L’effet nocebo

Selon le Larousse, un effet nocebo est l’:

Apparition d’effets indésirables bénins, d’origine surtout psychologique, après administration d’un médicament inactif ou qui ne peut lui-même produire ces effets. (Par analogie avec effet placebo.)

L’effet nocebo est le petit frère négligé du très fameux et très étudié effet placebo. Pourtant, nous expérimentons tous les jours ses conséquences sur notre pratique clinique car son impact est réel. D’abord, car les effets secondaires ressentis par le patient ne sont pas toujours bénins pour lui, et ensuite car l’effet nocebo va favoriser l’inobservance qui est responsable d’une morbi-mortalité non négligeable.  

Certains articles de la biblio de fin de note décrivent les phénomènes biologiques et psychologiques expliquant l’effet nocebo. Mais cela a fort peu d’intérêt. En fait, toute la difficulté, et l’intérêt, pour le médecin est d’établir un dialogue avec le patient qui permette d’éviter que survienne un effet nocebo. Le réflexe initial, qui est aussi le plus idiot est de ne pas dire au patient quels sont les effets secondaires du médicament qu’il va prendre. Mais cette attitude est à la fois dangereuse pour le patient qui ne va pas surveiller des effets secondaires potentiellement graves et le plus souvent parfaitement illusoire à l’heure du patient hyper-informé.

Il y a des techniques pour informer et éviter l’effet nocebo. Les IDE sont assez fortes à ce jeu: c’est une petite piqure, avec une petite aiguille. C’est bien mieux que de dire Soyez courageux, c’est un gros trocard et ça fait toujours très mal! Il faut informer sans inquiéter, et c’est loin d’être facile. Je crois que c’est Winnicott  qui disait que le médecin se prescrivait en même temps que ses médicaments. Un médecin optimiste va amplifier l’effet positif et/ou placebo des traitements qu’il prescrit, un médecin négatif majorer leurs effets secondaires (voire leur effet nocebo).

J’ai déjà parlé plusieurs fois de cette petite étude, mais elle est emblématique de l’effet nocebo rencontré en cardio, et surtout de l’influence que peut avoir la manière de prescrire sur son intensité:

La colonne de gauche représente le pourcentage d’hommes présentant  des dysfonctionnements érectiles sous beta-bloquant, alors qu’ils ne savent pas qu’ils en prennent. Celle du milieu, le pourcentage lorsqu’ils savent qu’ils prennent des beta-bloquants, mais ne sont pas informés de cet effet secondaire (ils sont allé voir sur internet, ou ils ont lu la notice!) et la troisième colonne, le pourcentage chez les patients totalement informés.

En 2007, un cas clinique racontait l’histoire d’un patient de 26 ans, inclus dans un essai clinique sur un anti-dépresseur, qui a fait une TS en avalant 29 gélules de l’étude. Pris de regrets, il se fait emmener aux urgences par un voisin. Sa TA est à 80/40, sa fréquence cardiaque à 110, il est pâle, transpirant, tachypnéique. On lui met une voie et on commence un remplissage qui corrige que très partiellement son hypotension. Au bout de 4 heures, il s’est pris 6l de serum phy, et son état hémodynamique reste précaire. Les urgentistes ont profité du délai pour faire lever l’aveugle, et ils découvrent que les 29 gélules sont du placebo. Ils informent le patient qui sort alors en 15 minutes de son état de choc.

L’effet nocebo est d’autant plus marqué que les symptômes sont généraux, peu spécifiques, et c’est mon avis personnel, que leur origine est « à la mode ». L’allergie au lactose a le vent en poupe depuis que l’intolérance au gluten, maintenant quasi ubiquitaire, a perdu sa séduisante exclusivité. Comme le dit avec sagesse ma boulangère, vous savez, le gluten à haute dose, c’est toxique

Des auteurs se sont intéressés à l’intolérance au lactose chez des patients présentant des symptômes abdominaux généraux. 44,4% des patients négatifs au test de dépistage de l’intolérance au lactose ont pourtant présenté des symptômes abdominaux induits lors d’un test utilisant un placebo du lactose, le glucose. 25,9% des patients réellement intolérants au lactose ont été positifs à ce « faux test ».

