Les rencontres de rythmologie de Beauregard

La rythmologie n’est pas trop ma tasse de thé (comme « l’hypertensiologie »), et je n’aime pas trop « sortir », mais comme j’aime beaucoup l’équipe qui a organisé ce congrès, je me suis rendu aux secondes Rencontres de rythmologie de Beauregard qui se sont tenues à Avignon. J’en profite aussi pour les remercier de m’avoir invité.

Je trouve difficile de faire des compliments publics sur des confrères avec qui je travaille depuis des années, sans prendre le risque d’être taxé de complaisance et de faire du copinage, mais depuis que je les connais, je me dis que ce sont des gens bien.

Ce petit congrès a confirmé mon impression. Il y avait l’industrie, bien sûr, comment faire autrement, mais pas n’importe qui, et aucune présentation  leur servait la soupe. J’ai apprécié la décontraction sérieuse, et aussi la durée exceptionnellement longue laissée à chaque orateur, permettant un véritable dialogue avec la salle, et pas uniquement le 3-questions-pas-plus-on-est-déjà-en-retard habituel.

Parfois, je me suis dit que je ne savais pas lire un ECG, ce qui est rapidement vrai quand on commence à creuser.

D’autre fois, ça ressemblait aussi à Star Wars (l’ablation d’ACFA…). Les présentations de Cazeau (pour ceux qui ne connaissent pas) et de Daubert  étaient fabuleuses.

Le coeur virtuel de Dassault Systems m’a beaucoup impressionné, et je pense m’en servir pour plus tard… Et puis, il y avait aussi Robert Grolleau, un des derniers géants de la rythmologie française. Nous avons tous fait la queue, à la pause, comme des écoliers, pour qu’il nous dédicace son bouquin.

Vivement les troisièmes rencontres…

Apostille des Hommes honorables

J’ai un peu pris goût d’écrire une apostille de certaines notes. Ce n’est pas que je surestime l’importance de ce que j’écris, en général c’est plutôt l’inverse, mais j’aime bien connaître le dessous des cartes et j’imagine que certains d’entre-vous aiment cela aussi.

Voilà comment les Hommes honorables sont nés…

J’évite toute relation avec l’industrie pharmaceutique dans le cadre de mon activité de soins. Cela a toujours été et je pense, sera toujours. Je pense que la formation initiale et continue des médecins doit se faire de façon totalement indépendante de ceux qui vivent de nos prescriptions. Néanmoins, les choses ne sont pas aussi simples, aussi manichééennes. D’une part d’un point de vue personnel car j’exerce des fonctions qui « m’obligent » à fréquenter l’industrie. Je délègue, ou je ne vais pas, mais il m’est impossible de garder ma dpi vierge. Ce n’est pas simple, mais la vie est pleine de compromissions, sauf pour les ermites, et encore, ils doivent bien réciter 3 Ave et regarder les cieux alors qu’ils s’amusent avec leurs chèvres.

D’autre part, il semble qu’il soit parfaitement impossible pour les médecins d’organiser un congrès ou une forme un tant soit peu évoluée de formation sans l’aide de l’industrie. C’est triste, et je ne suis pas certain de voir de mon vivant une formation médicale généralisée indépendante des labos. Je ne suis ni un idéaliste, ni un « pur », je n’ai donc, il est vrai, jamais eu d’espérance trop ambitieuse sur ce point. Je n’ai aucune haine contre l’industrie. je ne suis même pas tellement militant. Je veux simplement avoir le moins possible à faire avec elle. Et comme je l’ai dit, ce n’est pas simple.

C’est sur ces pensées que je suis allé récemment à un congrès de cardio. Et là, le choc, Servier finance, Servier a une session qui n’est même pas individualisée du congrès scientifique, la plupart des orateurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflit car ils travaillent avec tous les labos…

Bienvenue en 2008, l’avant Mediator®.

Mais pourquoi Servier, pourquoi eux? Il n’y a donc pas d’autres labos moins problématiques?

Après une période bien compréhensible de profil bas, Servier arrose de nouveau large manu de ses bienfaits ceux qui veulent bien faire partie de ses ouailles (avec l’Académie de Médecine au premier rang, purement honorifique):

Je n’aurais jamais cru lire cela de nouveau…

Et ça tombe bien, dans une période de restrictions économiques et légales qui touche l’ensemble des labos, seuls eux ouvrent leur bourse à qui le souhaite. Un congrès? une conférence? Donne-moi tes pauvres,[…] Je dresse ma lumière au-dessus de la porte d’or !

