The testaments

Je viens de finir The Testaments de Margaret Atwood, la suite de « The Handmaid’s tale ». J’ai un avis un peu mitigé, contrairement à la plupart des critiques qui sont très positives (je dirige vers certaines d’entre elles en fin d’article).

D’abord je veux séparer le fond de la forme.

Je trouve tout texte écrit en anglais littéraire fabuleux de part mon faible niveau dans cette langue, mais même en considérant ce biais, Margaret Atwood écrit vraiment très bien. Elle utilise des mots désuets, rares, ce qui rend la traduction un peu complexe mais colle très bien avec l’ambiance de Gilead. La narration à trois voix est une réussite, mais Margaret Atwood en use et abuse pour tomber finalement un peu dans la facilité. Le rythme de la narration va du lent au très vif, et je me suis une fois retrouvé à pester car une action se terminait en bas de page et était suivie par un changement de narrateur. Vous savez, cette petite frustration qui survient quand une action particulièrement prenante se fige, et que le narrateur passe à tout autre chose ensuite…  

J’ai trouvé le fond bien plus discutable. Pour résumer, The Handmaid’s Tale était un récit envoutant, glaçant et débordant de signifiant. Je me surprenais à penser au récit après avoir arrêté de lire et même de citer certaines expressions marquantes par exemple « Sous son œil /under his eye ». The Testaments, en voulant cocher toutes les cases qu’on attendait que Margaret Atwood coche, gagne en évidence ce que le récit perd en suggestion et en envoutement. Un peu comme dans la série. Montrer la violence est souvent moins effrayant que de la suggèrer. The Handmaid’s Tale m’évoque un film comme Fight Club, alors que The Testaments me fait plutôt penser à un téléfilm d’un samedi après-midi pluvieux, notamment sa fin. Les bondieuseries étaient glaçantes dans le premier roman, elles sont prétexte à sourire dans le second. 

Autre problème, mais je ne peux rester qu’allusif sans raconter l’histoire , est le formidable personnage de Tante Lydia. Elle est citée 105 fois dans The Handmaid’s Tale,  tout en restant presque toujours en arrière-plan (contrairement à la série où la formidable Ann Dowd propulse son personnage au centre de la scène) mais la terreur qu’elle engendre est réelle. Tante Lydia est aussi au premier plan dans The Testaments, mais le rôle que lui fait tenir Margaret Atwood me paraît totalement incohérent. Comme je l’ai lu une fois, cette suite répond maladroitement à des questions que nous ne nous posions pas.

Quelques critiques intéressantes:

The Guardian 

NYT

BBC

Goodreads

NPR

Le retour du syndrome MGEN

Un journaliste de Rue 89 m’a récemment contacté pour un article de ce blog écrit il y a maintenant plus de 10 ans, le très fameux « Syndrome MGEN« .

Il est surtout fameux à ma petite échelle puisqu’il est mon article le plus consulté, un peu plus de 150000 vues alors que son dauphin est à 16300. Je me suis un peu étonné d’être contacté pour un texte aussi ancien. Le journaliste souhaitait écrire un article (à paraitre) sur ce syndrome avec le parti pris que cette vision médicale méprisante pouvait induire une perte de chance pour le patient travaillant pour l’éducation nationale. De fait je n’ai pu qu’acquiescer. Toute interférence dans la relation médecin-patient, et les stéréotypes en sont une majeure, ne peut que l’altérer. Combien de patients n’ont pas eu de prise en charge optimale parce qu’ils portaient sur le front l’étiquette « syndrome méditerranéen »?

Je parle de parti pris, mais ce présupposé journalistique semble avoir été rapidement confirmé car notre journaliste a estimé que 95% des médecins utilisant ce terme étaient franchement méprisants pour les professeurs. J’ai répondu un peu amusé, puis je me suis de fait assez rapidement retrouvé dans la position de devoir me justifier. Difficile d’expliquer que je ne suis pas comme les autres alors que la popularité de cette notion vient en partie de ma note. Je ne suis pas méprisant, contrairement aux autres. Ben oui mais non.

Chaque mot a une signification pour soi même, il a été raffiné à un moment donné avec un matériel brut qui vous appartient, mais ce n’est pas cela qui compte, c’est ce que tous ceux qui le lisent ou l’écoutent y rattachent qui compte. Votre mot vous échappe, il est compté pesé divisé avec un vécu différent du votre, à un moment différent et vous êtes jugé. Mais il n’empêche,  même analysé avec un prisme différent du votre, il reflète quand même un peu que vous pensez, et pire, il peut conforter les autres dans leur façon de voir.

