Initiation à l’hypnose

Hier je racontais sur Twitter une consultation que j’ai faite avec un enfant autiste hyperactif. Et comme l’histoire a intéressé pas mal de monde, je vais la développer un peu ici.

Je vois donc un enfant de 11 ans pour un bilan cardiovasculaire. Ce n’est pas mon habitude, mais je connais son adorable famille depuis des années.

La consultation s’est étonnamment bien déroulée, à tel point que la famille m’a proposé en riant de les accompagner à chacune de ses (nombreuses) consultations futures.

En fait, je n’ai strictement rien fait d’extraordinaire. Je l’ai observé à son entrée dans la salle et je l’ai écouté. Il était à ce moment précis intéressé par trois choses: les couleurs, les chiffres et les glaces. Je lui ai montré tranquillement les couleurs qu’il voulait voir en écho-doppler, je lui ai fait tenir la sonde et décidé quand appuyer sur les boutons. Pour les chiffres, je lui ai fait calculer combien de pinces il restait à accrocher aux électrodes ECG en sachant qu’il y en a en tout 10, et que j’en avais déjà accroché 4. Pour les glaces, c’était un peu plus difficile. Je lui ai dit que 1 électrode=1 médaille sur la poitrine=1 glace.

En fin de consultation, j’ai fait une expérience. Je lui ai fait un cadeau qui me plaisait, un bateau en papier avec son ECG (j’ai pensé à JR). Il ne l’a même pas regardé.

Rien de fou, donc, et j’ai bien conscience que cette consultation aurait pu être un calvaire pour lui et sa famille, comme celle de la veille.

Je me suis servi de son univers pour créer une bulle sécurisante.

En fait, j’ai utilisé les rudiments d’une technique qui suscite pas mal de fantasmes, l’hypnose.

L’hypnose spectacle permet de prendre le contrôle partiel d’un individu. L’hypnose médicale, au contraire, redonne le pouvoir au patient, au sein d’une bulle de sécurité que le praticien construit avec lui.

L’hypnose médicale m’a interpellé, car elle permet réellement de remettre le patient au centre de son processus de soin, nous sommes donc aux antipodes du néant intersidéral que m’évoque cette expression quand je la lis dans les procédures HAS de certification.

J’ai vu passer il y a quelques mois un patient opéré d’une cure de faux-anévrisme fémoral sous hypnose, et je me suis demandé si cette technique pourrait m’être utile pour optimiser les soins des patients algiques et/ou anxieux en post-opératoire, ou au cours de soins douloureux.

J’en ai parlé il y a quelques temps sur Twitter et deux semaines plus tard je me retrouvait dans le cabinet d’une consoeur qui pratique l’hypnothérapie à côté et aussi en soutien de son activité classique de médecin généraliste. Quand je suis sorti de son cabinet, je me suis dit qu’elle était l’honneur de la Médecine humaine et humaniste.

On a parlé 2h30, et j’ai trouvé sa démarche passionnante. J’ai aimé son approche à la fois rigoureuse et imaginative. Pas besoin d’avoir un don, ou un pendule en améthyste, de faire avaler aux patients des granules sucrées magiques, pas besoin non plus de pentagramme sur le plancher. Elle écoute ses patients, et crée une bulle sécurisante avec eux. Bon, il faut bien avouer que la consoeur m’a vraiment impressionné par son imagination et sa capacité à susciter des images ayant un sens pour le patient (épave au fond de la mer=catastrophe passée, mais elle héberge maintenant une vie éclatante de couleurs). Je ne m’en sens pas incapable, mais je perçois le travail qu’il me reste à accomplir pour arriver à son niveau. Elle a su me montrer qu’il n’y avait littéralement rien de sorcier dans l’hypnose.

Tu te mets en hypnose tous les jours quand tu fais un trajet habituel en voiture. Une fois arrivé, as-tu conscience du trajet parcouru ou de sa durée? Non? Et bien, c’est parce que tu t’es mis sans t’en rendre compte en état de conscience modifiée 😯 .

