Monsieur Roger

Monsieur Roger n’est plus, il est décédé au cours de l’été 2002.

Sa vie n’aura laissé aucune trace, même son nom, qui n’est qu’un prénom.

Sa femme n’est jamais venue le voir au cours de ses quatre mois d’hospitalisation. Je crois qu’il avait des filles que nous n’avons jamais vues non plus. Etaient-elles toutes comme lui ?

Mystère qui le restera.

Nous l’avons récupéré un beau matin en soins intensifs pour une décompensation cardiaque sur passage en fibrillation auriculaire. Je ne me souviens pas de la cardiopathie.

Au début, nous avions cru qu’il était saoul.

Il sentait l’alcool et la pauvreté. La soixantaine, hirsute, l’œil glauque, la peau couverte de stigmates dus à une vie quasi clochardesque, il ne manquait toutefois pas d’une certaine répartie.

Xavier, qui deviendra ensuite mon meilleur ami, la blouse ouverte des internes de l’APHP au dessus d’une impeccable chemise Vichy lui demanda goguenard si il préférait aller au troquet du coin, ou à des expos d’Art contemporain et s’exposa ainsi à la réponse suivante :
«- Elles sont complètement cons tes questions ! »

Le tout sorti avec un magnifique accent titi parisien, plein de gouaille, malgré le masque à oxygène sur le nez.

Mais nous sommes rapidement rendu compte que l’état d’ébriété de Monsieur Roger était hélas devenu permanent, après une longue imprégnation éthylique.

Après avoir réglé son problème cardiaque, nous l’avons donc gardé, faute de foyer accueillant, ou de structure d’accueil adaptée.

La politique du service était claire : plus on garde les patients, moins on a de travail !

Donc nous l’avons gardé, gardé, gardé…

Le Chef de service évitait soigneusement sa chambre à la visite, puisqu’il avait décrété que Monsieur Roger était le patient exclusif de Xavier.

Les jours se suivaient et se ressemblaient, les multiples nettoyages et traitements topiques étaient inefficaces à faire partir ses taches cutanées, sa barbe et ses cheveux grisâtres semblaient constamment sales.

Nous passions le voir tous les jours, et tous les jours il nous redécouvrait comme au premier matin, ou nous attribuait au contraire, une longue et solide amitié, souvenirs korsakoviens.

Tous les jours la surveillante, elle aussi bien imbibée, nous annonçait avec un petit rire inadapté que nos recherches pour le placer demeuraient vaines.

A part Xavier et moi, Monsieur Roger suscitait un désintérêt général.

Ne nous imaginez pas à son chevet comme Florence Nightingale au chevet des soldats de la guerre de Crimée. Notre petite visite quotidienne tenait plutôt du rite, et nous souriions à ses divagations : pots de fleurs tombant du bord de la fenêtre, jardiniers creusant des trous dans sa chambre (« y-z-ont pas arrêté de toute la nuit !»).

Un soir, nous lui avons emmené une bière fraîche de l’Internat. Il n’en croyait pas ses yeux, et a hésité avant de la lamper, au cas ou ce soit un piège, ou une nouvelle et cruelle illusion.

Sa barbe pleine de mousse, ils dit à Xavier:

« Toi, t’es un copain !! ».
Les infirmières de nuit l’ont trouvé assez agité cette nuit là, lui d’habitude si calme.

Le lendemain, nous sommes allé le voir, espérant une lumière de reconnaissance (dans tous les sens du terme). Elle ne vînt pas, et son œil resta glauque.

Un jour l’inattendue nouvelle arriva, on lui avait trouvé une place !

Il quitta le service, revînt quelques jours plus tard avec un choc septique, et mourût au service porte des urgences.

Personne ne s’est battu pour lui.

Le rideau tombait sur sa vie misérable, au sens propre du terme.

02/08/2005.

Bulletins de pharmacovigilance (reboot)

La note précédente devait en fait vous parler des bulletins de pharmacovigilance, mais je ne sais pas, la sole meunière de midi peut-être, mais je suis parti sur tout autre chose…

Avant de poursuivre et d’oublier, la notion la plus fondamentale à retenir de cette note (et de la précédente) est de ne pas négliger de déclarer les effets secondaires des médicaments que nous prescrivons (prenons, ou fabriquons en fonction des cas):

Qui peut déclarer un effet indésirable ?

Les patients et associations de patients

Les patients ou leur représentant (dans le cas d’un enfant, les parents par exemple), les associations agréées que pourrait solliciter le patient, peuvent déclarer, auprès du centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent, les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments.

