Bien embêtant, cette histoire…
Les IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) en association avec le clopidogrel semblent augmenter les risques de décès et de récidive de syndrome coronarien chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu, par inhibition partielle de l’effet du clopidogrel.
Stéphane avait déjà parlé des résultats troublants d’une étude ontarienne publiée dans le CMAJ et évoqué le possible mécanisme sous-jacent, l’inhibition du CYP450 2C19 par certains IPP.
Hier, une étude publiée dans le JAMA, rétrospective vient, elle aussi, enfoncer un peu plus le clou.
Le « sur-risque » du critère combiné décès+réhospitalisation pour syndrome coronarien aigu n’est pas négligeable, puisqu’il est de 25% (OR à 1.25, avec un intervalle de confiance compris entre 1.11 et 1.41). Les IPP prescrits étaient les suivants: omeprazole dans 59.7%, rabeprazole 2.9%, lanzoprazole 0.4%, pantoprazole 0.2% et plus de 1 IPP dans 36.7%.
C’est très embêtant, car tous les patients sous clopidogrel que je croise (les miens et ceux des autres) sont sous IPP. Et ça en fait du monde…
D’autant plus que les dernières recommandations ACCF/ACG/AHA d’octobre 2008 précisent qu’une double anti-agrégation est un facteur de risque qui doit encourager la prescription d’IPP.
Pour l’instant, la SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ) a dit qu’il ne fallait pas bouger.
Cette situation est donc un exemple typique de « perfect storm » en médecine: un problème qui touche une très large population, un doute qui repose sur des arguments scientifiques pas encore bien fermes, mais quand même un peu (2 études rétrospectives+1 mécanisme physiopathologique), et un risque connu et reconnu en cas d’arrêt du traitement qui pose problème.
Le temps que l’on obtienne des résultats avec un niveau de preuve suffisant pour nous éclairer risque de sembler bien long à tout le monde…
Que faire en pratique, donc?
Aucune idée.
Peut-être une piste: le pantoprazole n’inhibe pas le CYP450 2C19 et ne semble pas associé à un sur-risque dans l’étude canadienne. Mais c’est quand même ténu comme argument pour mettre tout le monde sous pantoprazole.
Bien embêtant, cette histoire…
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P. Michael Ho; Thomas M. Maddox; Li Wang; Stephan D. Fihn; Robert L. Jesse; Eric D. Peterson; John S. Rumsfeld. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA 2009;301(9):937-944.
Michael O’Riordan. More data support adverse clopidogrel and proton-pump inhibitor interaction. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Mar 3, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/945569.do on Mar 5, 2009
Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD, Johnson DA, Mahaffey KW, Quigley EM; American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2008 Oct 28;118(18):1894-909.
Grange Blanche 
Je n’ai pas tout lu (http://www.cmaj.ca/cgi/rapidpdf/cmaj.082001) mais j’ai 3 remarques:
1) Les stats semblent solides dans ce papier.
2) Dans la figure 2, l’échelle devrait être une échelle log.
Si on double le risque, on est a « 2 » sur le graphe. Si on le diminue d’un facteur 2 on est à 0.5. « 0.5 » et « 2 » devrait donc être à la même distance de « 1 » (ce qui est le cas avec une echelle log). Ici c’est « 0 » qui est à la même distance de « 1 » que « 2 ». Ce plot n’a donc pas de sens. Il est très trompeur de le présenter ainsi (et comme il n’est pas facile de calculer des inverses de tête, il faudrait vraiment le présenter avec une échelle log pour pouvoir comprendre les résultat en un coup d’oeil).
3) Table 2. Les corrections multifacteurs effectuées ne changent pas le sens des résultat sauf dans un cas : 1.13 devient 0.89. Il serait bien d’expliquer pourquoi (c’est peut être fait mais comme je n’ai pas tout lu…)
Je suis assez convaincu par ces études. Je n’ai pas l’impression de faire une grosse bêtise en les passant sous pantoprazole (il faut dire que ce type de patients ne sont pas mon pain quotidien). Il y a un papier qui avait montré une diminution de l’efficacité du clopidrogel après prise d’oméprazole. Je trouve que le rationnel est fort. Il est pour l’instant plus simple de changer d’IPP que de génotyper CYP450 2C19.
L’étude n’est pas très difficile à faire pour répondre à la question un groupe oméprazole clopidrogel et un groupe pantoprazole clopidrogel et on regarde l’aggrégabilité plaquettaire en génotypant les patients pour CYP4502C19.
Je ne suis pas sur que quelqu’un se lance dans l’histoire surtout avec l’arrivée du prasurgel. Il va probablement falloir se contenter de données incomplètes.
Bonjour,
C’est tout frais : une présentation a été faite hier lors d’un congrès de la SCAI, d’une étude ayant inclus 16.000 patients sous PLAVIX après pose d’un stent, avec un suivi de 12 mois. 6.800 patients prenaient un IPP (pantoprazole inclus !), 9.800 prenaient l’antiagrégant plaquettaire seul. L’association PLAVIX + IPP augmente de 50% les hospitalisations pour un événement cardiovasculaire, quelque soit l’IPP (oméprazole, esomeprazole, lansoprazole, et … pantoprazole ! En espérant que l’étude soit vite publiée dans le NEJM ou le Lancet !
Ci-dessous l’article dans « FirstWord » ce jour : http://www.firstwordplus.com/Fws.do?articleid=C4C8AD5D502848F08CE899F3C225F480
Oui, j’ai vu passer ça:
. http://drwes.blogspot.com/2009/05/plavix-proton-pump-inhibitors-and-data.html
. http://www.theheart.org/article/967075.do
Cette étude est rétrospective, avec tout ce que cela implique. Elle vient rajouter à ma confusion.
Que faire devant un patient sous IPP et clopidogrel ?
Wait and see?
Curieuse coïncidence avec votre travail, j’ai reçu mardi matin la visite d’un médecin de l’Assurance Maladie pour le traitement de l’HTA.
Davantage de précisions sur TheHeart.org : http://www.theheart.org/article/967075.do
C’est même pire pour le pantoprazole, avec un taux d’événements cardiovasculaires majeurs à un an de 29% au lieu de 25% pour les autres IPP et de 17% pour les patients ne prenant pas d’IPP…
On peut se demander si cela ne va pas servir le « prémarketing » du prasugrel ….