Pourquoi Servier, me direz-vous? Je n’ai rien contre eux, non plus. Mais bien avant 2009, j’avais déjà repéré que leur présence dans les couloirs d’hôpitaux avait déjà quelque chose de particulier, notamment leur agressivité commerciale et leur générosité inversement proportionnelles à l’efficacité de leurs traitements (ah, l’action du Vastarel® sur le métabolisme glucidique du cardiomyocyte de la souris…). Après 2009, je pensais naïvement que plus personne n’oserait s’afficher  à leurs côtés. Grossière erreur, car il faut bien leur reconnaître une qualité remarquable, ils n’ont qu’une loi et qu’une foi, celles de leur labo et ils se battront toujours pour lui, au mépris des lois  des Hommes et des Dieux. Sans aucune ironie, je suis admiratif devant la résilience des Laboratoires Servier, matinée d’une énorme part de chutzpah (j’ai toujours rêvé d’associer dans la même phrase Servier et chutzpah…). 

Je me suis donc dit qu’il fallait écrire quelque chose là-dessus. J’ai mis une dizaine de jours pour trouver un point de vue qui évite au maximum de me fâcher avec des personnes/institutions avec qui je suis amené à coopérer, sans toutefois affadir le message. Ça, c’était le plus difficile, et je me suis demandé plusieurs fois si le jeu valait la chandelle. Mais l’énormité du retour de Servier vaut bien quelques désagrément potentiels. Et puis, les gens me connaissent, ils ne seront pas surpris.

Deux évènements indépendants m’ont aussi décidé à franchir le Rubicon (fine allusion): la validation définitive de la responsabilité de Servier le jour même de l’ouverture du congrès, et un message de la Revue Prescrire me demandant l’autorisation de publier les tweets rédigés lors du congrès dans leur forum (autre fine allusion).

Servier et leurs ouailles sont consubstantiellement (adverbe pas facile à caser) honorables d’un point de vue déontologique, social, diplomatique, tout ce que vous voudrez.

Je suis parti de ce postulat et je me suis souvenu du monologue de Marc-Antoine dans la scène 2, acte III de Jules César de Shakespeare. Comme ça, ça fait très cultivé. J’aurais pu vous laisser croire que je suis un grand spécialiste de Shakespeare. Mais pas du tout. J’ai lu 3 pièces du Barde, et je ne connais de lui que ce dont je me souviens de sa notice Wikipedia. Par contre, il y a quelques mois, en recherchant je ne sais plus quoi sur Youtube, je suis tombé sur le fameux monologue:

J’avais ma trame!

Restait à attribuer les rôles… J’ai là aussi pas mal hésité pour toujours les mêmes raisons. Après réflexion, Servier serait Brutus, les cardiologues le peuple de Rome, l’indépendance médicale, César et moi, Marc-Antoine (il a mal fini, mais il est passé par le lit de Cléopâtre avant, ça me va). Brutus est un personnage complexe, qui ne laisse pas indifférent. Il est un héros qui a tenté de protéger la République pour certains (mais qui a précipité sa chute, terrible ironie), un traite et un parricide pour d’autres. C’est un peu comme Servier qui ne laisse personne indifférent. On aime ou on déteste. Aussi ironiquement que pour Brutus, Servier a affaibli l’industrie toute entière par ses actions « honorables ».

J’ai trouvé une traduction un peu lourde, changé les noms, emprunté quelques passages tels quels. J’ai rempli le reste avec un texte volontairement lourd (je ne me suis pas trop forcé) pour plagier les traducteurs peu fins des auteurs latins et de Shakespeare. Cela m’a aussi rappelé mes très laborieuses versions…

Les liens et références n’ont pas été difficiles à colliger, Servier défraie la chronique médicale depuis des décennies. J’ai puisé dans la presse et dans de vieilles notes de Grange Blanche. Comme toujours, après publication, j’ai trouvé tout un tas d’imperfections que j’ai corrigées et re-corrigées (25 corrections au compteur, tout de même).

Dans l’original, Marc-Antoine réussit l’exploit remarquable de retourner la foule. Bien entendu, mon tempérament profondément fataliste (et un peu ironique) ne pouvait dicter une issue aussi heureuse à mon monologue. À Paris, en janvier se tient le grand congrès annuel de la principale société savante en cardio. Le peuple romain est donc en quête de 30 deniers. Point à souligner, Servier est remarquablement absent de ce congrès. J’aimerais être une mouche pour connaître le pourquoi d’une si assourdissante absence alors qu’ils sont présents dans des congrès « satellites »…

J’ai eu des éloges publics (j’ai beaucoup apprécié celui de l’exigeant @Docdu16) et privés de gens qui connaissent bien le dossier.

