Soupe de sorcière

Lasilix faible 20: 1 le midi

Seresta 10: 1 la nuit

Pritorplus 40/12.5: 1 le midi

Clopidogrel 75: 1 le midi

Uvedose 100000UI/2ml: 1 ampoule tous les 15 jours

Movicol: 2 le matin

Lasilix 40: 1 le matin

Hyperium 1: 1 matin et 1 soir

Dafalgan 500: 2 matin, midi et soir

Pantoprazole 20: 1 le soir

Bisoprolol 1.25: 1 matin et 1 le soir

Aspirine Protect 100: 1 le midi

Nefopam 20mg/2ml: 1 à 4 ampoules par jour (sur un sucre)

Loceryl 5% vernis: 1 le matin

Normacol lavement: 1 fois tous les 3 jours si besoin.

Discotrine 10mg/24h: 1 le matin

Je suis tombé sur cette ordonnance d’une dame de 86 ans, porteuse d’une cardiopathie ischémique, compliquée d’une décompensation cardiaque gauche sans facteur déclenchant évident. Elle a présenté trois semaines après sa sortie du service de cardio qui l’avait pris en charge une perte de connaissance précédée d’une lipothymie, alors qu’elle venait de s’asseoir. La patiente n’a pas présenté de précordialgie, ni de dyspnée, son ECG est inchangé. Le test de recherche d’hypotension orthostatique effectué le lendemain est très positif.

J’ai publié cette ordonnance sur Twitter et j’ai, vous pouvez bien l’imaginer, eu des tas de réponses puisque nous sommes devant une magnifique soupe de sorcière, probablement bien impliquée dans la perte de connaissance de la patiente.

L’empilement d’antihypertenseurs, de diurétiques divers et variés et de cette satanée trinitrine en patch représente un facteur de risque majeur d’épisode hypotensif chez le sujet âgé. Sur ce risque de chute, rajoutez une saignante association d’antiagrégants plaquettaires et vous pouvez vite donner vie à un cauchemar iatrogène.

J’ai largement sabré dans les médicaments cardio-vasculaires, mais je n’ai pas arrêté un des deux antiagrégants, n’ayant pas d’info sur le statut coronaire de la patiente (endoprothèse? Quand?…).

Rien de bien neuf sous le soleil après cette histoire, mais ce cas de iatrogénie par polymédicamentation pointe du doigt une fois de plus ce fléau qui touche principalement ceux qui y sont le plus sensibles, manque de chance, les personnes âgées.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Pour en savoir plus et approfondir un peu le débat:

Soupe Maison

Celle-là est pas mal:

  • allopurinol 100
  • Seretide® Diskus 500/50
  • Kredex 12.5®*2
  • Amlor 10®*1
  • ipratroprium 0.5*3
  • Lasilix faible®*1
  • Isoptine 40®*3

Mais je n’en suis pas fier, et  j’ai donc couvert mes cheveux de cendres puisque c’est moi qui l’ai faite avec mes petits doigts potelés.

En fait j’ai rajouté de l’Isoptine pour ralentir le patient, sans avoir vu/fait attention à la dihydropyridine et au bêta-bloquant qui étaient déjà là….

Heureusement le patient n’a rien eu et un collègue a corrigé le tir.

Dommage que je ne puisse pas vous raconter dans quelles circonstances très ironiques j’ai appris ma bourde.

La vie est parfois très taquine.

Petite soupe de sorcière

Elle est pas mal celle-là, à la fois légère et relevée.

Une soupe d’été, en somme.

Une dame hypertendue d’environ 70-75 ans, aux antécédents de fibrillation auriculaire consulte pour la première fois un ami  médecin généraliste. Elle est suivie par ailleurs par un cardiologue.

Elle décrit une grande fatigue.

Son traitement:

  • Monotildiem LP 200*1
  • Ténormine 50*2
  • Cordarone*1
  • Aldactone 75*1
  • Préviscan

Cinq lignes, 4 interactions, dont 1 association déconseillée, respect.

Soupe de sorcière

Elle arrive vers ses 90 ans et m’est adressée pour un bilan cardiovasculaire car ses jambes se dérobent sans aucun malaise, ce qui la fait tomber dans la rue.

Comme antécédent: HTA, probablement fibrillation auriculaire et grosse dépression début des années 90, dont elle n’est jamais totalement sortie.

Traitement actuel:

  • Atarax 100®
  • Ludiomil 25®
  • Stilnox 10®
  • Xanax 0.25®
  • Seroplex 5®
  • Lamaline®
  • Aprovel 150®
  • Kardégic 75®
  • Crestor 5®
  • Hémigoxine 0.25®
  • Serecor 300®
  • Vastarel 35®
  • Pantoprazole 40®
  • Myolastan 50®
  • Calcium 500®
  • Forlax®
  • Zondar®

Mon bilan est parfait, et n’explique donc pas ses chutes qui ne m’évoquaient de toute façon rien de bien cardiaque ou vasculaire.

J’ai arrêté l’hémigoxine® dont l’association avec le Serecor® est assez exotique (risque de torsades).

Surtout, mon petit doigt m’a susurré une cause iatrogène pour ses symptômes.

J’ai donc suggéré d’élaguer largement cette ordonnance. Mais la patiente qui est très alerte tient beaucoup à tous ses comprimés, et je pense qu’il va être difficile de le lui faire accepter.