Les génériques ont pu aussi pâtir de l’effet nocebo. Dans cette étude, un médicament inerte, décrit comme un antalgique, est d’autant plus efficace que le prix annoncé aux sujets est plus élevé. 

Pour terminer, mais on arrive aux confins de la notion de nocebo, certaines symptomatologies sans substrat se sont diffusées dans la population dans un phénomène collectif parfois assez impressionnant. Pour dormir tranquille, je ne parlerai pas d’insectes des sous-bois, d’ondes, d’aluminium, de mannitol mais de la June Bug epidemic de 1962. Au maximum de cette épidémie, 62 employés d’une usine de textile ont présenté des symptômes assez vagues (fatigue, malaises, vomissements), imputés à la présence d’insectes dans l’usine. Après enquête approfondie, aucun insecte a été retrouvé, ni aucune cause toxique. Les autorités ont conclu à un phénomène d’autosuggestion collective survenant dans un contexte de conditions de travail difficiles.

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Effet nocebo (diaporama d’Actualités thérapeutiques

Planès S, Villier C, Mallaret M. The nocebo effect of drugs. Pharmacol Res Perspect. 2016 Mar 17;4(2):e00208. doi: 10.1002/prp2.208. eCollection 2016 Apr.

Winfried Häuser, Ernil Hansen, Paul Enck. Nocebo Phenomena in Medicine Their Relevance in Everyday Clinical Practice. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jun; 109(26): 459–465.

9 Replies to “L’effet nocebo”

  1. Comment vous savez si les patients informés souffrent de DE suite à l’effet nocebo, ou si ceux non-informés en souffrent aussi mais ne le disent pas ? Parce qu’ils n’ont pas « l’excuse » du médoc ? C’est expliqué dans l’étude ?

  2. Bonsoir,
    Un truc qui m’a toujours paru extraordinaire dans les essais contrôlés en double-aveugle c’est que les patients du groupe placebo avaient peu ou prou les mêmes effets indésirables que ceux potentiellement induits par le produit actif.
    Une étude Beta Bloquant vs placebo entraîne des impuissances dans le groupe témoin et dans une autre étude le même placebo entraîne des hypotensions comme dans le groupe alpha-bloquant.

  3. « Le réflexe initial, qui est aussi le plus idiot est de ne pas dire au patient quels sont les effets secondaires du médicament qu’il va prendre ».

    Combien vrai. Il n’est pas inutile de rappeler que tous les patients ne prennent pas la peine de lire les notices des médicaments. Par ailleurs j’ai pu remarquer un dommage collatéral causé par les génériques : les laboratoires qui les diffusent peuvent « personnaliser » les notices. Une petite consultation du site eureka santé par Vidal permet les comparaisons…

  4. Un traitement médicamenteux ne peut exister que s’il existe trois éléments =
    1°) Un médicament fabriqué par l’industrie pharmaceutique et labélisé comme tel par les autorités
    2°) Un utilisateur, demandeur de soins auprès d’un prescripteur
    3°) Un prescripteur ( médecin ou non +++) qui cherche à répondre à ce qu’il comprend de cette demande.

    L’erreur classique est de ne tenir compte que du médicament lui-même, en gros de sa pharmacologie. La puissance économique des industriels met en oeuvre depuis des dizaines d’années tous les moyens pour que les médias – y compris professionnels – ne parlent que de leurs molécules.