Le jugement m’énerve mais il fait réfléchir. Il oblige à se poser des questions sur notre façon de percevoir le monde, et j’espère contribue à l’améliorer. J’ai dit au journaliste que ne regrettait pas cette note, car, je me justifie encore, je n’y vois aucune malice, aucun mépris, mais que je ne l’aurais jamais écrite en 2019. L’autocensure induite par la bien-pensance me gène autant que la censure. Notamment car si personne ne dit rien de peur du jugement collectif, comment jauger ses idées à l’aune de la rencontre avec l’autre? J’ai demandé à un moment au journaliste si il n’avait pas dit ou écrit des choses qu’il regrettait maintenant, il m’a répondu que ce n’était pas le sujet de l’article. Ce n’est pas faux, ce n’est pas le sujet, mais c’est le fond ultime de son questionnement. On ne se rend compte de ses biais qu’en les partageant.

Ma prochaine consultation avec un prof? Bah, elle sera comme toutes les autres.

Captain Willard Redux

Deux suggestions de fond musical à écouter tout en lisant cette note.

Bien sûr:

Mais j’ai une petite préférence pour celle-ci qui allie tradition et modernité, concept tellement japonais:

Bonne lecture!

Je reprends la plume pour faire une petite revue, surtout pour donner mes premières impressions, sur une montre. Il s’agit d’une Seiko, la SLA033 ou SLA033J1 qui est une ré-édition d’une montre de plongée des années 70, la 6105.

La 6105 est surtout connue pour son apparition au poignet du personnage principal du film « Apocalypse Now », le Captain Willard, joué magistralement par Martin Sheen, d’où son surnom parmi les collectionneurs, la « Willard ».

(source)

La 6105 n’a pas été choisie par hasard par les accessoiristes du film de Coppola car il s’agissait d’une montre quasi indestructible et relativement peu onéreuse, qui a joui d’une grande popularité parmi les GI partis au Viet-Nam. Ce site propose pour les curieux une revue très détaillée sur les montres utilisées lors de cette guerre. Vous pouvez donc imaginer la nostalgie qui entoure cette montre sur les forums spécialisés.

Cette montre est aussi connue au Japon pour avoir accompagné l’explorateur Naomi Uemura dans son périple au Pôle Nord.

La caractéristique principale de la 6105 est sa forme de son boitier qui évoque une carapace de tortue ou un coussin. Les multiples variations produites plus récemment par Seiko ont donc logiquement porté le surnom affectueux de « Turtle« . Autre caractéristique, la position de la couronne qui se situe au niveau de la marque de 4h au lieu de l’habituelle position à 3h.

Pendant très longtemps, Seiko est resté largement en dessous de mon radar qui comme pour beaucoup d’amateurs de montres restait braqué vers la Suisse, voire l’Allemagne. J’ai appris à apprécier cette marque, capable de produire des montres et des mouvements à quasiment tous les prix (de 100€ à 6000€), de tous types (quartz solaire ou non, spring-drive, Kinetic, automatique, manuel…) et pour tous les goûts.

(la montre du fils aîné et la mienne)

Le seul point commun de cette gamme immense est, il me semble,  un rapport qualité-prix imbattable. Si vous recherchez des montre d’exception, Seiko possède deux filiales,  Credor et Grand Seiko, mais là, on entre dans un autre monde. Quoique, depuis quelques années, les prix les plus élevés de Seiko tendent à se rapprocher des prix les plus bas de Grand Seiko. Seiko utilise sur ses modèles haut de gamme des techniques traditionnellement réservées à Grand Seiko, par exemple le polissage Zaratsu qui permet au métal d’avoir des reflets indemnes de distorsion.

(source)

En avril-mai dernier, j’ai entendu parler de la SLA033, une ré-édition de la 6105 que Seiko s’apprêtait à mettre en vente en juillet. Lors des 2 années précédentes, Seiko a sorti avec apparemment beaucoup de succès la SLA017 et la SLA025, ré-éditions de deux modèles des années 60. L’actuelle tendance lourde de l’industrie horlogère, qui suit finalement l’industrie cinématographique, est de ressortir ses anciens succès. On sacrifie donc la créativité sur l’autel de la sécurisation des revenus. Malgré tout, j’ai adoré son aspect très années 70 avec sa forme asymétrique (souvenez-vous des écrans TV sur les tapisseries…) et ses aiguilles en bâton. J’ai aussi beaucoup aimé le travail de Seiko qui tout en respectant l’aspect de la 6105 a modernisé l’ensemble de la montre en utilisant un mouvement et des matériaux modernes de grande qualité.