– En savoir plus sur la déclaration par les patients et associations de patients : signalement-sante.gouv.fr

Les professionnels de santé

Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens ont l’obligation de déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament, dont ils ont connaissance, au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent.

Tout autre professionnel de santé ayant observé un effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament peut également en faire la déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.

– En savoir plus sur la déclaration par les professionnels de santé : signalement-sante.gouv.fr

>> Les entreprises pharmaceutiques

Les entreprises pharmaceutiques doivent déclarer par voie électronique, à la base de données européenne Eudravigilance :

– tout effet indésirable grave suspecté, survenu en Europe ou dans un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou survenu dans un pays tiers, dont elles ont connaissance, au plus tard dans les 15 jours suivant la réception de l’information,

– tout effet indésirable non grave suspecté, survenu en Europe ou dans un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dont elles ont connaissance, au plus tard dans les 90 jours suivant la réception de l’information.

(Source)

Le plus simple, pour un professionnel de santé ou un particulier est donc de le faire par ce lien. Ça marche bien, j’ai testé pour vous.

Et c’est exactement là, à ce point précis, grâce à nos déclarations à la pharmacovigilance, que la différence entre bruit et signal peut se faire.

Hormis boire des cafés en attendant fiévreusement qu’une alerte surgisse de leur ordinateur, les pharmacovigilants lisent, et même beaucoup.

Ils lisent tout ce qui concerne les médicaments, et comme ils aiment bien partager, ils écrivent des articles de synthèse dans des bulletins que personne, strictement personne ne lit (hormis quelques abonnés à Prescrire qui apprécient surtout dans ces bulletins l’absence de dessins).

Le problème est qu’il y a des tas de bulletins en France, quasi un par CRPV doté d’un ordinateur avec un accès internet.

Pourquoi écrivent-ils tous de leur côté en s’échangeant néanmoins leurs meilleurs articles comme des potes qui s’échangent des conseils sur de bons plans?

Mystère total pour moi.

Pourquoi ne pas alimenter un seul bulletin qui serait plus pragmatique et moins engoncé que le bulletin des vigilances de l’ANSM?

Car, en général, le pharmacovigilant:

  • connait parfaitement les médicaments.

  • n’a aucun lien d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique.

  • est pointu en biostatistiques.

  • sait écrire un article concis et percutant.

  • n’hésite pas à se mouiller et militer pour la prescription raisonnée, la dé-prescription, bref tout un tas de notions qui plaisent bien au prescririen que je suis (j’ai l’impression que pas mal d’entre eux le sont). Bref, tout ce que l’ANSM ne peut pas faire publiquement (en privé, ils n’en pensent pas moins) pour des raisons réglementaires…

Un bulletin se compose de plusieurs articles courts qui balayent l’ensemble des spécialités médicales.

Ces textes peuvent mettre en avant une étude clinique, proposer un quizz pharmaco, rappeler une alerte sanitaire, apporter des données de pharmacovigilance, voire être une véritable tribune engagée.

Avant que la quinzaine de CRPV français qui ont au moins un ordi connecté à internet ne se décident à publier un bulletin commun (je prédis que ce sera début avril 2047), voici une petite sélection non exhaustive de bulletins auxquels tout un chacun peut s’abonner sur simple demande:

Les CRPV ont même décidé récemment de créer des comptes Twitter (maintenant que plus personne n’y est…).

Je suis parisien cette semaine, permettez-moi d’être donc un peu méprisant.

@Reseau_CRPV

@CRPV_Lille

@CRPV_Limoges

@CRPVCentreVdL

@CRPV_Rouen

Bref, on ne peut qu’améliorer notre pratique clinique en approchant la pharmacovigilance et les pharmacovigilants (ils ne mordent pas, enfin pas volontairement).

Bruit ou signal?

La Pharmacovigilance française a une double caractéristique très schrödingerienne, elle est à la fois connue par personne et largement vilipendée par tout le monde.

Sa structure régionale très décentralisée me semble être un frein dans ce qui pourrait être une recherche de reconnaissance de ses réels mérites.

Tout le monde, médecins, jeunes biologistes, journalistes, ne rêve que d’une chose, de révéler un scandale sanitaire, un vrai, un gros, et ainsi accéder à une postérité glorieuse.

Mais n’est pas Sainte Irène qui veut, et cracher sur la pharmacovigilance au sujet de telle ou telle molécule qui serait plus ou moins nocive (ah bon, les médicaments ont des effets secondaires? On nous l’aurait caché?) ne suffit pas pour avoir « son » SCANDALE SANITAIRE à soi.

Je n’ai pas beaucoup de conflit d’intérêt dans l’histoire. Je ne suis pas pharmacovigilant, j’en fréquente quelques-uns, mais sans plus. Ma carrière ne dépend d’aucun CRPV.

