Médecines perpendiculaires

Hier, ma consultation était très connotée « cardiologie non chimique », pour le meilleur et le pire.

Qu’est-ce que la cardiologie (et la médecine par extension) « chimique » et « non chimique »?

La notion de « non chimique » bien qu’étant une aberration, puisque tout ce qui nous entoure est « chimique« , même les règles hygiéno-diététiques, fait référence dans l’esprit des patients, et de ceux qui en vivent, à une médecine « douce », « naturelle », faite par des individus « plus à l’écoute ».

La médecine « chimique » fait référence à une certaine forme de brutalité (de la part des médecins), de mensonge organisé (on nous cache des choses), et de lucre (les labos gagnent des milliards, mais pas Boiron qui ne vit que de sucres dilués dans de d’eau fraîche).

J’avais parlé de ce phénomène dans plusieurs notes. La première qui se voulait très second degré me vaut néanmoins chaque année des demandes de consultation de « cardiologie douce ». La seconde illustrait le constat amer que les thérapeutes alternatifs ne prolifèrent que parce que à tort ou à raison (dans ce cas particulier, la naturopathe a été largement plus efficace que le confrère cardio…), les patients ne sont pas satisfaits par la médecine traditionnelle ou la façon dont nous l’exerçons.

Le NYT a publié récemment un excellent texte sur la confrontation entre une médecine traditionnelle empêtrée dans les conditions de son exercice qui se dégradent et par les nécessaires doutes générés par l’argumentation scientifique sur laquelle elle se base, contre une médecine « parallèle », cool, dans l’air du temps, attentive, et qui ne s’embarrasse d’aucun doute.

Le diagnostic et le traitement du patient qui est en face d’un médecin vont suivre une distribution normale, avec une grande chance de succès (ou d’échec) et une plus ou moins petite chance de succès  (ou d’échecs). Le diagnostic et le traitement d’un patient en face d’un « thérapeute », eux, suivront une distribution paranormale dont les règles sont fixées par le thérapeute, et non plus par les statistiques. Et là, évidemment, tout est bien plus facile. Souvent, d’ailleurs, le thérapeute démiurge est un fin connaisseur de la psychologie humaine et un maître dans le maniement de la Force l’effet placebo.

Bref, une fois tout cela posé, voici 3 récits de consultations.

Un homme dans la cinquantaine vient pour des malaises fugaces quand il passe de la position assise ou couchée à debout. Cela évoque une hypotension orthostatique. Justement, en lui demandant ses antécédents, j’apprends qu’il est hypertendu traité depuis quelques années. Les malaises datent de septembre dernier. Je lui demande ce qu’il a fait depuis cette période: Il s’est remis au sport, mange plus équilibré, a levé le pied sur un travail envahissant et a perdu 9 kg. Hypothèse diagnostique: son traitement anti-HTA est devenu trop dosé pour lui, il fait  des hypotensions dans certaines circonstances (incidemment, il me dit aussi en fin de consultation qu’il sort d’une gastro de 1 mois). Ironie, c’est l’amélioration de son hygiène de vie qui l’a rendu malade. Je lui ai conseillé de boire de l’alcool, de se mettre à fumer, de manger gras et salé, d’arrêter de faire du sport, de se remettre à bosser comme un damné et tous ses symptômes disparaitront. Ça, c’est de la vraie médecine « non chimique ». (En vrai, j’ai diminué la posologie de son anti-hypertenseur, et je lui ai di que peut-être on pourrait l’arrêter). Morale de l’histoire? Une meilleure hygiène de vie peut très bien marcher dans le traitement de l’HTA. Ce n’est pas facile à suivre, mais ça vaut toujours le coup d’en parler avant de dégainer un traitement, et hormis ce cas particulier, il n’y a aucun effet secondaire.

Une femme d’une cinquantaine. Elle a vu une cinquantaine de médecins/thérapeutes pour une maladie inflammatoire mystérieuse qui la fait souffrir (peut-être une PPR ou… un Lyme). Rien ne marche, ni la médecine académique, ni la médecine alternative. Par contre, elle a rencontré des cons dans les deux cas. Elle s’est fait mettre plus bas que terre par un rhumatologue et plus bas qu’une étendue d’eau par un homéopathe. Les AINS ne marchent pas, tout comme le Selenium (j’ai posé la question au hasard, et bingo, on lui en a prescrit. Elle m’a demandé de quelle galénique je parlais…). Je pense développer une médecine alternative² pour les patients déçus par la médecine alternative. Malgré ses douleurs, on a ri du début à la fin. Je lui ai même proposé d’écrire un billet sur sa découverte des médecines alternatives, mais elle n’aime pas trop écrire, c’est bien dommage.

