Les figues molles

Il y a des patients, et bien, on pourrait leur tuer leur âne en lui lançant des figues molles avant qu’ils comprennent quelque chose.

J’ai rencontré un couple qui est tombé des nues en réalisant que, je cite au mot près « Quand on perd la moitié de sa capacité pulmonaire, ça a des conséquences sur les poumons« .

Et vi, quand le poumon est malade, le poumon est souvent malade.

Après cette introduction peu engageante, j’ai essayé de leur expliquer comment ils vont devoir gérer l’anticoagulation de la valve mécanique toute neuve du monsieur.

J’ai essayé de faire simple.

Je crois qu’ils ont un peu décroché après l’histoire de l’inhibition de l’époxide-réductase et de la NADPH-quinone-réductase.

(je plaisante)

Je plains quand même le généraliste.

la presse médicale en danger?

C’est le titre du grave éditorial en tête du dernier numéro de « Cardiologie Pratique » daté du 4 mars 2009.

Le constat est sans appel. L’industrie pharmaceutique est malade d’une sur-réglementation injuste qui fait diminuer ses ressources,  elle réduit donc ses coûts, notamment le nombre d’encarts publicitaires dans la presse médicale. L’éditorial appelle donc au secours ses lecteurs en leur demandant de s’abonner.

Je cite un extrait: « Un journal de cardiologie vit, en général, grâce à ses abonnés et surtout grâce à ses ressources publicitaires. ce sont ces dernières qui se tarissent. Soumise à des pressions de plus en plus lourdes, à des règlements tatillons, à une politique de taxation et de surtaxation, à des amendes énormes généreusement distribuées sans motif sérieux, victime d’une politique du « tout générique », l’industrie pharmaceutique connaît une des périodes les plus difficiles de son histoire. »

Je précise que je suis abonné depuis des années à « Cardiologie Pratique », comme la plupart de mes collègues, et cela sans avoir versé un seul centime, ni avoir envoyé une demande d’abonnement. Je présume donc que c’est un laboratoire pharmaceutique qui le paye pour moi, comme pour tous les autres.

La méforme actuelle de l’industrie pharmaceutique  a donc probablement un double impact: cette dernière ne s’achète plus d’espaces publicitaires dans des journaux qu’elle finance en partie en abonnant d’office des médecins.

Par ailleurs, je trouve cet éditorial incroyablement courageux car, à ma connaissance, c’est la première fois qu’un rédacteur en chef d’une revue médicale exprime et revendique noir sur blanc sa dépendance en l’industrie pharmaceutique.

Quelles solutions pour sortir de la crise?

Le rédacteur en chef en propose une en lançant un « abonnez-vous! » percutant. Est-ce à dire que je dois prendre un nouvel abonnement en plus de celui du labo pour soutenir « Cardiologie Pratique »?

Je propose modestement quelques pistes.

  • Pourquoi ne pas faire le pari de l’indépendance vis à vis de l’industrie pharmaceutique?
  • Pourquoi ne pas publier des articles intellectuellement honnêtes sur les nouvelles thérapeutiques et les essais cliniques?
  • Pourquoi ne pas, par exemple, publier une série d’articles qui nous apprennent à séparer le bon grain de l’ivraie parmi les informations médicales que nous lisons ou écoutons chaque jour (je pense bien sûr à quelques données fondamentales de statistique médicale)?
  • Pourquoi ne pas faire confiance en l’intelligence et le désir d’apprendre du lecteur?

En un mot, pourquoi ne pas faire le pari de la qualité et de l’indépendance qui intéresseraient, j’en suis certain, un véritable lectorat régulier et fidèle (même parmi les cardiologues) et non de compter, pour exister, sur une liste de noms à abonner dans le Filofax rouge d’une visiteuse médicale?

Je sais à quoi vous pensez. Ce tableau idéal de la presse médicale est le reflet presque exact de la revue Prescrire.

Et vous avez raison.

D’ailleurs, c’est drôle, le hasard est vraiment taquin, car dans le numéro de mars 2009, comme chaque année, la revue fait un petit résumé de ses finances.

Comme vous pourrez le constater ici (en accès libre), les choses vont plutôt bien.

La qualité est gagnante, parfois. Heureusement.


05/03/09, 20h50. Quelques modifications stylistiques et orthographiques et rajout du lien vers le site de Prescrire.

IPP et clopidogrel

Bien embêtant, cette histoire…

Les IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) en association avec le clopidogrel semblent augmenter les risques de décès et de récidive de syndrome coronarien chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu, par inhibition partielle de l’effet du clopidogrel.

Stéphane avait déjà parlé des résultats troublants d’une étude ontarienne publiée dans le CMAJ et évoqué le possible mécanisme sous-jacent, l’inhibition du CYP450 2C19 par certains IPP.

Hier, une étude publiée dans le JAMA, rétrospective vient, elle aussi, enfoncer un peu plus le clou.

Le « sur-risque » du critère combiné décès+réhospitalisation pour syndrome coronarien aigu n’est pas négligeable, puisqu’il est de 25% (OR à 1.25, avec un intervalle de confiance compris entre 1.11 et 1.41). Les IPP prescrits étaient les suivants: omeprazole dans 59.7%, rabeprazole 2.9%, lanzoprazole 0.4%, pantoprazole 0.2% et plus de 1 IPP dans 36.7%.

C’est très embêtant, car tous les patients sous clopidogrel que je croise (les miens et ceux des autres) sont sous IPP. Et ça en fait du monde…

D’autant plus que les dernières recommandations ACCF/ACG/AHA d’octobre 2008 précisent qu’une double anti-agrégation est un facteur de risque qui doit encourager la prescription d’IPP.

Pour l’instant, la SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ) a dit qu’il ne fallait pas bouger.

Cette situation est donc un exemple typique de « perfect storm » en médecine: un problème qui touche une très large population, un doute qui repose sur des arguments scientifiques pas encore bien fermes, mais quand même un peu (2 études rétrospectives+1 mécanisme physiopathologique), et un risque connu et reconnu en cas d’arrêt du traitement qui pose problème.

Le temps que l’on obtienne des résultats avec un niveau de preuve suffisant pour nous éclairer risque de sembler bien long à tout le monde…

Que faire en pratique, donc?

Aucune idée.

Peut-être une piste: le pantoprazole n’inhibe pas le CYP450 2C19 et ne semble pas associé à un sur-risque dans l’étude canadienne. Mais c’est quand même ténu comme argument pour mettre tout le monde sous pantoprazole.

Bien embêtant, cette histoire…

 


 

 

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P. Michael Ho; Thomas M. Maddox; Li Wang; Stephan D. Fihn; Robert L. Jesse; Eric D. Peterson; John S. Rumsfeld. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA 2009;301(9):937-944.

 

 


 

Michael O’Riordan. More data support adverse clopidogrel and proton-pump inhibitor interaction. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Mar 3, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/945569.do on Mar 5, 2009


 

 

Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD, Johnson DA, Mahaffey KW, Quigley EM; American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2008 Oct 28;118(18):1894-909.

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