Une histoire de petite pilule blanche

Ça y est, ça me reprend, je recommence à photographier des comprimés d’anticoagulants!

(ici, ici et ici, une vraie passion….)

En fait, comme le savent déjà ceux qui me suivent sur Twitter, les deux comprimés de gauche sont du Nébivolol 5 mg Arrow, ceux de droite du Préviscan 20 mg.

Les infirmières m’ont signalé que ces deux comprimés se ressemblaient terriblement. De fait, hormis une nuance de blanc un peu différente et une épaisseur un peu supérieure pour le Nébivolol, strictement rien ne permet de les différencier.

Le risque de confusion est d’autant plus grave que ces deux médicaments de la sphère cardio-vasculaire peuvent parfaitement se retrouver sur une même ordonnance.

J’ai mis les photos des blisters, car c’est ainsi que doivent être administrés les médicaments en établissement de santé. Et comme vous pouvez le constater, contrairement aux conditionnements de nombreux autre médicaments, aucun signe ne peut permettre à l’infirmière de distinguer un comprimé d’un autre.

Après avoir parlé de cette histoire sur Twitter, le @Dr_Stephane m’a fait découvrir une alerte très similaire, issue par l’Afssaps le 8 mars 2010, concernant le Préviscan et le Lisinopril EG 20 mg.

Je me suis dit que ça valait quand même peut-être le coup de faire aussi un signalement.

Rien de plus simple, quelque soit le problème concernant une erreur médicamenteuse avérée ou potentielle, l’Agence n’a qu’une seule adresse qui répartit ensuite les demandes au bon bureau parmi la jungle insondable de Saint-Denis, c’est  Le Guichet des Erreurs Médicamenteuses.

C’est si simple que ça paraît pas possible, ni français.

J’ai accompagné ma fiche de la petite bafouille suivante:

Madame, Monsieur,

je souhaite vous rapporter un risque de confusion lié à la similitude des comprimés de Préviscan 20 mg (Merck Santé) et Nébivolol 5 mg Arrow (Arrow).

Les infirmières de mon établissement m’ont rapporté ce risque pour un patient prenant ces deux spécialités.

La délivrance des médicaments se fait alors que ces derniers sont sous blister coupés individuellement par l’équipe de la pharmacie pour des raisons évidentes de manutention.

Comme vous pourrez le constater sur les clichés joints, non seulement les comprimés sont très difficilement discernables puisqu’ils ne comportent aucune marque distinctive, mais ils ne le sont pas plus sous blister individuel.

En faisant quelques recherches, j’ai retrouvé une alerte émise par l’Agence le 8 mars 2010 concernant le risque de confusion entre le Préviscan 20 mg, le Lisinopril EG 20 et « d’autres spécialités ayant une forme de comprimé similaire ».

Malheureusement, le conseil de « conserver les médicaments dans leur blister de façon à pouvoir identifier les comprimés jusqu’au moment de l’administration » est difficilement applicable dans un établissement de soin car de nombreuses plaquettes n’ont pas d’identification en face de chaque comprimé.

Comme pour l’alerte concernant le lisinopril, ce risque de confusion touche malheureusement deux molécules appartenant à la sphère cardio-vasculaire, et ayant donc une probabilité non négligeable de se retrouver conjointement sur l’ordonnance d’un patient.

A notre niveau, nous avons décidé, en concertation avec le Pharmacien-Gérant de l’établissement, le Dr ***, de ne plus administrer ce générique du nébivolol afin de limiter le risque d’erreur.

Au niveau national, je pense que ce signalement va dans le sens et doit accélérer le processus annoncé par la dernière phrase de l’alerte sur le Lisinopril EG 20 mg émise il y a maintenant 14 mois: « L’Agence a engagé avec le laboratoire Procter & Gamble Pharmaceuticals une réflexion pour améliorer rapidement l’identification des comprimés de Previscan. »

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de ma considération distinguée.

Dr Jean-Marie Vailloud.

PS Je me suis permis d’ajouter en copie conforme de ce message le Dr ***, évaluatrice interne du GTIAM (Groupe de travail sur les Interactions Médicamenteuses) dont je fais partie en temps qu’expert-titulaire, et qui a eu la gentillesse de m’adresser vers vous.