La SLA033 est par ailleurs assemblée dans l’atelier Shizuku-Ishi, habituellement dédié à la fabrication des Grand Seiko. J’ai donc, après une longue période de réflexion et de recherche, décidé l’achat d’une SLA033, qui malheureusement n’est produite qu’à 2500, soit une goutte d’eau par rapport aux chiffres de production de Seiko. Autrement dit, assez peu de chance qu’un exemplaire atteigne la vitrine d’un revendeur Seiko (Seiko-Aix devait en recevoir 5, et j’ai été le dernier à placer ma commande).

Je l’ai au poignet depuis hier et je ne suis pas du tout déçu. J’adore son look très 1970 (certains vont détester, et je comprends parfaitement), et sa qualité de fabrication. Le travail du boitier est fabuleux avec une alternance harmonieuse de courbes concaves et convexes, de surfaces polies et brossées. Les aiguilles des heures et minutes ont 3 facettes afin d’améliorer leur visibilité, l’aiguille des secondes est très originale avec son extrémité en forme de feu de circulation. Ah oui, quand même, toutes les revues remarquent avec des tremolos dans les lignes que la lunette bénéficie d’un polissage zaratsu. Ce n’est vraiment qu’un argument commercial, car la surface circulaire polie est tellement faible qu’on ne peut y voir un quelconque reflet sans distorsion.

Son poids de 131,5 g et sa hauteur de 13 mm la rendent très agréable à porter (bien plus que la Sea-Dweller 16600 qui est déjà imposante sur mon poignet). Enorme surprise, mais tous les gens qui l’ont essayée le confirment, son diamètre pourtant très impressionnant de 45 mm  ne pose absolument aucun problème. Cette plongeuse est parfaitement portable, même sous une chemise. On la remarque, certes, mais portée, elle sait se faire remarquablement discrète. C’était pourtant ma grande crainte, car je m’étais fixé comme limite un diamètre maximal de 42mm (taille de la Speedmaster « classique »). Malgré la canicule, le bracelet en silicone est très agréable. Je n’ai pas encore testé la précision, mais le calibre 8L35 qui la fait vivre a plutôt bonne réputation.

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Pour en savoir plus, quelques liens utiles:

La revue de Deployant.

La revue (et la comparaison avec la 6105)de l’excellent Fratello Magazine.

La revue de Hodinkee.

Une note très sympa de passion Horlogère sur les « Turtle »

Les formations sur l’auto-INR, c’est fini.

Après pas mal d’hésitations, nous (avec l’IDE qui s’est lancée dans l’aventure avec moi) avons décidé de jeter l’éponge et d’arrêter les formations à l’utilisation du Coaguchek que nous faisions aux patients porteurs de valves mécaniques.

J’ai parlé de ces formations ici, ici et ici.

Tout d’abord, je n’ai aucun regret de m’être lancé dans l’aventure. L’auto mesure de l’INR est un concept séduisant, d’un point de vue technique et humain. Roche Diagnostics a été un partenaire dans l’ensemble tout à fait fiable et réactif (si j’ose dire). Les formations pratiques ont permis, je l’espère, de corriger les nombreuses connaissances erronées des patients, que nous avons été assez effarés de constater.

Nous jetons l’éponge, non pas pour un problème de fiabilité de la mesure, ni même pour une difficulté technique, mais plutôt parce que, au fil du temps, nous sommes devenus mal à l’aise pour répondre aux interrogations des patients. Probablement par méconnaissance, mais finalement ni les explications de Roche, ni celle d’une distinguée hématologue ne nous ont rassurées, mais surtout par ce que je pense être une approche de l’utilisation de l’auto-INR, déficiente de notre part.

Le concept de l’auto-INR est de ne plus faire ses INR au labo, à l’exception d’un double contrôle tous les 6 mois, contrôles requis par la loi.

Notre approche a été de ne pas dissuader voire de proposer à nos patients de faire des doubles contrôles, en tout cas en début d’utilisation.

Les patients ont effectué ces doubles contrôles d’autant plus facilement qu’il n’est pas simple d’arrêter de faire des prises de sang, ô combien importantes, faites souvent dans le même labo depuis 5, 10, 20, 30 ans.

De notre côté, nous étions curieux de comparer les deux INR, celui du labo et celui du Coaguchek.

Nous avons formé nos patients pour le mieux, leur expliquant comment se prélever et le cas échéant, l’importance de limiter au maximum le délai entre les deux mesures. Nous avons toujours conseillé à nos patients d’apporter leur Coaguchek au laboratoire.

La formation de Roche n’a absolument pas éludé le problème de la discordance entre les mesures (définie par une variation supérieure à 15%), qui est due le plus souvent à la différence entre les thromboplastines utilisées par le Coaguchek et les laboratoires de ville. La thromboplastine du Coaguchek est recombinante humaine, celle des labos de ville est le plus souvent animale. je crois savoir que les CHU utilisent plutôt une thromboplastine recombinante humaine.