[Je fais un aparté, de Servier non plus, car certains lecteurs ont réellement cru que j’avais été engagé par eux à la suite de cette note… O^0]

Néanmoins je me dis toujours qu’ils font un travail de l’ombre très difficile. Un décès ou un évènement clinique survient sous traitement.  Bruit ou signal? Est-ce un effet secondaire méconnu, ou est-ce le fruit du hasard? Bruit ou signal? Faut-il suspendre l’AMM d’une molécule potentiellement bénéfique? Bruit ou signal? Faut-il rajouter une précaution d’emploi? Bruit ou signal? Laquelle? Bruit ou signal?

Le pharmacovigilant doit décider! Et vite, sous la pression des politiques qui ne veulent pas devenir responsables mais pas coupables, des journalistes qui veulent leur SCANDALE SANITAIRE bien à eux, des patients, des praticiens, des firmes qui craignent pour leurs AMM… Bruit ou signal?

Imaginons un produit A qui a été étudié dans des essais cliniques regroupant 25.000 patients (on parle de cardio, car en onco, le nombre de patients inclus dans les études est en général plus faible). Imaginons que cette molécule a effectivement un effet secondaire grave et inattendu qui survient 1/350.000 patients. Il est assez probable qu’il ne soit pas apparu au cours des études cliniques. Et si il est survenu 1 fois, comment relier les deux, bruit ou signal?

En post AMM, disons après 200.000 patients, il peut être survenu, ou non. Bruit ou signal?

Des années plus tard, peut-être des décennies, après 3.500.000 patients exposés, il est apparu en moyenne 10 fois. Bruit ou signal?

Scandale sanitaire?

Ah oui, j’oubliais, sur les 10 événements survenus sur toutes ces années, combien ont été déclarés au CRPV par nous autres, praticiens? 1? 2? 3?

Bruit ou signal? 

Traitement AVK et nutrition entérale

Je vais vous relater le problème clinique qui a conduit à ma déclaration de pharmacovigilance.

Il s’agit d’une patiente d’environ 65-70 ans qui est porteuse d’une valve mécanique aortique depuis 2013. Son INR était parfaitement équilibré par une alternance de 15 et 20 mg de fluindione (cible entre 2 et 3). Puis elle développe une néoplasie ORL qui conduit in fine à une nutrition entérale via une gastrostomie.

Après la gastrostomie, la fluindione est reprise, sous couvert d’héparine calcique. Rien de bien extraordinaire.

Sauf que…

Durant une période de 8-13 jours, malgré des doses croissantes de fluindione (nous sommes montés à un respectable 50 mg/jour), l’INR de la patiente restait désespérément à 1,1.

Puis, petit à petit, son INR a augmenté, pour même dépasser la cible.

J’ai indiqué dans ce fichier Excel l’ensemble des modifications thérapeutiques et les INR de la patiente.

Comment expliquer cette impossibilité temporaire d’anticoagulation?

Plusieurs pistes sont possibles:

La fluindione était toujours administrée à distance des solutions de nutrition. Les IDE veillaient toujours à bien rincer le tuyau. Par ailleurs, sans changer notre façon de faire, les choses sont rentrées dans l’ordre. Donc exit le point 3.

La patiente a présenté un épisode de diarrhée de quelques jours, mais qui a débuté après le début de la période d’anticoagulation difficile, donc exit le point 2.

Le point 4, dont l’analyse est facilitée par les logiciels d’aide à la prescription n’a pas rapporté de pistes probantes. Une molécule pouvait vraiment poser un doute, la diosmectite dont le RCP indique:

Les propriétés absorbantes de ce produit pouvant interférer avec les délais et/ou les taux d’absorption d’une autre substance, il est recommandé d’administrer tout autre médicament à distance de DIOSMECTITE IPSEN 3g.

Néanmoins, là aussi, la prescription de diosmectite a débuté après la période d’intérêt.

Reste le point 1…

Ligne 3 du fichier Excel, j’ai additionné les apports de vitamine K1 de tous les apports nutritifs de la patiente, et durant une période qui correspond à la période d’impossibilité d’anticoagulation (+/- 4 jours en début et fin), nous lui avons apporté autour de 250 mcg de vitamine K1.

C’est donc mon hypothèse.

En avez-vous une autre?

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Mille merci à l’adorable CM de Reseau_CRPV qui m’a aidé dans mon envoi de pigeon voyageur et dans ma recherche bibliographique.

