Accident de personne

« Accident de personne » est un euphémisme utilisé par les agents SNCF pour parler des collisions, le plus souvent mortelles entre un train en marche et une personne. Il s’agit souvent d’un suicide. On parle habituellement, à raison, du/de la suicidé(e), de ses motifs, de ses proches si il/elle en avait…

(Source)

Mais on ne parle jamais du mécanicien qui était dans la motrice, jamais.

À la fin d’une carrière, presque tous les mécaniciens ont eu un accident de personne. J’en ai croisé un qui en était à son quatrième. Certaines lignes, voire tronçons de lignes, sont plus à risque.

J’en ai rencontré un qui m’a marqué.

Il a à peu près mon âge, il paraît un peu abattu. En le faisant allonger, je lui demande quand il a eu son accident de personne: « vingt-deux jours et deux heures ». Il a vu un homme sortir brusquement des broussailles, se mettre au milieu de la voie,rentrer la tête dans les épaules, la tourner pour ne pas voir, puis le choc sourd et la vibration.

Ils étaient deux dans l’habitacle. Son collègue est allé voir ce qui restait du corps, lui est allé faire le relevé des dégâts sur l’avant de sa motrice. « Il y en avait partout ».

Depuis vingt-deux jours et deux heures, quand il ferme les yeux le soir, il revoit l’homme qui rentre la tête dans les épaules.

Bad Blood

J’ai reçu Bad Blood, le livre que John Carreyrou (le fils de Gérard) a écrit sur l’affaire Theranos vendredi en fin d’après-midi et je viens de le finir (entre temps, j’ai déménagé partiellement, tondu la pelouse, vu un mauvais Star Wars -Solo-, assuré une consultation, et aussi nourri mes deux ogres).

Je m’intéresse à cette histoire depuis mai 2016 (ici et ici). J’ai beaucoup lu, et j’en ai pas mal parlé, ce qui m’a valu l’honneur d’être suivi par Patrick O’Neill qui était à l’époque le Chief Creative Officer de Theranos (pour voir son excellent travail par ailleurs, c’est ici).

J’ai aussi suivi un moment sur Twitter le très mystérieux Richard Fuisz, (médecin, entrepreneur, agent de la CIA…) dont je ne voyais pas trop le rôle dans l’histoire (maintenant je sais). Quand j’ai appris que John Carreyrou allait publier un bouquin, je me suis demandé si j’allais l’acheter. Primo car je pensais en savoir beaucoup et secundo car mon anglais déficient allait probablement rendre cette lecture pénible.

Je l’ai lu donc en deux jours, en ayant du mal à en décrocher. C’est très bien écrit, c’est efficace, c’est haletant comme un thriller, sauf que c’est vrai. La construction me fait penser à un roman de James Ellroy où une multitude de petites histoires permet de mieux dessiner la grande.

Je n’ai pas tourné 5 pages sans apprendre quelque chose de nouveau.

John Carreyrou réussit le tour de force de rendre excitant un ionogramme sanguin.

Ses explications sont claires, nettes, précises, et je n’ai rien lu de médicalement faux.

Mon intérêt pour l’histoire de Theranos est professionnel, mais aussi, il faut bien le dire, lié au charme quasi surnaturel de Elizabeth Holmes. Le livre permet de rompre ce charme et de la voir comme elle est, une sirêne qui envoute ceux qui l’écoutent pour mieux les perdre. Et elle a fait se fracasser sur des rochers des centaines de personnes: collaborateurs, investisseurs et surtout patients.

Le portrait du numéro 2, son chéri par ailleurs, le très vulgaire Sunny Balwani est truculent: John Carreyrou le voit plus en patron de night-club (il en a les compétences médicales) qu’en vice-président d’une biotech de la Silicon Valley.

(Source)

Aucune faute dans ce récit, donc. À lire si vous vous intéressez à la médecine et à la Silicon Valley, mais aussi aux ressorts sombres de l’âme humaine qui nous font rechercher la gloire et l’argent quelqu’en soit le prix. 

Initiation à l’hypnose

Hier je racontais sur Twitter une consultation que j’ai faite avec un enfant autiste hyperactif. Et comme l’histoire a intéressé pas mal de monde, je vais la développer un peu ici.

Je vois donc un enfant de 11 ans pour un bilan cardiovasculaire. Ce n’est pas mon habitude, mais je connais son adorable famille depuis des années.

La consultation s’est étonnamment bien déroulée, à tel point que la famille m’a proposé en riant de les accompagner à chacune de ses (nombreuses) consultations futures.

En fait, je n’ai strictement rien fait d’extraordinaire. Je l’ai observé à son entrée dans la salle et je l’ai écouté. Il était à ce moment précis intéressé par trois choses: les couleurs, les chiffres et les glaces. Je lui ai montré tranquillement les couleurs qu’il voulait voir en écho-doppler, je lui ai fait tenir la sonde et décidé quand appuyer sur les boutons. Pour les chiffres, je lui ai fait calculer combien de pinces il restait à accrocher aux électrodes ECG en sachant qu’il y en a en tout 10, et que j’en avais déjà accroché 4. Pour les glaces, c’était un peu plus difficile. Je lui ai dit que 1 électrode=1 médaille sur la poitrine=1 glace.