Je regrette maintenant de ne pas avoir barré le Vastarel® et le Crestor®, mais j’ai essayé de concentrer mes explications sur le pléthorique traitement psychotrope.

Servir une telle soupe à une dame de 90 ans, ça me semble inouï.

Associations fixes

L’un de vous signalait il y a quelques temps le danger de ne plus savoir ce qu’il y a dans des associations fixes qui sont une mode assez récente, et dont le nom est souvent peu évocateur.

J’ai récupéré hier une ordonnance de sortie d’une dame de 85 ans, cosignée par un cardiologue et un médecin généraliste (pas de jaloux).

Le relevé informatisé de ce qui a été prescrit et administré m’a permis de voir l’évolution en deux temps de son ordonnance.

Première ordonnance:

  • vérapamil LP 120*2
  • Atacand® 8*1
  • Lasilix® 40*1
  • Discotrine® 10 mg/24h

Sa tension ne devait pas être optimale, les médecins ont donc modifié sa prescription. Ils ont remplacé le vérapamil par du Tarka®, l’Atacand® par de l’Hytacand®, et ont gardé le lasilix® et la Discotrine®. Cela parait logique, conditionné, je dirais,  on passe d’une double monothérapie à une double bithérapie.

Oui, mais l’ordonnance de sortie devient alors une terrible soupe de sorcière:

  • Tarka LP®*1 (vérapamil 180+ trandolapril 2)
  • Hytacand® 8/12.5*1 (candésartan 8+ hydrochlorothiazide 12.5)
  • Lasilix® 40 (furosémide 40)
  • Discotrine® 10 mg/24h (trinitrine)

Au total, à 85 ans, 2 diurétiques, et une association IEC + ARA2 du plus bel effet. Vous noterez pour la bonne bouche le nitré percutané que les orthopédistes adorent, les gens âgés, moins.

Elle est arrivée chez nous un peu déshydratée avec une créatininémie à 283µmol/l.

Avant la soupe de sorcière, sa créatininémie était de…133µmol/l!

Quelqu’un d’extérieur à notre métier m’a demandé très récemment comment les labos pharmaceutiques pouvaient faire passer aux médecins des messages basés sur des notions totalement erronées de pharmacologie.

Je lui ai dit que j’étais, comme les autres, assez/très mauvais en pharmacologie, parent pauvre de notre éducation médicale (jusqu’à mon époque en tout cas).

Je pensais aussi à la pharmacologie au sens large du terme, c’est à dire la connaissance du médicament.

Cette ordonnance vient très opportunément illustrer mon propos moins d’une semaine après cette conversation.

Quand je me considère, je me désole, quand je me compare,  je me console…

La potion du diable

Quand on dit qu’il y a encore beaucoup de boulot avec les interactions médicamenteuses…

Ordonnance vue récemment:

  • Monotildiem LP 300
  • Tarka LP
  • Kardégic
  • Lescol
  • Diamicron
  • Cardensiel 1.25
  • Plavix
  • Mopral
  • Nitriderm

Trois choses étonnantes: qu’on lui ai prescrit ça, qu’on le lui ait délivré et que finalement il ne se plaigne que d’oedèmes des membres inférieurs.

Mon logiciel de contrôle d’ordonnances signale 14 interactions (dont 6 déconseillées), ce qui est pas mal pour une prescription de 9 lignes.

Pour mémoire, j’ai déjà croisé deux autres potions du diable: ici et ici.

Potion de sorcière.

THEOSTAT LP 300MG Par voie orale : 1 comprimé le matin
OXEOL 20MG Par voie orale : 1 comprimé le soir
SURBRONC 0,6% Par voie orale : 2 ml le matin, à midi et le soir
LEVEMIR FLEXPEN 100U/ML Par voie sous-cutanée : 24 u le matin et le soir
NOVORAPID FLEXPEN 100U/ Par voie intraveineuse : 6 u le matin, 8 u à midi, 10 u le soir
PREVISCAN 20MG Par voie orale : 1,25 comprimé le soir
LASILIX 40MG Par voie orale : 1 comprimé le matin
CARDENSIEL 2,5MG Par voie orale : 1,5 comprimé le matin et le soir
COVERSYL 5MG Par voie orale : 1 comprimé le matin et le soir
CELEBREX 200MG Par voie orale : 1 gélule le matin
ANAFRANIL 10MG Par voie orale : 2 comprimés le soir
NEURONTIN 400MG Par voie orale : 1 gélule le matin et le soir
IMOVANE 7,5MG Par voie orale : 2 comprimés le soir
PARIET 10MG Par voie orale : 1 comprimé le soir
LYSANXIA 10MG Par voie orale : 1 comprimé le matin, à midi et le soir
FORADIL 12MCG Par voie inhalée : 2 gélules à inhaler le matin et le soir
QVAR 100MCG/DOSE Par voie inhalée : 1 inhalation le matin et le soir
SPIRIVA 18MCG Par voie inhalée : 1 gélule à inhaler le matin
CADENS 50 MG: Par voie intra-musculaire : 2 injections par semaine
UVEDOSE : Par voie orale: 1 ampoule tous les 3 mois

Un patient de 70 et quelques années est sorti d’un établissement de soin avec cette ordonnance.

Même pas besoin de connaître ses maladies et co-morbidités, cette ordonnance se suffit à elle-même.