On m’a aussi dit en privé que j’avais du courage de parler ainsi de Servier et de mes confrères. Ce n’est pas du courage, c’est de la tristesse, voire du désespoir. Car ma formidable spécialité et la Médecine en général ne méritent pas cela.

Et voilà!

Formation sur l’auto-mesure de l’INR

J’ai assisté à la formation de Roche Diagnostics sur l’auto-mesure de l’INR afin que mon centre devienne centre formateur.

Depuis l’arrêté du 28/07/17, faisant suite à l’avis de la HAS du 08/03/16, l’auto-mesure de l’INR est devenu remboursable dans le cadre strict défini par l’arrêté. Pour l’instant, un seul appareil, celui de Roche Diagnostics est concerné, et c’est ce laboratoire qui assure la certification des centres formateurs.

Les patients doivent être porteurs de valve mécanique cardiaque, et avoir été formés et évalués par un centre formateur pour espérer un remboursement. Les enfants bénéficient de ce remboursement depuis 2008.

La formation théorique sur l’anticoagulation avait lieu le matin, la formation pratique sur l’appareil l’après-midi.

Avec plusieurs confrères,  nous avons été un peu chiffonnés par l’orateur du matin qui a notamment pris des libertés avec les conditions de remboursement stipulées dans l’arrêté du 28/07/17, sans que les gens de Roche Diagnostics n’y voient rien à redire. Je suis allé voir les organisateurs après, et ils m’ont expliqué qu’ils ne pouvaient pas corriger un orateur externe. Il travaille pourtant avec eux depuis 10-15 ans, s’appellent par leurs prénoms et il intervient dans le cadre d’une formation Roche Diagnostics. En gros, leur main gauche ne souhaite pas trop savoir ce que fait leur droite. L’impression que nous avons ressentie était assez désagréable. Mais je dois être un peu trop psychorigide…

Hormis cela, la formation était excellente. Nous sommes tous repartis avec un CoaguChek INRange® et des bandelettes, gracieusement fournis par Roche Diagnostics pour assurer nos futures formations.

La corrélation avec l’INR « de référence » semble être très satisfaisante. En cas de variation de plus de 15%, un algorithme décisionnel nous a été proposé. Point fondamental, le patient doit effectuer un contrôle externe de validité de l’auto-mesure en allant se faire faire un INR tous les 6 mois dans son laboratoire habituel. Il doit apporter son appareil au labo et se faire un test dans la foulée de la prise de sang.

Autre point important, l’arrêté stipule bien que le patient communique son INR auto-mesuré à son médecin, et que c’est ce dernier qui détermine la posologie d’anticoagulant. Je pressens des réticences de la part des confrères. Je sais aussi que certains patients qui ont entamé cette démarche s’auto-gèrent. Tout cela ne va pas être simple, mais je  conçois  plutôt cela comme une opportunité de dialogue patient/médecin. À titre purement personnel, et en dehors de mes fonctions de formateur, je ne verrai pas d’inconvénient si mes patients s’auto-gèrent.

Le geste technique est assez simple, et j’ai obtenu mon INR en moins d’une minute du premier coup. Par contre, mon binôme IDE qui a les doigts un peu froids n’a pas réussi à obtenir une goutte de sang « de la taille d’une lentille » nécessaire au test, même après s’être passé les mains sous l’eau chaude. Je pense que certains patients à la peau un peu épaisse auront aussi quelques difficultés. 

L’appareil est simple, ergonomique, fiable, on peut programmer son objectif d’INR, des alarmes de rappel, on peut exporter ses données en format tableur, obtenir des données sur le pourcentage d’INR dans la cible…

Au total, la technique me paraît fiable et robuste, des études (cf. l’avis de la HAS), des décennies d’utilisation en Europe du nord, et chez nous son utilisation chez les enfants l’ont montré.

Son utilisation dans un cadre bien défini dès le début entre tous les intervenants devrait permettre un meilleur investissement du patient dans son suivi, et favoriser le dialogue patient/médecin.

Des hommes honorables

ORATEUR

Au nom des Laboratoires Servier, je vous suis obligé. 

QUATRIÈME CARDIOLOGUE

Que dit-il de Servier?

TROISIÈME CARDIOLOGUE

Il dit qu’au nom de Servier il se reconnaît comme notre obligé à tous.

QUATRIÈME CARDIOLOGUE

Il fera bien de ne pas dire de mal de Servier ici.

PREMIER CARDIOLOGUE

Cette indépendance médicale était un tyran.

TROISIÈME CARDIOLOGUE

Oui, cela est certain : nous sommes bien heureux que notre spécialité en soit délivrée.

SECOND CARDIOLOGUE

Paix : écoutons ce que l’orateur pourra dire.