En fin de consultation, j’ai fait une expérience. Je lui ai fait un cadeau qui me plaisait, un bateau en papier avec son ECG (j’ai pensé à JR). Il ne l’a même pas regardé.

Rien de fou, donc, et j’ai bien conscience que cette consultation aurait pu être un calvaire pour lui et sa famille, comme celle de la veille.

Je me suis servi de son univers pour créer une bulle sécurisante.

En fait, j’ai utilisé les rudiments d’une technique qui suscite pas mal de fantasmes, l’hypnose.

L’hypnose spectacle permet de prendre le contrôle partiel d’un individu. L’hypnose médicale, au contraire, redonne le pouvoir au patient, au sein d’une bulle de sécurité que le praticien construit avec lui.

L’hypnose médicale m’a interpellé, car elle permet réellement de remettre le patient au centre de son processus de soin, nous sommes donc aux antipodes du néant intersidéral que m’évoque cette expression quand je la lis dans les procédures HAS de certification.

J’ai vu passer il y a quelques mois un patient opéré d’une cure de faux-anévrisme fémoral sous hypnose, et je me suis demandé si cette technique pourrait m’être utile pour optimiser les soins des patients algiques et/ou anxieux en post-opératoire, ou au cours de soins douloureux.

J’en ai parlé il y a quelques temps sur Twitter et deux semaines plus tard je me retrouvait dans le cabinet d’une consoeur qui pratique l’hypnothérapie à côté et aussi en soutien de son activité classique de médecin généraliste. Quand je suis sorti de son cabinet, je me suis dit qu’elle était l’honneur de la Médecine humaine et humaniste.

On a parlé 2h30, et j’ai trouvé sa démarche passionnante. J’ai aimé son approche à la fois rigoureuse et imaginative. Pas besoin d’avoir un don, ou un pendule en améthyste, de faire avaler aux patients des granules sucrées magiques, pas besoin non plus de pentagramme sur le plancher. Elle écoute ses patients, et crée une bulle sécurisante avec eux. Bon, il faut bien avouer que la consoeur m’a vraiment impressionné par son imagination et sa capacité à susciter des images ayant un sens pour le patient (épave au fond de la mer=catastrophe passée, mais elle héberge maintenant une vie éclatante de couleurs). Je ne m’en sens pas incapable, mais je perçois le travail qu’il me reste à accomplir pour arriver à son niveau. Elle a su me montrer qu’il n’y avait littéralement rien de sorcier dans l’hypnose.

Tu te mets en hypnose tous les jours quand tu fais un trajet habituel en voiture. Une fois arrivé, as-tu conscience du trajet parcouru ou de sa durée? Non? Et bien, c’est parce que tu t’es mis sans t’en rendre compte en état de conscience modifiée 😯 .

Cet exemple m’a marqué, et je me suis rendu compte que tous les soignants utilisent l’hypnose, sans s’en rendre compte: « je vais faire une petite piqure » (suggestibilité), « racontez-moi ce que vous faites dans la vie » (hyperabsorption de l’attention), « ça va brûler un petit peu -alors qu’on fait un gros trou- (dissociation), voix douce, gestes calmes…

J’ai envie d’aller plus loin.

Je suis totalement incapable de faire rentrer quelqu’un en état hypnotique. Depuis notre conversation, j’ai lu un excellent bouquin sur l’hypnose qu’elle m’a conseillé, mais le quotidien trépidant et la rédaction de mon mémoire pour le DU d’assistance cardiaque m’ont beaucoup occupé, je ne suis donc arrêté en chemin.

Hier,  devant ce petit bout de chou, je me suis souvenu de ce que la consoeur m’a dit, et je pense que ça a modifié mon approche avec des conséquences heureuses. Avant notre rencontre, j’aurais fait ce que j’ai toujours fait avec les rares enfants que j’ai croisé en consultation: faire un bateau en papier, dessiner un visage au marqueur sur un gant gonflé… Mais hier, le bateau en papier ECG me l’a bien montré en fin de consultation, c’était à moi d’entrer dans son univers et pas à lui de rentrer dans le mien.

Enfermer sa tante folle dans le grenier

En 1999, Moyé a écrit un article tout à fait passionnant sur la nécessaire discipline à laquelle les auteurs doivent s’astreindre dans la définition du critère d’étude principal d’une étude. Une étude digne de ce nom doit répondre à une question, voire deux et en susciter des tas d’autres. Si le seuil de significativité n’est pas atteint pour le critère principal, l’étude est négative, quelque soit l’amplitude de la positivité du/des critère(s ) secondaire(s). Toute la structure statistique d’une étude est construite autour de l’analyse du critère principal. Les critères secondaires sont donc… secondaires. Enfin, non, j’exagère, ils permettent aussi d’analyser la sécurité d’un traitement, de poser la base d’autres hypothèses, d’autres essais…

La négativité d’une étude représente un accident industriel pour le promoteur d’une étude, si celui-çi est un fabricant de médicaments ou de matériel médical. La tentation est donc grande pour ce dernier d’escamoter le critère primaire devenu honteux car négatif et de bâtir une belle campagne promotionnelle sur un critère secondaire positif.