Déclarer un effet indésirable d’un médicament dans les Bouches-du-Rhône

Imaginons qu’un médecin travaillant dans les Bouches-du-Rhône souhaite déclarer un effet indésirable d’un médicament à son CRPV (Centre Régional de Pharmaco-Vigilance).

Imaginons que c’est moi.

Je suis bien conscient de l’importance de ces déclarations, qui font le socle de la pharmaco-vigilance dans notre pays.

Pourquoi déclarer ?

Avant de pouvoir être commercialisé, un médicament subit des essais cliniques au cours desquels efficacité thérapeutique et tolérance sont étudiées. Mais ces essais portent sur un nombre relativement limité de sujets ciblés, excluant le plus souvent les personnes à risques. Ils ne peuvent donc pas prétendre déceler tous les effets indésirables du médicament étudié, mais seulement les plus fréquents.

Une fois sur le marché, le médicament sera employé chez une multitude de patients très différents les uns par rapport aux autres (état pathologique, prise d’autres médicaments, âge, etc.). Des effets indésirables non mis en évidence lors des essais cliniques, peuvent surgir à tout instant.

Vos notifications spontanées d’effets indésirables médicamenteux graves ou inattendus sont nécessaires pour identifier de nouveaux risques, et prendre rapidement les mesures nécessaires pour assurer la sécurité d’emploi des médicaments après leur mise sur le marché.

Je sais que dans ANSM, il y a Sécurité. Je vais donc consulter cette page, et rechercher mon CRPV:

je clique (bêtement) sur le lien et tomber sur cette page, merveille de modestie et d’ergonomie que le monde nous envie :

J’essaye « démarches en ligne » pour déclarer mon effet indésirable en ligne (l’AP-HM est assez excellente pour parler de/sur LinkedIn, ça doit donc bien être possible, non?) :

Caramba, encore raté

Finalement, en tapant CRPV et Bouches-du-Rhône dans Google, car je n’ai pas encore renoncé à ma démarche (j’en veux vraiment et j’ai apparemment du temps à revendre…), je tombe sur le bon site, dédié au CRPV et non aux prouesses graphiques et sportives de l’AP-HM.

Top, je vais  pouvoir enfin déclarer mon EI en ligne (ça doit bien être possible, non?):

Non, bon, bon, bon, il n’est toujours pas possible de déclarer en ligne (en 2017…), mais pas grave, petit clic sur le lien pour obtenir le Cerfa (voire peut-être, orgasme possible en vue, remplir le PDF en ligne, l’enregistrer et l’envoyer par mail à l’adresse indiquée ??). Quand je vous disais qu’il faut vraiment être motivé pour déclarer. 

Alors, possible, pas possible d’obtenir le Cerfa?

Je vous sens pendu à mes lèvres… Et bien non!

Caramba, encore raté… 

J’ai raconté l’histoire sur Tweeter et mes copains pharmaco-vigilants m’ont donné ce lien pour déclarer un EI en ligne.

Mais finalement, je n’ai pas déclaré mon effet indésirable…

Pourtant, on ne peut pas dire que je ne sois pas sensibilisé à l’importance de faire ces déclarations (bon, aujourd’hui, je n’y avais pas pensé avant que l’excellent @Reseau_CRPV ne me le rappelle). Alors imaginez si un praticien de la région, pas plus impliqué que cela avait un jour l’idée folle de déclarer un EI…

Ce n’est pas bien, mais j‘ai préféré écrire cette note pour décrire une situation fort triste. On verra demain si j’ai le temps entre réunions avec la direction, examens para-cliniques à faire, cabinet, les enfants à gérer…

Nous sommes le 3 avril 2017, et dans les Bouches-du-Rhône (ailleurs, je ne sais pas), tout est fait pour que le praticien ne puisse pas améliorer notre système de pharmacovigilance. 

Rien n’est épargné au praticien, absolument rien: mauvais lien sur le site de l’ANSM, lien brisé sur le site du CRPV, absence de possibilité de déclarer en ligne. Même la fatuité vaine et l’ergonomie dramatique du site de l’AP-HM semblent n’être là que pour lui faire perdre son temps.

Champions du Monde, et à jamais les premiers, en effet, vous avez tout juste.

Annonce de service importante.

Je comptais vous le dire lundi, mais finalement, je ne vois pas trop d’intérêt à attendre plus. Je vais bientôt supprimer Grange Blanche.

Ce n’est pas une décision prise sur un coup de tête, j’y reviendrai plus tard. Depuis quelques temps, je me suis un peu retiré des réseaux sociaux en supprimant mon compte Facebook, en passant temporairement mon compte Twitter en compte privé…

Il y a quelques mois, j’ai rencontré des gens formidables, dynamiques, qui m’ont donné envie de changer d’orientation professionnelle. Pourtant, on partait de loin, car ces gens ont souvent fait l’objet de mes sarcasmes. À force de les critiquer, j’ai commencé à comprendre leur point de vue, et que c’est moi qui étais dans l’erreur.

