Prescrire de mars

Le numéro de mars du magazine Prescrire comporte 2-3 articles intéressants, comme souvent.

Bien entendu, la majorité des articles ne me concerne pas au premier chef, puisqu’ils ne concernent pas ma spécialité.

Je sais que l’hyperspécialisation n’est pas bonne et conduit à force de tout savoir sur rien de ne plus rien savoir sur tout, mais c’est clair que j’ai allègrement passé sur l’article évaluant l’intérêt du méropénem pour les infections broncho-pulmonaires chez les patients atteints de mucoviscidose ou celui traitant de l’intérêt des dispositifs intra-utérins.

Mais bon, je ne regrette jamais la lecture d’un numéro de Prescrire, même si il n’y a aucun morceau de cardiologie dedans.

D’abord, lire Prescrire entraine l’esprit critique et incite à la rigueur dans ses prescriptions. Je suis parfois un peu agacé par le ton moralisateur et sûr de lui de la rédaction, mais chaque numéro créé une « ambiance » difficile à définir, mais indéniable. Peut-être pourrais-je la définir d’un seul mot « Trinch! ». Cette injonction est l’oracle de la « dive bouteille » dans le quart livre de Rabelais. Je fais mon malin, mais j’ai survolé durant cette semaine une biographie de Rabelais particulièrement indigeste (j’ai carrément sauté les 50-60 dernières pages, hors annexes) et c’est tout ce que j’ai retenu: Trinch! C’est à dire buvez! J’ai aussi retenu que Rabelais était médecin, et que jamais je n’arriverai à en lire plus d’une page de lui (et une page de plus d’un de ses éxégètes).

J’entends cette injonction, non pas comme « enivrez-vous », mais comme « lisez », « cultivez-vous », « allez chercher vous-même les informations à la source »!

C’est certain, c’est difficile et chronophage, mais je suis certain que le jeu en vaut la chandelle, notamment pour nos patients.

La seconde raison, c’est que être abonné à Prescrire, voire même être adhérent à l’AMP (ce que je suis depuis l’an dernier) est un des rares moyens objectifs et tangibles que je connaisse qui permette de maintenir un contre pouvoir utile et efficace contre la mainmise des firmes pharmaceutiques sur le domaine de la santé.

Aujourd’hui, j’ai appris qu’on allait peut-être avoir à notre disposition un nouvel antiangineux, le Ranexa (ranolazine), à la balance risques/bénéfices qui ne me fait pas rêver… Pour l’instant, la commission de transparence n’a pas rendu sa réponse, mais Prescrire a d’ores et déjà dit « Pas d’accord ».

Je vais donc me coucher un peu moins bête ce soir.

Ce que je trouve vraiment dommage, c’est la faible proportion des abonnés qui soient des spécialistes (5.5%), alors que les généralistes représentent le groupe le plus important avec 50%. Puis ensuite viennent les pharmaciens (21%), les étudiants en médecine (12.3%) et en pharmacie (1.6%), les « divers » (8.8%) et enfin les firmes elles-même (0.8%).

Je comprends que les spécialistes ne trouvent finalement que peu d’articles qui les intéressent, mais encore une fois, je crois que l’intérêt de lire Prescrire va au-delà.

Je trouve en tout cas bien dommage que nous soyons si peu impliqués dans une recherche d’indépendance qui me parait pourtant fondamentale pour notre pratique.





Kiva

Hier, je suis tombé par hasard sur ce reportage de Arte sur le microcrédit, et Kiva en particulier (reportage visible encore 7 jours sur le net).

[Aparté: le journal « le Monde » consacre aussi un article au microcrédit ici]

Le reportage s’est appuyé sur des cas concrets, notamment l’emprunteur, le groupe Waagmi au Sénégal, et un prêteur, en l’occurrence une prêteuse, Jennie qui fait partie (comme moi) du groupe Kiva France.

J’ai déjà très longuement parlé de Kiva et du microcrédit ici.

Je voudrais simplement faire une remarque qui concerne toujours le même point, en fait.

Le reportage laisse entendre que Kiva ne précise pas aux prêteurs derrière leurs écrans que les entrepreneurs doivent rembourser leur emprunt aux organismes locaux de microfinance avec des intérêts, parfois « élevés », en tout cas selon nos critères occidentaux. Alors, que le processus serait présenté comme étant à 0% d’intérêt au prêteur internaute.