La consultation la plus dramatique: une femme de 70 ans qui vient pour des palpitations. Elle est hypertendue sévère et elle me tend son ordonnance:

Première réaction: c’est n’importe quoi.

Je n’ai évidemment rien dit et j’ai attendu la suite. Sa tension était à 180/100 aux deux bras, et ses palpitations sont des extra-systoles supra-ventriculaires Rien d’autre à l’ECG ou à l’ETT. Hypothèse diagnostique: HTA sévère avec un début de retentissement cardiaque, peut-être le prélude à un passage en fibrillation. Et le pire de tout, absolument non traitée. La patiente refuse tout traitement allopathique. Le confrère a donc fait ce qu’il a pu dans ces circonstances. Vous verrez, à la fin, je n’ai pas fait mieux. En discutant un peu avec la patiente, j’ai retrouvé l’association habituelle on nous ment/les labos se gavent/les médicaments et les vaccins rendent malades. J’ai essayé de discuter du traitement, mais sa réponse est restée négative. Fait intéressant, un de ses arguments était que les médecins traitent une maladie sans se soucier de  la cause, sous-entendu, on traite « mal ». Mais elle a refusé tout aussi catégoriquement une prise en charge dans un service d’hypertensiologie pour rechercher une étiologie et faire le bilan du retentissement de son HTA. Son époux, venu avec elle, était désespéré. In fine, c’est lui qui supportera les conséquences des choix de son épouse, c’est lui qui changera sa couche ou fleurira sa tombe. « Je vais attendre que la préparation magistrale fasse son effet ». Je pense qu’elle peut attendre longtemps. Echec complet, je n’ai même pas retrouvé d’amélioration hygiène-diététique majeure qui aurait pu améliorer la situation. Hormis un manque d’activité physique, ce couple vit très sainement. J’ai respecté à la lettre la procédure en leur précisant bien les risques encourus et j’ai consigné le refus de soins dans le courrier destiné à son médecin traitant. Mais le respect des procédures n’a aucunement atténué mon sentiment d’échec que je n’ai même pas pu diluer dans de l’homéopathie.

DU Cœur artificiel et assistance circulatoire

Je me suis lancé dans un DU de coeur artificiel et d’assistance cardiaque pour cette année.

Apparemment, cela a peu de rapport avec mon activité quotidienne, en fait, bien au contraire.

Primo, car l’assistance cardiaque définitive ou en attente de transplantation cardiaque se développe chez nos patients les plus graves, et tous les cardiologues suivront à moyen terme au moins un patient assisté. Les aléas d’obtention d’un greffon et de son suivi, combinés aux progrès techniques des assistances vont assez certainement conduire à cela. Attention, je ne dis pas que la greffe « n’est pas bien », seulement que je suis persuadé que l’assistance va se développer comme alternative.

Secundo, la réadaptation cardiovasculaire démontre de plus en plus son intérêt dans la prise en charge des patients assistés. Le secret est que c’est la musculature qui fait le pronostic…

Le patient suivant est porteur d’un HeartMate II. Je suis toujours émerveillé de le voir faire sa réadaptation (on distingue bien les 2 batteries portées en bandoulière):

Prudence, il ne faut pas se leurrer, d’autres patients assistés font uniquement lit-fauteuil et restent précaires… Mais, ce qui paraissait impossible il y a 10 ans, l’est maintenant.

L’avenir est à nous…

Les cours, dispensés à La Pitié (LE centre du monde cardiologique) sont sympas et la multidisciplinarité des intervenants et des étudiants (IDE, cardios, anesthésistes, chirs cardiaques, ingénieurs…) en font l’intérêt.

Quelques photos en vrac:

Les rencontres de rythmologie de Beauregard

La rythmologie n’est pas trop ma tasse de thé (comme « l’hypertensiologie »), et je n’aime pas trop « sortir », mais comme j’aime beaucoup l’équipe qui a organisé ce congrès, je me suis rendu aux secondes Rencontres de rythmologie de Beauregard qui se sont tenues à Avignon. J’en profite aussi pour les remercier de m’avoir invité.

Je trouve difficile de faire des compliments publics sur des confrères avec qui je travaille depuis des années, sans prendre le risque d’être taxé de complaisance et de faire du copinage, mais depuis que je les connais, je me dis que ce sont des gens bien.