ORATEUR

Amis, Citoyens, Confrères, prêtez-moi l’oreille. —

Je viens pour inhumer l’indépendance des médecins, non pour la louer. En 2017, huit ans après l’affaire du Mediator®, et le jour même de la validation de la responsabilité des Laboratoires Servier, dont tout le monde sait que ce sont des hommes honorables , ces derniers étaient un « major sponsor » d’un congrès organisé par une société savante de cardiologie. Condamnés et responsables, mais partenaires privilégiés.

Le programme ne devait pas être influencé par ce laboratoire, on nous a bien dit dans le discours d’ouverture que ce n’était que suspicion et mauvais esprit de journalistes. Mais le premier orateur de la première session sponsorisée a cité l’ivabradine, qui n’a aucune actualité récente tangible, dans la première minute de son topo. Ils influencent un programme scientifique, volontairement ou pas, car ce sont des hommes honorables.

Ils se sont fait suspendre du LEEM, syndicat des entreprises du médicaments, puis ils ont claqué la porte de ce très honorable cénacle qui ne compte pourtant pas que des perdreaux de l’année dans ses rangs. Je ne veux pas leur faire tort : j’aime mieux faire tort à la morte, à moi-même, et à vous aussi, que de faire tort à des hommes si honorables.

Un professeur de cardiologie les a jadis accusés d’avoir modifié à l’insu de son plein gré une présentation qu’il a faite devant l’autorité sanitaire, ce qu’ils ont nié, car ce sont des hommes honorables. Ils ont plus récemment demandé des explications à deux sociétés savantes via leur avocat car ce que ces dernières avaient dit de l’affaire du Mediator® ne leur plaisait pas. Ceux qui ont fait cette action sont des hommes honorables. Quels griefs personnels ils ont eu pour la faire, hélas ! je ne le sais pas : ils sont sages et honorables, et sans doute ils auront des raisons à vous donner.

Ce laboratoire évite d’habitude ce genre de mésaventure en écrivant ou donnant son imprimatur avant publication d’articles publiés dans la presse médicale qui reste une source importante de l’information médicale en France. Car ces hommes honorables n’aiment rien plus que la vérité.

Vous avez du plomb, et vous souhaiteriez avoir de l’or? Vous avez une étude négative mais vous souhaiteriez qu’elle soit positive? Pas de problème, ils savent faire, avant d’être pharmaciens, ces hommes honorables étaient alchimistes.

Ces hommes honorables aiment bien aussi financer les publications de notre syndicat, cela s’accorde ton sur ton avec leurs relations avec les sociétés savantes et la presse médicale. Encore à l’heure actuelle ils financent une bourse de l’Académie de Médecine. Ceci probablement pour que cette vénérable institution désigne ces hommes honorables comme exemple pour notre jeunesse. Je me suis laissé entraîner trop loin en parlant de l’Académie de Médecine. Je crains de faire tort à ces hommes honorables dont les poignards ont massacré l’indépendance médicale ; je le crains.

« Les Laboratoires Servier sont essentiellement une maison de recherche qui a pour mission de mettre à disposition des patients et des médecins des solutions thérapeutiques. Depuis plus de 50 ans, nous avons mis sur le marché de nombreuses spécialités issues principalement de notre recherche. »

Depuis 50 ans, le Médiator®, l’Isoméride®, le Pondéral®, le Survector®, le Duxil®, le Vastarel®, le Vectarion®, le Locabiotal®, le Protelos®, ont été retirés du marché par l’autorité sanitaire ou le laboratoire pour effets indésirables graves, et/ou déremboursés pour rapport risque/bénéfice défavorable. Les autres médicaments développés ou commercialisés par le groupe n’ont que des ASMR entre 3 et 5. Mais ils restent un grand laboratoire, car ce sont des hommes honorables.

Ces hommes sont tellement honorables de part leurs grandes actions qui s’étalent depuis des décennies dans le domaine de l’innovation et du soin, qu’envers et contre tout, malgré les humiliations, les rebuffades, l’Académie de Médecine et nos sociétés savantes, celles-là mêmes qui écrivent nos recommandations, leur demandent encore et encore d’être leurs partenaires pour financer des congrès scientifiques, des bourses ou leurs publications.

N’êtes-vous donc pas outragés que la poussière à peine déposée sur leurs actions et les bienfaits que ces hommes honorables déversent sur tous, les innocentent?

PREMIER CARDIOLOGUE

Que dit-il?

QUATRIEME CARDIOLOGUE

Rien d’important, l’argent n’a pas d’odeur.

SECOND CARDIOLOGUE

M’en fiche, je suis anosmique. Qui monte à Paris en janvier?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Merci à William pour la trame. Tout le reste n’est que fiction.