Je cite: « …de l’autre côté de l’écran, les internautes n’en sauront rien…Kiva préfére laisser croire que le prêt est direct et gratuit« .

C’est totalement faux, bien qu’il soit vrai que ces données ne sont pas celles qui apparaissent en premier sur le site de Kiva, (en tout cas pour la notion  de taux d’intérêts demandés par les instituts locaux de microfinance) et on comprend aisémment pourquoi.

Primo, le prêt n’est pas direct, et cela est explicité très clairement dans « How Kiva works« .

Secondo, concernant le taux d’intérets, c’est vrai qu’il faut un peu chercher, mais l’information y est.

Exemple: on commence par la page qui regroupe l’ensemble des partenaires locaux. On choisit un partenaire local, par exemple le premier. Le dernier tableau de la page titré « Interest Rate Comparison » précise que le taux d’intérêt est de 20%, pour un taux local moyen de 127%. Un clic sur le ? permet d’ouvrir cette fenêtre qui explique le pourquoi du comment. Bien entendu, on peut arriver à cette page à partir de la page d’un entrepreneur, lorsque l’on recherche des informations avant de prêter.

Donc dommage que le reportage ait fait une telle erreur pour un point pourtant crucial et qui fait régulièrement l’objet de messages sur les différents fora qui s’intéressent au microcrédit.

Jennie parlait du risque assumé de « perdre » l’argent prêté.

Ce risque existe, et il est clairement explicité ici.

Pour vous donner un exemple précis, entre le 28/10/07 et le 12/01/08, j’ai injecté dans le système 600 US$. Depuis, plus rien. Comme j’ai re-prêté l’ensemble des sommes que j’ai récupérées, j’ai prêté à ce jour la somme totale de 1575 US$, et je compte poursuivre le plus longtemps possible.

A cause d’un défaut de paiement (a priori une escroquerie de la part d’un organisme local de microfinance), j’ai perdu définitivement sur ce prêt particulier la somme de 9.97 US$.

Par rapport aux 57 personnes, ou groupes de personnes que j’espère avoir aidés, je trouve cette perte tout à fait négligeable.

Comme je l’ai déjà dit, je pense qu’il ne faut pas compter que sur Kiva pour aider les autres. J’essaye toujours de diversifier, même dans de domaine.

Je soutiens donc deux autres organisations caritatives, les mêmes en 2009 que les années précédentes: Plan France (une fillieule en Guinée et quelques actions plus générales, par exemple l’achat de moustiquaires contre le palu…) et Interplast-France dont j’ai déjà parlé ici.


Perdre le Nord (2)

J’ai donc lu et relu le papier du JAMA et son éditorial.

L’association des deux est dévastatrice pour l’ACC et l’AHA. La papier est par définition une énumération factuelle de données qui pointe la faible valeur scientifique des recommandations, et finalement leur absence de pertinence (on y reviendra), l’éditorial est un pamphlet, rien de moins.

A mon avis, l’ACC et l’AHA ne sont pas prêtes d’oublier cette leçon infligée par l’AMA.

Aux quelques données que j’ai rapportées hier, je voudrais rajouter celles-ci:

  • la qualité des recommandations est très hétérogène. Ainsi, le domaine ayant le niveau de preuve le plus faible est celui des valvulopathies: 0.3% des recommandations ont une preuve de niveau A (1/320) , et près de 71% de preuves de niveau C (226/320).
  • Il ne faut pas confondre « niveau de preuve », classé en  A, B et C, et « classes de recommandations » classées en I, IIa, IIb et III. La classe I, c’est lorsqu’il y a un consensus général des rédacteurs des recommandations en faveur d’une procédure (traitement médicamenteux, chirurgical, interventionnel, procédure diagnostique…). La classe II, c’est quand il n’y a pas de consensus: IIa, plutôt en faveur, IIb, le doute est encore plus important. La classe III, c’est qu’il existe un consensus contre la procédure étudiée. La classe II, c’est donc quand on est pas certain. Pourtant, ces recommandations de classe II représentent une médiane de près de 41% de l’ensemble des recommandations.