Finalement, une opportunité professionnelle fabuleuse s’est présentée juste à ce moment là. La vie est pleine de cercles rouges…

Çakyamuni le Solitaire, dit Sidarta Gautama le Sage, dit le Bouddah, se saisit d’un morceau de craie rouge, traça un cercle et dit
« Quand des hommes, même s’ils l’ignorent, doivent se retrouver un jour, tout peut arriver à chacun d’entre eux et ils peuvent suivre des chemins divergents. Au jour dit, inéluctablement, ils seront réunis dans le cercle rouge.»
RAMA KRISHNA

Je les ai contactés, ils m’ont pardonné, et ils ont accepté ma candidature, je serai bientôt (à la fin de mon préavis), un futur chef de département biostatistique chez Servier.

Pourtant, je n’étais pas très confiant initialement. D’abord ma formation de cardiologue, car ils n’ont jamais développé de traitement dans ce domaine. Au contraire, ils ont dit, nous comptons créer un département cardio-vasculaire afin de commercialiser des molécules open-innovantes issues de la recherche Servier.

Ensuite, je leur ai dit que je n’avais comme bagage biostatistique qu’un DU de lecture critique des essais cliniques, et 2-3 MOOC. Encore mieux, ils ont répondu, on va te nommer en plus rédacteur en chef de Cardiologie Pratique, puis ils ont éclaté de rire en me tapant dans le dos et en entonnant il est des nôôôtres…

Un dernier tour à Tours (elle était facile)

Ma semaine de DIU de réadaptation cardio-vasculaire à Tours se termine dans quelques heures. J’ai passé une excellente semaine et j’ai découvert des gens formidables. En premier lieu les organisateurs du DIU et l’équipe de réadaptation du Centre Bois-Gibert.

Ce centre, un des tous premiers en France, construit sous l’impulsion de Mireille Brochier, reste pionnier depuis sa création. Leur travail auprès des patients, mené de pair avec une activité soutenue de publication scientifique modifie la perception de la réadaptation.

La réadaptation cardio-vasculaire n’est pas une maison de repos à la fois pour patients et cardiologues désadaptés. C’est un véritable traitement actif qui dans certaines indications, notamment les cardiopathies ischémiques est aussi efficace qu’un IEC ou un bêta-bloquant.

Ils cherchent un cardiologue d’ailleurs, si vous êtes intéressés, contactez-les.

Je me suis glissé discrètement dans le ventre de Gargantua pour revivre ce qu’est le PACES:

Encore quelques photos de la très belle ville de Tours.

Tours est très belle, et très tranquille. Le contraste avec l’agitation brouillonne de Marseille est saisissant. Ici, les voitures respectent les passages piétons, même de loin. Je suis assez mauvaise langue, car dans certains coins de Marseille, les voitures ralentissent aussi aux passages piétons; c’est souvent une Audi A3 noire, une vitre teintée se baisse, et…

Tours semble aussi s’être figée dans les temps, quelque part entre le moyen-âge, colombages et gothique flamboyant, le XIXème, sa gare et ses riches demeures, le début XXème avec de beaux vestiges d’art-nouveau. Après, pas grand chose, hormis des horreurs années 70-80 (l’UFR Rabelais, rue des Tanneurs…). Pas de biotech, de fintech, pas de e-healthmachin, nous sommes dans la ville des vénérables « Maisons ». Maison Hardouin, Maison Lelong… A propos de cette dernière, j’ai cru comprendre qu’elle était à l’origine de la dernière innovation majeure enregistrée à Tours depuis la fin de la guerre: l’ajout de pépites de chocolat sur ses fabuleuses brioches.

Je suis très taquin, je suis certain que Tours est le berceau de tas d’innovations, mais en si peu de temps je n’ai pas pu les entrevoir. (Pour mes lecteurs marseillais, je suis aussi un peu moqueur: quand une Audi noire ralentit à un passage piétons, c’est parfois pour réellement vous permettre de traverser-il paraît…-).

Bords de Loire. Curieux choix de nom de rue. C’est quand même à Proudhon que l’on doit le fameux La propriété, c’est le vol. Assez étonnant dans la très bourgeoise Tours.

La photo est nulle, mais la scène m’évoquait un Brueghel. J’aurais appelé cette photo « instabilité ».

Drôle de nom pour un restaurant universitaire…

En marchant vite, j’ai cru lire L’expérience Macron. La drogue…