Ce petit congrès a confirmé mon impression. Il y avait l’industrie, bien sûr, comment faire autrement, mais pas n’importe qui, et aucune présentation  leur servait la soupe. J’ai apprécié la décontraction sérieuse, et aussi la durée exceptionnellement longue laissée à chaque orateur, permettant un véritable dialogue avec la salle, et pas uniquement le 3-questions-pas-plus-on-est-déjà-en-retard habituel.

Parfois, je me suis dit que je ne savais pas lire un ECG, ce qui est rapidement vrai quand on commence à creuser.

D’autre fois, ça ressemblait aussi à Star Wars (l’ablation d’ACFA…). Les présentations de Cazeau (pour ceux qui ne connaissent pas) et de Daubert  étaient fabuleuses.

Le coeur virtuel de Dassault Systems m’a beaucoup impressionné, et je pense m’en servir pour plus tard… Et puis, il y avait aussi Robert Grolleau, un des derniers géants de la rythmologie française. Nous avons tous fait la queue, à la pause, comme des écoliers, pour qu’il nous dédicace son bouquin.

Vivement les troisièmes rencontres…

Apostille des Hommes honorables

J’ai un peu pris goût d’écrire une apostille de certaines notes. Ce n’est pas que je surestime l’importance de ce que j’écris, en général c’est plutôt l’inverse, mais j’aime bien connaître le dessous des cartes et j’imagine que certains d’entre-vous aiment cela aussi.

Voilà comment les Hommes honorables sont nés…

J’évite toute relation avec l’industrie pharmaceutique dans le cadre de mon activité de soins. Cela a toujours été et je pense, sera toujours. Je pense que la formation initiale et continue des médecins doit se faire de façon totalement indépendante de ceux qui vivent de nos prescriptions. Néanmoins, les choses ne sont pas aussi simples, aussi manichééennes. D’une part d’un point de vue personnel car j’exerce des fonctions qui « m’obligent » à fréquenter l’industrie. Je délègue, ou je ne vais pas, mais il m’est impossible de garder ma dpi vierge. Ce n’est pas simple, mais la vie est pleine de compromissions, sauf pour les ermites, et encore, ils doivent bien réciter 3 Ave et regarder les cieux alors qu’ils s’amusent avec leurs chèvres.

D’autre part, il semble qu’il soit parfaitement impossible pour les médecins d’organiser un congrès ou une forme un tant soit peu évoluée de formation sans l’aide de l’industrie. C’est triste, et je ne suis pas certain de voir de mon vivant une formation médicale généralisée indépendante des labos. Je ne suis ni un idéaliste, ni un « pur », je n’ai donc, il est vrai, jamais eu d’espérance trop ambitieuse sur ce point. Je n’ai aucune haine contre l’industrie. je ne suis même pas tellement militant. Je veux simplement avoir le moins possible à faire avec elle. Et comme je l’ai dit, ce n’est pas simple.

C’est sur ces pensées que je suis allé récemment à un congrès de cardio. Et là, le choc, Servier finance, Servier a une session qui n’est même pas individualisée du congrès scientifique, la plupart des orateurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflit car ils travaillent avec tous les labos…

Bienvenue en 2008, l’avant Mediator®.

Mais pourquoi Servier, pourquoi eux? Il n’y a donc pas d’autres labos moins problématiques?

Après une période bien compréhensible de profil bas, Servier arrose de nouveau large manu de ses bienfaits ceux qui veulent bien faire partie de ses ouailles (avec l’Académie de Médecine au premier rang, purement honorifique):

Je n’aurais jamais cru lire cela de nouveau…

Et ça tombe bien, dans une période de restrictions économiques et légales qui touche l’ensemble des labos, seuls eux ouvrent leur bourse à qui le souhaite. Un congrès? une conférence? Donne-moi tes pauvres,[…] Je dresse ma lumière au-dessus de la porte d’or !

Pourquoi Servier, me direz-vous? Je n’ai rien contre eux, non plus. Mais bien avant 2009, j’avais déjà repéré que leur présence dans les couloirs d’hôpitaux avait déjà quelque chose de particulier, notamment leur agressivité commerciale et leur générosité inversement proportionnelles à l’efficacité de leurs traitements (ah, l’action du Vastarel® sur le métabolisme glucidique du cardiomyocyte de la souris…). Après 2009, je pensais naïvement que plus personne n’oserait s’afficher  à leurs côtés. Grossière erreur, car il faut bien leur reconnaître une qualité remarquable, ils n’ont qu’une loi et qu’une foi, celles de leur labo et ils se battront toujours pour lui, au mépris des lois  des Hommes et des Dieux. Sans aucune ironie, je suis admiratif devant la résilience des Laboratoires Servier, matinée d’une énorme part de chutzpah (j’ai toujours rêvé d’associer dans la même phrase Servier et chutzpah…). 