Je vous tiendrai au courant de la réponse.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

La suite de l’histoire ici et ici.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

12 thoughts on “Une histoire de petite pilule blanche”

  1. j’ai joué au jeu des 7 erreurs (à part le quadrillage du blister je ne vois pas…)
    j’en ai profité pour aller lire ce que vous écriviez sur les anticoagulants (première série de photos de 2009) et rigoler en imaginant votre confrontation aux comprimés.
    je connaissais l’existence de la coumadine mais quasi tous mes patients sous anticoagulants sont sous previscan ( je pose tjrs la question de la liste des médicaments)

  2. Bonsoir,

    Le nevibolol est il sécable? Si oui quel est l’intérêt?
    Sinon, il aurait suffit au labo de rajouter un colorant dans la formulation et le tour était joué. Bonjour aux problèmes d’INR, d’observance…. avec ces 2 comprimés!!!

    boris

  3. Bonjour JM,

    Il te faudra obtenir un numéro d’enregistrement au guichet (ça peut durer des mois) et ensuite tu peux espérer une réponse (ça peut aussi durer des mois). Il est possible que la réponse soit du genre « on va y travailler avec l’industriel et on vous tiendra au courant ». Satisfait? Il est probablement difficile de contraindre les firmes…
    D’ailleurs quelle pourrait-être la réponse des firmes? Faudrait-il que chaque firme s’assure que la forme et la couleur du comprimé qu’elle propose ne ressemble pas à une des 15000 spécialités commercialisées ? Et pourquoi Procter & Gamble devrait revoir sa copie plutôt que les autres? Je crains que le débat ne se déroule sur ce terrain…
    Le choix que vous avez fait dans votre établissement est une réponse adaptée qui réduit le risque de confusions en interne. Ca permet aussi de sensibiliser l’ensemble des acteurs de ne pas se fier uniquement à l’aspect.

    En matière de conditionnement, les firmes font ce qui les arrange.
    Le conditionnement unitaire coûte cher et si tu demandes à ton pharmacien de faire le bilan tu verras que peu de médicaments référencés sont en conditionnement unitaire, parfois pour des raisons de prix pour l’établissement, parfois parce que le médicament en question n’existe pas en conditionnement unitaire.

    Les blisters qui ne sont pas en conditionnement unitaire ne devraient pas être découpés… du fait de la perte d’information. Ou si une plaquette doit être découpée, il faut commencer à l’opposé des mentions comportant notamment la date de péremption… mais c’est toujours critiquable….
    Pour l’unité destinée au patient, il est souhaitable de surconditionner par un sachet étiqueté ou manuscrit afin de garantir l’identification jusqu’à l’administration. C’est du travail mais ce n’est pas infaisable et ça améliore la sécurité.
    Pour les médicaments devant souvent être fractionnés (ex: FLUINDIONE), le conditionnement en sachet étiqueté ou manuscrit est nécessaire…
    Il n’est pas raisonnable de laisser des fractions de comprimés non identifiés à destination du patient de même que dans l’armoire à pharmacie!!!

    Pour un établissement de soins, travailler sur l’amélioration de l’identification des traitements de A à Z est intéressant… et ça commence par la prescription…

    Orso

  4. Je me permets de réagir en tant que industriel (pour des labos plutot bien, hein, qui font pas la une et qui n’ont pas de mauvaises notes dans Prescrire). Concernant le packaging, cela fait partie du domaine de responsabilités du pharmacien responsable. Le packaging et la forme pharmaceutique ne doivent pas être confusant et doivent être présenté et libellé de manière à ne pas provoquer d’erreurs médicamenteuses.

    Concernant les contraintes faites aux industriels, l’Agence possède un service d’analyse des erreurs médicamenteuses qui contactent régulièrement les laboratoires pour demander des modifications de packaging. Ces modifications prennent parfois du temps car il faut bien souvent modifier les annexes de l’AMM.

    Concernant le découpage de blister, les laboratoires pour lesquels j’ai travaillés, connaissant le système hospitalier et ses contraintes, avaient depuis longtemps imprimé sur l’aluminium les noms dosage, n° de lot et péremption.

    Par contre, il est vrai que les conditionnements unitaires sont rares, le plus souvent pour des questions de couts des matières et de changement du processus industriel mais également aussi à cause des limites techniques des matériaux utilisés (les différents plastiques et aluminium ne permettent pas tous des blisters sécables) dont le choix est fonction des facteurs de conservation et d’interaction avec le médicament.

  5. Help, récemment tu avais mis en lien, je crois sur Twitter, un intéressant article qui analysait les médicaments inutiles des ordonnances.
    J’arrive pas à remettre la souris desssus, si tu peux me repasser le lien, ça m’arrangerait, nous allons organiser une « journée iatrogénie » !

    J’ai mon coup de gueule la dessus aussi par chez moi
    http://www.cris-et-chuchotements.net/article-lettre-ouverte-aux-prescripteurs-larga-manu-d-ipp-71752655.html
    cdt

  6. travaillant dans une structure « médico sociale » je suis confronté chaque jour à ce type de problème.
    j’administre des traitements au regard d’une feuille de prescription (pas toujours à jour) qui me permet de compter les comprimés , gélules, gouttes….mais aucunement de les identifier puisque préparés dans un semainier et que les différents comprimés ne possèdent que très peu de moyen d’identification. Mon cas ne doit pas être unique et doit être multiplié par au moins 90% des structures dites « medicosociales »

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