Cet exemple m’a marqué, et je me suis rendu compte que tous les soignants utilisent l’hypnose, sans s’en rendre compte: « je vais faire une petite piqure » (suggestibilité), « racontez-moi ce que vous faites dans la vie » (hyperabsorption de l’attention), « ça va brûler un petit peu -alors qu’on fait un gros trou- (dissociation), voix douce, gestes calmes…

J’ai envie d’aller plus loin.

Je suis totalement incapable de faire rentrer quelqu’un en état hypnotique. Depuis notre conversation, j’ai lu un excellent bouquin sur l’hypnose qu’elle m’a conseillé, mais le quotidien trépidant et la rédaction de mon mémoire pour le DU d’assistance cardiaque m’ont beaucoup occupé, je ne suis donc arrêté en chemin.

Hier,  devant ce petit bout de chou, je me suis souvenu de ce que la consoeur m’a dit, et je pense que ça a modifié mon approche avec des conséquences heureuses. Avant notre rencontre, j’aurais fait ce que j’ai toujours fait avec les rares enfants que j’ai croisé en consultation: faire un bateau en papier, dessiner un visage au marqueur sur un gant gonflé… Mais hier, le bateau en papier ECG me l’a bien montré en fin de consultation, c’était à moi d’entrer dans son univers et pas à lui de rentrer dans le mien.

Enfermer sa tante folle dans le grenier

En 1999, Moyé a écrit un article tout à fait passionnant sur la nécessaire discipline à laquelle les auteurs doivent s’astreindre dans la définition du critère d’étude principal d’une étude. Une étude digne de ce nom doit répondre à une question, voire deux et en susciter des tas d’autres. Si le seuil de significativité n’est pas atteint pour le critère principal, l’étude est négative, quelque soit l’amplitude de la positivité du/des critère(s ) secondaire(s). Toute la structure statistique d’une étude est construite autour de l’analyse du critère principal. Les critères secondaires sont donc… secondaires. Enfin, non, j’exagère, ils permettent aussi d’analyser la sécurité d’un traitement, de poser la base d’autres hypothèses, d’autres essais…

La négativité d’une étude représente un accident industriel pour le promoteur d’une étude, si celui-çi est un fabricant de médicaments ou de matériel médical. La tentation est donc grande pour ce dernier d’escamoter le critère primaire devenu honteux car négatif et de bâtir une belle campagne promotionnelle sur un critère secondaire positif.

Moyé illustre cela très bien par l’image d’une tante folle, honte d’une famille par définition respectable, que cette dernière enfermerait dans le grenier loin des yeux des visiteurs:

The primary end point, chosen from many possible end points and afforded particular and unique attention during the trial, becomes unceremoniously unseated when it is discovered to be negative at the trial’s conclusion. Like the `crazy aunt in the attic,’ the negative primary end point receives little attention in the end, is referred to only obliquely or in passing, and is left to languish in scientific backwaters.

Les spécialistes de ce type d’escamotage étaient sans conteste en leur temps les Laboratoires Servier. L’étude BEAUTIFUL est un chef-d’oeuvre du genre.

Mais la relève est là, et n’a rien à envier aux glorieux anciens.

C’est Zoll et sa LifeVest qui ont enfermé la tante folle, et pas plus tard qu’aujourd’hui.

Je vois de plus en plus de LifeVest en centre de réadaptation en post-infarctus chez des patients ayant une fonction ventriculaire gauche altérée.  L’étude VEST, présentée aujourd’hui à l’ACC m’a donc passionné.

Je ne vais pas paraphraser clinicaltrial. org, mais simplement rappeler les critères étudiés:

Primary Outcome Measures :
Sudden death mortality [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]

Secondary Outcome Measures :
– Cardiovascular, all-cause, and other cause specific mortality [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– incidence of ventricular arrhythmias [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– adverse events attributable to wearable defibrillator use [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– compliance with wearable defibrillator use [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]

Les choses sont claires, la mort subite à 3 mois est le critère principal. les promoteurs/investigateurs auraient très bien pu prendre un autre critère (mort cardio-vasculaire, mort toute cause, un critère combiné…), mais c’est bien ce critère qu’ils ont choisi.

