φάρμακον

Pharmakon, en l’occurrence « pharmacon », vous allez voir pourquoi.

Le commentaire du Toubib sur, je le cite, le « catastrophique quadrisécable d’avk » et son opposition connue au presque monopolistique Préviscan (en tout cas en France) m’a amené à m’intéresser à ces pilules d’anti-vitamines K (AVK) que je prescris à longueur de journée.

D’abord les bases.

En France, on a trois molécules disponibles sous 5 formes galéniques différentes.

  • la fluindione (le Préviscan 20mg)
  • L’acénocoumarol (le Sintrom 4mg et le Minisintrom 1mg)
  • la warfarine (la Coumadine 5 mg et la Coumadine 2 mg)

Ces molécules diffèrent principalement (pour leur utilisation pratique) sur un point, leur demi-vie: l’acénocoumarol a une demi-vie de 8 à 9 heures, la fluindione de 30 heures et la warfarine de 35 à 45 heures.

En général, on préfère les demi-vies longues pour assurer une meilleure stabilité de l’effet, en tout cas c’est ce qui se répète depuis des générations en fac de médecine.

J’ai parlé de quasi monopole en France car la fluindione représente environ 70 % des prescriptions, l’acénocoumarol de 15 à 20% et la warfarine le reste. Comme souvent, nous sommes une exception mondiale car ailleurs, c’est la warfarine qui domine très largement.

La fluindione présente pourtant un risque immuno-allergique notamment cutané que les autres molécules n’ont pas (je n’en ai cependant jamais vu). « Pays de la logique et de la raison pure », comme dit souvent le Toubib.

Les posologies usuelles sont de 20 mg pour la fluindione, 4 à 8 mg pour l’acénocoumarol et 5 à 20 mg pour la warfarine.

Donc toute la subtilité du traitement AVK est pour le médecin et le patient de jongler avec des petites pilules, des moitiés de petites pilules et des quarts de petites pilules pour obtenir une posologie éminemment variable selon le patient afin d’avoir l’efficacité voulue.

Maintenant, sous vos yeux ébahis, les photos:


Photobucket

Photobucket

De gauche à droite: Préviscan 20 mg, Sintrom 5 mg, Minisintrom 1 mg, Coumadine 5 mg et Coumadine 2 mg.

Première remarque, celui qui a créé le minuscule Minisintrom et ses 5 mm de diamètre devrait être fouetté jusqu’au sang en place publique après avoir avalé une boite de Sintrom. J’ai failli l’envoyer sous la table en le sortant de son emballage pour faire la photo. Alors imaginez un octogénaire parkinsonien en sevrage alcoolique…

Deuxième remarque, la quadrisecabilité c’est pas l’idéal. Le comprimé de Préviscan est trop petit pour obtenir des parts égales et il est très difficile à casser. Le Sintrom, lui, me semble trop gros s’il doit être pris entier (j’ai pas essayé).

Finalement, la Coumadine me semble être bien: pas trop gros et facile à couper en deux. Ça tombe bien, c’est le traitement que le reste du monde a choisi majoritairement.

A ce point de la note, vous devez vous poser deux questions (si vous êtes normalement constitués):

  • Pourquoi continue-t’on à  prescrire en France le « moins bon » des AVK ?

Réponse: à part tuer des vieux, je ne vois pas.

  • N‘a-t’il vraiment que ça à faire après ses journées de travail, photographier des comprimés d’AVK alignés sur une table?

Réponse: mon épouse et les petits étant à la neige, je m’ennuie un peu à la maison, alors je m’occupe comme je peux…

Sur ces bonnes paroles, je vais me coucher, je commence à saigner du nez à force de regarder mes petites pilules sous toutes les coutures et de les photographier en macro (20 essais pour arriver à ce résultat médiocre).

Bonne nuit à tous.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°


Modification du 07/03/09, 9h00.

Vivement qu’ils reviennent, je commence à dialoguer avec le comprimé de Coumadine 5 mg, qui est par ailleurs tout à fait sympathique et souriant. Le comprimé de Coumadine 2 mg est sympa aussi, il vient juste de faire son « coming-out » après avoir vu le film « Harvey Milk ». Maintenant, il s’assume enfin aux yeux de tous.

18 Replies to “φάρμακον”

  1. Il y a fallu que j’aille en stage dans un service de cardiologie pour apprendre qu’il n’y avait pas que le préviscan comme AVK ou tout du moins, c’est la première fois que je voyais d’autres AVK prescrits. Dans tous mes stages précédents tous les gens sous AVK avaient du préviscan.
    Où j’étais il y avait beaucoup de gens sous préviscan (la plupart), quelques uns sous sintrom ou minisintrom et vers la fin de mon stage j’ai découvert que la coumadine existait ( 1 seul patient).
    En tout cas merci pour cet article, j’ai enfin un éclaircissement sur les différents AVK (d’habitude j’ai le droit à : « c’est comme le préviscan » ).