La corrélation est parfaite quand les deux thromboplastine sont recombinantes humaines, comme l’illustre le graphique montré à la formation:

Nous nous vite aperçus que la corrélation était nettement moins bonne dans notre expérience:

L’INR moyen donné par le Coaguchek est de 3,68, contre 2, 83 pour le labo pour une série de 41 doubles mesures. La différence moyenne observée est de 17,46%.

Seules 36,59% des doubles mesures montraient une discordance de moins de 15%. À vue de nez la corrélation est excellente à condition de de pas observer un INR supérieur à 2,5-3 sur Coaguchek.  

Je me suis demandé si cela pouvait influer sur la conduite à tenir clinique. En utilisant les cibles des patients, j’ai regardé dans quel pourcentage l’INR des deux techniques induisait la même conduite à tenir (je n’ai pas pris en compte les conduite à tenir en cas d’INR très élevés, selon les recos HAS pour pas compliquer les choses). Par exemple, pour une cible à 2,0-3,0, si le Coaguchek répond 2,8 et le labo 2,4, la conduite à tenir est la même. Mais si le Coaguchek répond 3,2 et le labo 2,8, pour le même delta de 0,4, la conduite à tenir n’est pas la même. 

Et bien, dans 51,22% des cas, seulement, la conduite à tenir était la même.  Et c’est exactement là que ça devient douloureux. Que dire au patient? Augmenter? Diminuer? Même dose? Roche conseille de contrôler au CHU là, où les thromboplastines sont recombinantes humaines. Mais en pratique pour les patients, ce n’est pas simple, d’autant plus que le Coaguchek portait en lui la promesse d’une plus grande liberté.

Nous étions début août quand nous avons commencé à nous poser des questions existentielles avec mon IDE. Roche Diagnostics a alors émis une alerte sur ses bandelettes. C’est ballot, pour un fabricant de réactifs d’avoir loupé une modification des normes OMS sur les… réactifs, non? Notre confiance a flanché, mais nous avons adressé l’alerte à tous nos patients, et nous avons modifié nos topos.

Supprimer tous les INR supérieurs à 4,5, les seuls a priori faussés par le changement de norme OMS a nettement amélioré la situation, au moins du point de vue des données. D’un point de vue clinique, c’est une autre histoire.

L’INR moyen donné par le Coaguchek est de 3,11, contre 2, 68 pour le labo pour une série de 32 doubles mesures. La différence moyenne observée est de 11,11% (contre 17,46%). La discordance observée est inférieure à 15% dans 46,88% (contre 36,59%) des doubles mesures. On observe une concordance de la prise en charge (toujours hors INR très élevés) dans 59,38% des cas (contre 51,22%).

Malgré les mesures correctives, en attendant la large diffusion des nouvelles bandelettes, la différence observée est supérieure à 15% dans 53% des cas et surtout on ne sait toujours pas quoi dire aux patients dans 40% des cas.

J’ai échangé avec Roche qui m’a précisé que l’INR était mal standardisé, et que des variations importantes existaient en fonction du type de thromboplastine utilisée, et cela hors utilisation du Coaguchek. Ils ont aussi proposé des cibles adaptées pour le Coaguchek. Nous nous sommes enfin dits que nous pourrions attendre que les anciens lots de bandelettes deviennent caduques (15 mois), pour ne plus à avoir à expliquer aux patients que les INR>4,5 sont faux (ça fait mauvaise impression, croyez-moi) mais le coeur n’y est plus, et comme je l’ai dit en début de note, nous sommes un peu mal à l’aise quand les patients appellent et qu’ils ne savent pas quoi faire.

Pour terminer, nous avons eu environ 10% d’abandon pur et simple de l’utilisation du Coaguchek, du fait des discordances le plus souvent mais nous avons aussi des patients absolument ravis de l’appareil (en général, ils ont entre 2-3 d’INR, comme une montre suisse).

Le Coaguchek est utilisé apparemment sans souci chez les enfants depuis 2008. Malgré cela, nous n’avons pas osé (eu le courage?) de faire le saut de la foi (oui, je regarde mes ados jouer à Assasin’s Creed) avec les patients pour un contrôle intégral par auto-INR. 

Je pense qu’il faut se faire son idée soi-même, mais avoir bien conscience de l’amplitude réelle des discordances, et être prêt à les prendre en charge. Là-dessus, nous sommes certainement plus à blâmer que la technique.

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Je souhaite adresser un immense remerciement à Mme Agnès Pelladeau qui m’a fait connaitre cette technique ainsi qu’aux équipes de Roche Diagnostics qui nous ont accompagnés tout au long de cette aventure.