Or, pas de chance, la LifeVest n’améliore significativement pas la mort subite à 3 mois…

(Source: Medscape)

Par contre, deux critères secondaires sont positifs: mortalité toute cause et mort par accident cérébral.

Zoll a choisi d’enfermer dans le grenier le critère principal de cette étude pour mettre en avant la mortalité toute cause, comme l’illustre ce communiqué de presse digne de 1984.

Ils minorent la négativité du critère principal, en arguant de la difficulté de définir correctement une mort subite. Je suis certain que si l’étude avait été positive, ce problème de définition n’aurait jamais été soulevé. Par ailleurs, il faut être bien bête d’avoir choisi un critère principal difficile à définir, non?

« The VEST Trial demonstrated that the WCD was associated with a reduced total mortality in the 90 days following a heart attack, » said Jeffrey E. Olgin, MD, FACC, Co-Principal Investigator, Professor and Chief of Cardiology at the University of California San Francisco Heart and Vascular Center. Dr. Olgin added, « While the VEST Trial did not meet the endpoint of sudden death mortality, the ability to determine the cause of death as sudden when unwitnessed is difficult and could result in misclassification. These meaningful total mortality results add large randomized controlled trial data to an already large body of clinical evidence in support of the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline recommendations for WCD use in patients at risk of sudden cardiac death. »

Pourtant, le même Olgin n’avait pu que constater la négativité de son étude au cours d’un entretien avec Medscape:

« We failed to meet our primary outcome, » said Jeffrey E Olgin, MD, from the University of California, San Francisco, presenting the study here at the American College of Cardiology (ACC) 2018 Annual Scientific Session. Still, he added, « Despite a negative result for sudden death, based on the associated lowered total mortality, it is reasonable to prescribe the WCD in patients who are post-[myocardial infarction (MI)] and have reduced ejection fraction, until further evaluation for an implantable cardioverter-defibrillator [ICD] at 40 to 90 days.The benefit in the secondary endpoint of all-cause mortality « needs to be interpreted with caution, » Olgin acknowledged when speaking with theheart.org | Medscape Cardiology.

Peu après, oubliant toute précaution, pourtant prônée par l’investigateur principal, la machine à vendre des LifeVest s’est donc mise en route, malgré une défaite statistique sans appel.

Ça a donc beaucoup énervé l’excellent John Mandrola qui a écrit un commentaire  acerbe dans Medscape. Une contributrice de HealthNewsReview.org a enfoncé le clou en se demandant si Zoll ne nous faisait pas prendre des vessies pour des lanternes.

Ah oui, une LifeVest, c’est autour de 3000€ par mois….

Une veste placebo serait nettement moins chère.

Formations à l’automesure de l’INR, quelques réflexions.

J’avais déjà parlé de cette formation  et des conditions de remboursement il y a quelques mois. J’assure la formation avec une IDE de l’hôpital de jour et nous prenons toujours autant de plaisir à la faire. Pour l’instant, je n’ai que très peu de recul pour me faire une idée définitive, mais j’ai déjà quelques remarques.

La formation qui comporte un exposé sur le traitement anticoagulant et l’utilisation de l’appareil, un petit QCM de vérification des acquis, et enfin l’essai de l’appareil prend bien 1h45 par groupe de 4-6 patients. C’est donc très chronophage, ce qui nous oblige à ne proposer qu’une session par mois.

Les patients sont très motivés de se « libérer » en grande partie de la visite au laboratoire (1 bilan au labo tous les 6 mois est obligatoire). La plupart nous est adressé par leur cardiologue traitant (nous avons fait une  large information par publipostage), mais une patiente est venue de son propre chef. La démarche de cette dernière est intéressante car elle fait partie d’un groupe Facebook dédié à l’automesure de l’INR (petite pensée à Agnès Pelladeau).

Les motivations sont diverses: peur des prélèvements, nombreux voyages, pas le temps d’aller au labo, INR instables… Ce dernier motif est celui qui me pose le plus de problème car l’auto-mesure de l’INR ne rend pas ce dernier plus stable.

