourtant, ce qui m’étonne rapidement, c’est que la fréquence du bruit ne correspond pas à la fréquence du Toum-Ta.

En fait, la dame se grattait consciencieusement une petite zone au dessus du sein gauche, du bout de l’ongle.

Concentré sur l’auscultation, je ne l’avais pas remarqué faire.

Là, ça va mieux après un bon thé et une grosse rasade de miel corse d’une patiente (et 2 g d’aspirine).