  2. je suis toute à fait d’accord avec ce post !!
    pour avoir fait des piluliers en soins à domicile, j’avais déjà du mal à casser le previscan alors j’imagine même pas les erreurs pouvant être faites par les personnes agées !!!! car même une fois cassé, allez attraper un quart de cacheton avec des doigts arthrosiques !!!!

  3. Le monde entier aime la coumadine. Toutes les études de prédictibilité sont faites avec ce produit à lire ce très beau papier du NEJM http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/753 et ce site: http://www.warfarindosing.org/Source/Home.aspx et celui ci http://www.pharmgkb.org/
    Son seul défaut, pour le papier, ne pas tenir compte de l’insuffisance rénale.
    Une demie vie longue stable, un traitement robuste.
    L’amour français pour le préviscan reste un mystère, j’aimerai un jour avoir la réponse (le laboratoire c’est procter et gamble)
    En fait c’est peut être un soucis pharmaco-économique (rare en france): Les prix:
    coumadine: 2.25 euros (20 cp à 2 mg). 6.90 euros (30 cp à 5 mg).
    préviscan 20 mg: 3.92 euros (30 comprimés).
    Je vous laisse faire le calcul du prix du traitement quotidien.

  4. Merci Merci et Merci.
    D’une façon générale halte au 1/4 de comprimés en gériatrie (style L Spécial si vous voyez ce que je veux dire).
    Et puis il n’y a même pas besoin d’être Parkinsonien et en sevrage alcoolique, il suffit d’y voir moins bien et d’avoir de l’arthrose. Je ne parle même pas de la démence non diagnostiquée. Par pitié appelez vos potes gériatres et revoyez les traitements de vos patients avec eux.

  5. Très très chouette cet article (en fait, comme tous les autres, mais pour lesquels je ne prends jamais le temps de mettre un petit commentaire). Et je trouve les photos très parlantes en effet! Cela dit, dans l’hôpital où je travaille, c’est la warfarine qui est la plus utilisée. Dans le même domaine, je serais curieuse de connaître l’avis du cardiologue sur les lecteurs portables d’INR?!

    1. Oulllàààà, brûlante cette question, surtout de la part d’une biologiste!
      Du genre « PC ou Mac », « Linux ou Windows », « pontages ou angioplasties », « Dieu ou Rien » enfin tout débat qui se termine rapidement en pugilat général :-D.
      Par principe, c’est à dire tendre à responsabiliser les patients pour leur maladie et leurs traitements, je suis 100% pour.
      Par ailleurs, je crois que ça fonctionne bien et depuis longtemps en Allemagne.
      Quand même, j’y vois deux conditions préalables.
      Primo, sélectionner les patients qui vont en bénéficier (+++), et secundo, assurer une éducation et une prise en main sérieuses.

      Et vous (vous mais aussi les autres), vous en pensez quoi?
      😉

  6. bon, j’ai encore droit à une question idiote ?
    mais pourquoi on n’a pas du Coumadine 1 mg ?

    c’est un complot mondial des AVK pour s’assurer de garder et de loin la tête dans la course aux hospitalisations pour effets secondaires ?

    et je ne crois pas une seconde à l’argument économique soulevé par Stéphane : quand on parle de 19 milliards de plus que nos Danois, ou de 8 milliards par rapport à la moyenne européenne, c’est pas un truc à 2 euros, rose en plus, qui va nous la faire.

    C’est un mystère ….

  7. heureusement que nous avions préalablement chanté le requiem pour tromexane et apegmone!
    une explication ancienne de la moindre utilisation de la coumadine: le délai d’équilibration qui ne permettait de suivre le dogme du maintien en hospitalisation jusqu’à obtention du résultat souhaité, on ne va quand meme pas demander aux ploucs de dehors de surveiller l’initiation d’un traitement

  8. Pour tuer les vieux, pourquoi pas, mais n’oublions pas un autre usage possible, inventé par un de mes anciens chefs de service (non cardiologue, certes, mais bon).
    Le cochon aux AVK.
    Parce que quand on tue un cochon qui a bouffé des AVK pendant trois mois, on a plus de temps pour faire le boudin.