Nous nous sommes rendu compte que les patients, même ceux sous AVK depuis des décennies avaient assez souvent des idées erronées sur leur traitement, voire avaient un suivi tout à fait particulier (cf le patient avec une valve mécanique aortique qui se suivait « quand il y pensait »). J’ai l’impression que la partie du topo qui concerne l’apport alimentaire en vitamine K est le plus intéressant. Dans le Sud, c’est la consommation de tomate qui me semble poser le plus de soucis.

Pas mal de patients gèrent très bien leurs INR tous seuls. La législation nous oblige de dire que les patients doivent communiquer leurs résultats à leurs médecins (auto-contrôle), mais nous précisons que nous ne sommes pas contre l’auto-gestion à titre personnel.

Les patients gèrent bien le geste technique de l’auto-piqure. Nous conseillons maintenant l’utilisation d’auto-piqueurs à usage unique pour glycémies, tant l’auto-piqueur fourni par Roche nous semble peu pratique. Sur les 15-20 patients formés, une seule arrive absolument pas à maitriser ce geste technique. Nous la reverrons en entretien individuel.

Pour l’instant, la concordance INR par auto-mesure/INR au labo me paraît tout à fait correcte, le plus souvent nous sommes dans l’intervalle admis de +/- 15%.

La liste des centres formateurs est disponible ici.

Pour terminer, la revue Prescrire consacre ce mois un article sur l’auto-mesure de l’INR:

 

Médecines perpendiculaires

Hier, ma consultation était très connotée « cardiologie non chimique », pour le meilleur et le pire.

Qu’est-ce que la cardiologie (et la médecine par extension) « chimique » et « non chimique »?

La notion de « non chimique » bien qu’étant une aberration, puisque tout ce qui nous entoure est « chimique« , même les règles hygiéno-diététiques, fait référence dans l’esprit des patients, et de ceux qui en vivent, à une médecine « douce », « naturelle », faite par des individus « plus à l’écoute ».

La médecine « chimique » fait référence à une certaine forme de brutalité (de la part des médecins), de mensonge organisé (on nous cache des choses), et de lucre (les labos gagnent des milliards, mais pas Boiron qui ne vit que de sucres dilués dans de d’eau fraîche).

J’avais parlé de ce phénomène dans plusieurs notes. La première qui se voulait très second degré me vaut néanmoins chaque année des demandes de consultation de « cardiologie douce ». La seconde illustrait le constat amer que les thérapeutes alternatifs ne prolifèrent que parce que à tort ou à raison (dans ce cas particulier, la naturopathe a été largement plus efficace que le confrère cardio…), les patients ne sont pas satisfaits par la médecine traditionnelle ou la façon dont nous l’exerçons.

Le NYT a publié récemment un excellent texte sur la confrontation entre une médecine traditionnelle empêtrée dans les conditions de son exercice qui se dégradent et par les nécessaires doutes générés par l’argumentation scientifique sur laquelle elle se base, contre une médecine « parallèle », cool, dans l’air du temps, attentive, et qui ne s’embarrasse d’aucun doute.

Le diagnostic et le traitement du patient qui est en face d’un médecin vont suivre une distribution normale, avec une grande chance de succès (ou d’échec) et une plus ou moins petite chance de succès  (ou d’échecs). Le diagnostic et le traitement d’un patient en face d’un « thérapeute », eux, suivront une distribution paranormale dont les règles sont fixées par le thérapeute, et non plus par les statistiques. Et là, évidemment, tout est bien plus facile. Souvent, d’ailleurs, le thérapeute démiurge est un fin connaisseur de la psychologie humaine et un maître dans le maniement de la Force l’effet placebo.

Bref, une fois tout cela posé, voici 3 récits de consultations.