Je me suis donc dit qu’il fallait écrire quelque chose là-dessus. J’ai mis une dizaine de jours pour trouver un point de vue qui évite au maximum de me fâcher avec des personnes/institutions avec qui je suis amené à coopérer, sans toutefois affadir le message. Ça, c’était le plus difficile, et je me suis demandé plusieurs fois si le jeu valait la chandelle. Mais l’énormité du retour de Servier vaut bien quelques désagrément potentiels. Et puis, les gens me connaissent, ils ne seront pas surpris.

Deux évènements indépendants m’ont aussi décidé à franchir le Rubicon (fine allusion): la validation définitive de la responsabilité de Servier le jour même de l’ouverture du congrès, et un message de la Revue Prescrire me demandant l’autorisation de publier les tweets rédigés lors du congrès dans leur forum (autre fine allusion).

Servier et leurs ouailles sont consubstantiellement (adverbe pas facile à caser) honorables d’un point de vue déontologique, social, diplomatique, tout ce que vous voudrez.

Je suis parti de ce postulat et je me suis souvenu du monologue de Marc-Antoine dans la scène 2, acte III de Jules César de Shakespeare. Comme ça, ça fait très cultivé. J’aurais pu vous laisser croire que je suis un grand spécialiste de Shakespeare. Mais pas du tout. J’ai lu 3 pièces du Barde, et je ne connais de lui que ce dont je me souviens de sa notice Wikipedia. Par contre, il y a quelques mois, en recherchant je ne sais plus quoi sur Youtube, je suis tombé sur le fameux monologue:

J’avais ma trame!

Restait à attribuer les rôles… J’ai là aussi pas mal hésité pour toujours les mêmes raisons. Après réflexion, Servier serait Brutus, les cardiologues le peuple de Rome, l’indépendance médicale, César et moi, Marc-Antoine (il a mal fini, mais il est passé par le lit de Cléopâtre avant, ça me va). Brutus est un personnage complexe, qui ne laisse pas indifférent. Il est un héros qui a tenté de protéger la République pour certains (mais qui a précipité sa chute, terrible ironie), un traite et un parricide pour d’autres. C’est un peu comme Servier qui ne laisse personne indifférent. On aime ou on déteste. Aussi ironiquement que pour Brutus, Servier a affaibli l’industrie toute entière par ses actions « honorables ».

J’ai trouvé une traduction un peu lourde, changé les noms, emprunté quelques passages tels quels. J’ai rempli le reste avec un texte volontairement lourd (je ne me suis pas trop forcé) pour plagier les traducteurs peu fins des auteurs latins et de Shakespeare. Cela m’a aussi rappelé mes très laborieuses versions…

Les liens et références n’ont pas été difficiles à colliger, Servier défraie la chronique médicale depuis des décennies. J’ai puisé dans la presse et dans de vieilles notes de Grange Blanche. Comme toujours, après publication, j’ai trouvé tout un tas d’imperfections que j’ai corrigées et re-corrigées (25 corrections au compteur, tout de même).

Dans l’original, Marc-Antoine réussit l’exploit remarquable de retourner la foule. Bien entendu, mon tempérament profondément fataliste (et un peu ironique) ne pouvait dicter une issue aussi heureuse à mon monologue. À Paris, en janvier se tient le grand congrès annuel de la principale société savante en cardio. Le peuple romain est donc en quête de 30 deniers. Point à souligner, Servier est remarquablement absent de ce congrès. J’aimerais être une mouche pour connaître le pourquoi d’une si assourdissante absence alors qu’ils sont présents dans des congrès « satellites »…

J’ai eu des éloges publics (j’ai beaucoup apprécié celui de l’exigeant @Docdu16) et privés de gens qui connaissent bien le dossier.

On m’a aussi dit en privé que j’avais du courage de parler ainsi de Servier et de mes confrères. Ce n’est pas du courage, c’est de la tristesse, voire du désespoir. Car ma formidable spécialité et la Médecine en général ne méritent pas cela.

Et voilà!