    Une discussion animée avait suivi : les AVK sont-ils détruits par la cuisson du boudin ? Il devait essayer l’automne suivant dans son village et doser l’INR de ceux qui auraient mangé ledit boudin, mais nous n’en avons pas eu de nouvelles depuis.
    Mais le cochon aux AVK semble être une voie prometteuse pour l’industrie pharmaceutique.

    1. Ah, c’est le village en Dordogne que les autorités ont été obligées de mettre en quarantaine car elles pensaient initialement qu’il y avait une épidémie d’Ebola?
      Pas étonnant que ton patron ne s’en soit pas vanté!

  9. bonjour je suis infirmière. mon mari (atcd de triple pontage il y a 18 ans) a un défibrillateur automatique implantable (dai)depuis 4 ans et bien sur depuis il est sous Previscan,, ce qui est la grosse M…à équilibrer. Les voyages, il faut trouver un labo pour les contrôles sanguins.Sans compter les fois où il doit passer sous lovenox quand il doit subir une intervention (dents, orl ou autre…).On viens de lui changer son dai,la semaine passée, car le dai était usé, donc, au nouveau prise de lovenox 5 jours avant l’intervention, et je constate qu’à l’hosto il n’a pas eu de lovenox pendant les 4 jours d’hopitalisation, ni même une prescription de lovenox à son retour afin de faire la reprise et l’équilibre du Previscan…je suis typer choquée que cela se passe avec un tel manque de conscience…le praticien fait l’acte prévu,et il le fait bien, mais pour le reste dans le service, ça ne suis pas… !
    Heureusement que nous avions notre cardiologue prés de chez nous pour rattraper le coup! Je n’ose penser aux conséquences !
    Pourquoi ne nous a-t-on jamais proposé la Coumadine ? ce n’est pas indiqué pour un DAI peut etre ? (mes cours de cardio sont très loin…)
    Il paraitrai qu’une nouvelle molécule serait sur le marche et qui remplacerait le previscan, sans les inconvénients ! elle serait utilisée en orthopédie pour le moment. Êtes vous au courant ? merci pour votre reponse
    cordialement

    1. Alors, en fait, la coumadine semble remporter les suffrages, non parceque l’équilibre est meilleur, mais parceque c’est l’AVK qui est le plus utilisé et surtout le plus étudié dans le monde, et aussi car il se coupe mieux.
      Pour la nouvelle molécule miracle, j’en ai parlé ici.
      Pour l’instant l’AMM reste en effet très limitée, mais je pense que les choses vont rapidement évoluer.

  10. Je suis tombée là-dessus, alors évidemment j’ai pensé à vous !

    « la sécabilité approximative de la F, pour les demi et surtout pour les quarts de comprimés, engendre une variabilité de poids incompatible avec la nécessité d’une dose quotidienne précise, d’autant que des études ont montré que la teneur en principe actif n’était pas uniformément répartie dans les comprimés. »
    Le tableau de cette analyse est là-dedans, ça vaut le coup d’oeil :
    http://adiph.org/sfpc/saint_malo_2008/posters_saint_malo/AQT41.pdf

    Une petite anecdote : un cardio (qui ne prescrivait que du préviscan) passé de l’autre côté de la barrière a quémandé du sintrom en relais avant de quitter le service . . .

  11. A mes débuts, à l’hopital il n’y avait que le sintrom de prescrit, puis les hématologues nous ont dit de prescrire des demi vie longues pour obtenir une meilleure équilibration. Il y avait le choix entre le préviscan et la coumadine. Le préviscan a été choisit pour des raisons que j’ignore. Et j’ai pris l’habitude de prescrire le préviscan ensuite une fois installé.
    Autant votre article de 2015 qui met en avant le risque de néphropathie me semble pertinent, autant celui-ci n’emporte pas mon adhésion.
    Le préviscan s’équilibre presque plus facilement que la coumadine. Déjà il n’y a qu’un seul dosage, donc moins de risque de se tromper dans les boites pour certains patients. D’autre part, pour le previscan on parle en quantité ou fraction de cachet; pour la coumadine il faut être sur de parler en quantité de cachet ou en mg : quand on dit au patient prenez 2 , il faut bien préciser si c’est 2 mg ou 2 cp. Par ailleurs, le préviscan a amélioré sa secabilité, et compte tenu de la demi vie longue, même si un 1/4 de cp est plus petit que l’autre, sur la semaine le cp entier sera pris de toute façon. En milieu hospitalier, la prise de coumadine prête peu à erreur, en ville je ne suis pas sur que ce soit plus pertinent, hormis les problèmes de néphropathies (mais la coumadine a aussi plus de risque dermato immunoallergique apparemment).

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