Tout cela a des conséquences. Ainsi, les auteurs du papier citent un chiffre assez impressionnant: 30% des angioplasties coronaires réalisées aux EU (115000 procédures) sont réalisées sous une recommandation de classe II ACC/AHA. Autrement dit, 30% sans consensus, et basées sur une bonne proportion de niveau de preuve C…

L’éditorial est un brûlot que je ne vais pas paraphraser.

Je vais simplement en citer les trois dernières phrases qui me paraissent très représentatives:

« However, it seems unlikely that substantial change will occur because many guideline developers seem set in their ways. If all that can be produced are biased, minimally applicable consensus statements, perhaps guidelines should be avoided completely. Unless there is evidence of appropriate changes in the guideline process, clinicians and policy makers must reject calls for adherence to guidelines. Physicians would be better off making clinical decisions based on valid primary data. »

Étonnant de lire dans une grande revue un tel appel au rejet des recommandations si rien ne change, ce que justement prévoient les auteurs.

D’ailleurs, petite anecdote assez croustillante pour un blogueur comme moi: le second auteur de l’éditorial, Robert M Centor n’est personne d’autre que le très célèbre blogueur médical « DB » de « DB’s Medical Rants. Il parle de sa joie d’avoir un éditorial publié dans le JAMA dans cette note.

Les réactions de l’ACC et de l’AHA ne me paraissent pour l’instant pas très convaincantes: discours convenu, absence de contre argumentation…

Un membre de l’ACC se félicite même du message que véhiculerait le papier du JAMA. En gros « We want more money! ». Par contre, c’était prévu, l’éditorial ne passe pas du tout…

Pour l’instant, la réponse de l’ACC est particulièrement lénifiante.

Je trouve ces deux articles du JAMA fondamentaux. On pourra discuter du fond et de la forme à l’infini. Mais ces textes permettent une chose particulièrement rare de nos jours dans le domaine de la recherche médicale, ils permettent de réfléchir et nous donnent l’opportunité de nous remettre en question. Et ce, quelque soit notre niveau de pratique médicale: du médecin au lit du patient au chercheur dans son laboratoire biomédical.

Je pense que ces deux articles, et quelques autres doivent être pour nous ce qu’ont été les 95 thèses, c’est à dire le point de départ d’une réflexion en profondeur pour améliorer un ordre établi chancelant, dans ce cas particulier l’EBM.

Fallait pas l’inviter!

D’ailleurs, ils ne l’ont pas fait…

Début février, 9 experts appartenant à une commission de la FDA ont unanimement appuyé la mise sur le marché du prasugrel pour le traitement des syndromes coronaires aigus.

Le prasugrel est un nouvel antiagrégant plaquettaire plus efficace que le clopidogrel, mais qui provoque aussi plus de saignements.

Belle unanimité, donc, mais obtenue au prix de l’éviction d’un expert, Sanjay Kaul, notoirement hostile au prasugrel.

Ajoutez à cela que le labo qui a développé le prasugrel a passé un coup de fil à la FDA quelques jours avant la réunion de la commission, pour justement s’enquérir de la présence de Sanjay Kaul dans le groupe d’experts…

Tout cela fait pas mal de bruit dans le petit monde de la régulation des questions sanitaires.

La FDA avoue du bout des lèvres des « erreurs », mais précise avoir écarté Sanjay Kaul au motif que ses prises de positions publiques contre le prasugrel soulevaient un problème de « biais intellectuel ».

Concept, bien entendu éminemment malléable.

Sont suspects de « biais intellectuel » tous ceux qui ne sont pas d’accord?

Histoire à lire et à déguster dans les trois articles suivants:


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Michael O’Riordan. FDA advisory panel votes unanimously in favor of prasugrel. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Feb 4, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/939227.do on Feb 27, 2009

Michael O’Riordan. Red flags raised over FDA advisory-panel hearing on prasugrel . theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Feb 13, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/941619.do on Feb 27, 2009

Michael O’Riordan. « Mistakes » made: FDA acknowledges Lilly phoned to question Sanjay Kaul’s inclusion on prasugrel panel . theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Feb 20, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/943511.do on Feb 27, 2009

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