Un homme dans la cinquantaine vient pour des malaises fugaces quand il passe de la position assise ou couchée à debout. Cela évoque une hypotension orthostatique. Justement, en lui demandant ses antécédents, j’apprends qu’il est hypertendu traité depuis quelques années. Les malaises datent de septembre dernier. Je lui demande ce qu’il a fait depuis cette période: Il s’est remis au sport, mange plus équilibré, a levé le pied sur un travail envahissant et a perdu 9 kg. Hypothèse diagnostique: son traitement anti-HTA est devenu trop dosé pour lui, il fait  des hypotensions dans certaines circonstances (incidemment, il me dit aussi en fin de consultation qu’il sort d’une gastro de 1 mois). Ironie, c’est l’amélioration de son hygiène de vie qui l’a rendu malade. Je lui ai conseillé de boire de l’alcool, de se mettre à fumer, de manger gras et salé, d’arrêter de faire du sport, de se remettre à bosser comme un damné et tous ses symptômes disparaitront. Ça, c’est de la vraie médecine « non chimique ». (En vrai, j’ai diminué la posologie de son anti-hypertenseur, et je lui ai di que peut-être on pourrait l’arrêter). Morale de l’histoire? Une meilleure hygiène de vie peut très bien marcher dans le traitement de l’HTA. Ce n’est pas facile à suivre, mais ça vaut toujours le coup d’en parler avant de dégainer un traitement, et hormis ce cas particulier, il n’y a aucun effet secondaire.

Une femme d’une cinquantaine. Elle a vu une cinquantaine de médecins/thérapeutes pour une maladie inflammatoire mystérieuse qui la fait souffrir (peut-être une PPR ou… un Lyme). Rien ne marche, ni la médecine académique, ni la médecine alternative. Par contre, elle a rencontré des cons dans les deux cas. Elle s’est fait mettre plus bas que terre par un rhumatologue et plus bas qu’une étendue d’eau par un homéopathe. Les AINS ne marchent pas, tout comme le Selenium (j’ai posé la question au hasard, et bingo, on lui en a prescrit. Elle m’a demandé de quelle galénique je parlais…). Je pense développer une médecine alternative² pour les patients déçus par la médecine alternative. Malgré ses douleurs, on a ri du début à la fin. Je lui ai même proposé d’écrire un billet sur sa découverte des médecines alternatives, mais elle n’aime pas trop écrire, c’est bien dommage.

La consultation la plus dramatique: une femme de 70 ans qui vient pour des palpitations. Elle est hypertendue sévère et elle me tend son ordonnance:

Première réaction: c’est n’importe quoi.

Je n’ai évidemment rien dit et j’ai attendu la suite. Sa tension était à 180/100 aux deux bras, et ses palpitations sont des extra-systoles supra-ventriculaires Rien d’autre à l’ECG ou à l’ETT. Hypothèse diagnostique: HTA sévère avec un début de retentissement cardiaque, peut-être le prélude à un passage en fibrillation. Et le pire de tout, absolument non traitée. La patiente refuse tout traitement allopathique. Le confrère a donc fait ce qu’il a pu dans ces circonstances. Vous verrez, à la fin, je n’ai pas fait mieux. En discutant un peu avec la patiente, j’ai retrouvé l’association habituelle on nous ment/les labos se gavent/les médicaments et les vaccins rendent malades. J’ai essayé de discuter du traitement, mais sa réponse est restée négative. Fait intéressant, un de ses arguments était que les médecins traitent une maladie sans se soucier de  la cause, sous-entendu, on traite « mal ». Mais elle a refusé tout aussi catégoriquement une prise en charge dans un service d’hypertensiologie pour rechercher une étiologie et faire le bilan du retentissement de son HTA. Son époux, venu avec elle, était désespéré. In fine, c’est lui qui supportera les conséquences des choix de son épouse, c’est lui qui changera sa couche ou fleurira sa tombe. « Je vais attendre que la préparation magistrale fasse son effet ». Je pense qu’elle peut attendre longtemps. Echec complet, je n’ai même pas retrouvé d’amélioration hygiène-diététique majeure qui aurait pu améliorer la situation. Hormis un manque d’activité physique, ce couple vit très sainement. J’ai respecté à la lettre la procédure en leur précisant bien les risques encourus et j’ai consigné le refus de soins dans le courrier destiné à son médecin traitant. Mais le respect des procédures n’a aucunement atténué mon sentiment d’échec que je n’ai même pas pu diluer dans de l’homéopathie.