    Silence radio sur les aspects humains de tout traitement :
    – Ceux qui concernent le patient, volontiers baigné dans un jus d’informations favorisant toutes les tendances hypochondriaques, souvent bien trop dépendant de ce qui porte blouse blanche.
    -Ceux concernant les prescripteurs qui sont dotés – le plus souvent sans en avoir conscience parce que personne n’en parle (1) – d’un degré plus ou moins haut d’effet placebo. Le placebo est dans le soignant, pas dans la molécule. L’effet soignant peut être bénéfique, cela va de soi, mais AUSSI, pour de multiples raisons maléfique = c’est ça l’effet nocebo.

    Dernière remarque élémentaire :
    L’effet placebo ne peut pas exister seulement avec des substances neutres. Il est AUSSI un des éléments important de ce qui se passe avec des molécules actives.

    Toute autre vision des choses, celle ci étant très subjective, serait très bienvenue
    F-M Michaut

    (1) Jadis, les patients dans les salles d’attente ou sur le marché, disaient qu’un tel est un bon (mauvais) médecin. Aucune relation avec la culture médicale, la qualité de la relation humaine.

  5. hello,

    impressionnant cette histoire de choc ! Ca donne le champ libre pour utiliser l’imaginaire dans la thérapeutique !
    c’est ce qu’on apprend en DU d’hypnose et aussi à éviter de parler piqûre, si petite soit-elle. Moi je pose des perfusions. En plus, l’emploi de « petit » à tout bout de champ dérape dans le langage de prescription aussi, on donne « un petit » antalgique bim ! erreur ! C’est très difficile de changer ses habitudes de langage, mais c’est aussi très intéressant. des ex http://www.nfkb0.com/2017/05/10/comment-je-fais-mon-induction-anesthesique-en-2017/
    Merci pour cette note

    1. comment pouvez vous parler d un effet nocebo.prenez mes douleurs et vous verrez si vous pouvez toujours dire que c est dans la tête,je n est même pas prêté attention quand le pharmacien m a informé du changement de formule dans le lévotirox ,car je fait entièrement confiance au médicaments, je suis traité par ce médicament depuis une 15aine d année,j ai mit 6 ans pour trouver une stabilité.mon poids était stable ,je suis sous antidépresseur depuis 20 ans apres une operation avec 3 hernies discales pour des douleurs lombaires qui irradie jours et nuits sans parler du dafalgan codéine,qui ne faisait plus effet ,pour passer a l’ixprim et maintenant me retrouver depuis le mois de mai ,avec des douleurs dans tout les muscles ,une douleur qui lance en permanence dans la jambe droite,des maux de tête atroce régulier,une prise de poids de 7 kg ,ne plus pouvoir dormir avec un mal lancinant dans les deux jambes en position couché,de grosse bouffées de chaleur,la bouche sèche,la voix roque par moment.une grosse fatigue a ne plus pouvoir faire les choses quotidiennes sans devoir pleurer pour avancer et c est seulement la semaine dernière qu une personne m a informée des effet secondaire du levotirox ,alors que depuis des moismoi et mes proches ne savons pas quoi faire devant ma souffrance et en subisse les conséquences,mais maintenant je comprend POURQUOI…………

  6. La psychologie est bloquée pour donner des explications pertinentes des phénomènes nocebo/placebo.
    Pourquoi ? Tout simplement parce qu’elle limite son terrain d’investigation à ce qui peut se passer à l’intérieur même du sujet. L’intrapsychique si on veut.
    Si ces effets sont pharmacologiquement inexplicables, ils sont devenus familiers aux cliniciens grâce aux études de l’industrie du médicament. La seule hypothèse crédible est qu’ils sont le résultat de l’INTERACTION entre soignant et soigné. Le médecin n’en est pas l’observateur neutre, mais un des deux acteurs. La notion de qualité de la RELATION MEDECIN MALADE n’est pas une affaire de farfelus plus ou moins illuminés, mais la pierre angulaire de tout acte médical ( ou plus largement se voulant soignant).
    Mais on aborde là un continent noir de la formation médicale. Aux antipodes des robots formatés pour adhérer les yeux fermés à tous les algorithmes médicaux du moment !

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