Moyé illustre cela très bien par l’image d’une tante folle, honte d’une famille par définition respectable, que cette dernière enfermerait dans le grenier loin des yeux des visiteurs:

The primary end point, chosen from many possible end points and afforded particular and unique attention during the trial, becomes unceremoniously unseated when it is discovered to be negative at the trial’s conclusion. Like the `crazy aunt in the attic,’ the negative primary end point receives little attention in the end, is referred to only obliquely or in passing, and is left to languish in scientific backwaters.

Les spécialistes de ce type d’escamotage étaient sans conteste en leur temps les Laboratoires Servier. L’étude BEAUTIFUL est un chef-d’oeuvre du genre.

Mais la relève est là, et n’a rien à envier aux glorieux anciens.

C’est Zoll et sa LifeVest qui ont enfermé la tante folle, et pas plus tard qu’aujourd’hui.

Je vois de plus en plus de LifeVest en centre de réadaptation en post-infarctus chez des patients ayant une fonction ventriculaire gauche altérée.  L’étude VEST, présentée aujourd’hui à l’ACC m’a donc passionné.

Je ne vais pas paraphraser clinicaltrial. org, mais simplement rappeler les critères étudiés:

Primary Outcome Measures :
Sudden death mortality [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]

Secondary Outcome Measures :
– Cardiovascular, all-cause, and other cause specific mortality [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– incidence of ventricular arrhythmias [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– adverse events attributable to wearable defibrillator use [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]
– compliance with wearable defibrillator use [ Time Frame: three months after myocardial infarction ]

Les choses sont claires, la mort subite à 3 mois est le critère principal. les promoteurs/investigateurs auraient très bien pu prendre un autre critère (mort cardio-vasculaire, mort toute cause, un critère combiné…), mais c’est bien ce critère qu’ils ont choisi.

Or, pas de chance, la LifeVest n’améliore significativement pas la mort subite à 3 mois…

(Source: Medscape)

Par contre, deux critères secondaires sont positifs: mortalité toute cause et mort par accident cérébral.

Zoll a choisi d’enfermer dans le grenier le critère principal de cette étude pour mettre en avant la mortalité toute cause, comme l’illustre ce communiqué de presse digne de 1984.

Ils minorent la négativité du critère principal, en arguant de la difficulté de définir correctement une mort subite. Je suis certain que si l’étude avait été positive, ce problème de définition n’aurait jamais été soulevé. Par ailleurs, il faut être bien bête d’avoir choisi un critère principal difficile à définir, non?

« The VEST Trial demonstrated that the WCD was associated with a reduced total mortality in the 90 days following a heart attack, » said Jeffrey E. Olgin, MD, FACC, Co-Principal Investigator, Professor and Chief of Cardiology at the University of California San Francisco Heart and Vascular Center. Dr. Olgin added, « While the VEST Trial did not meet the endpoint of sudden death mortality, the ability to determine the cause of death as sudden when unwitnessed is difficult and could result in misclassification. These meaningful total mortality results add large randomized controlled trial data to an already large body of clinical evidence in support of the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline recommendations for WCD use in patients at risk of sudden cardiac death. »

Pourtant, le même Olgin n’avait pu que constater la négativité de son étude au cours d’un entretien avec Medscape:

« We failed to meet our primary outcome, » said Jeffrey E Olgin, MD, from the University of California, San Francisco, presenting the study here at the American College of Cardiology (ACC) 2018 Annual Scientific Session. Still, he added, « Despite a negative result for sudden death, based on the associated lowered total mortality, it is reasonable to prescribe the WCD in patients who are post-[myocardial infarction (MI)] and have reduced ejection fraction, until further evaluation for an implantable cardioverter-defibrillator [ICD] at 40 to 90 days.The benefit in the secondary endpoint of all-cause mortality « needs to be interpreted with caution, » Olgin acknowledged when speaking with theheart.org | Medscape Cardiology.

Peu après, oubliant toute précaution, pourtant prônée par l’investigateur principal, la machine à vendre des LifeVest s’est donc mise en route, malgré une défaite statistique sans appel.

Ça a donc beaucoup énervé l’excellent John Mandrola qui a écrit un commentaire  acerbe dans Medscape. Une contributrice de HealthNewsReview.org a enfoncé le clou en se demandant si Zoll ne nous faisait pas prendre des vessies pour des lanternes.

Ah oui, une LifeVest, c’est autour de 3000€ par mois….

Une veste placebo serait nettement moins chère.