Perdre le Nord

Le JAMA a encore une fois publié hier un article qui est un véritable pavé dans la mare.

L’article montre qu’une faible partie des recommandations valables en septembre 2008 et publiées par les sociétés savantes dominantes en cardiologie (ACC et AHA) et sur lesquelles se basent les cardiologues du monde entier pour traiter leurs patients sont basées sur des preuves scientifiques solides.

Ainsi, seulement 314 recommandations sur 2711 sont de « niveau de preuve A », c’est à dire « recommandations basées sur des preuves issues de nombreux essais ou méta-analyses », alors  qu’à l’autre bout du spectre de la crédibilité, 1246 sont de niveau C, c’est à dire « recommandations basées sur des opinions d’experts, des cas cliniques ou des normes en matière de soins ».

Cela revient à dire qu’une bonne partie de la médecine basée sur les preuves, tout du moins en cardiologie, ne repose justement sur aucune preuve.

En effet, comment faire confiance à des « opinions d’experts » quand on connait les collusions fréquentes entre ces fameux experts et l’industrie pharmaceutique ou leur peu de tenue à l’épreuve du temps (un exemple ici) ? Et le « cas clinique » ne s’éloigne pas tellement du chamanisme, en tout cas en ce qui concerne sa généralisation.

Évidemment, tout ceci est très grave, pour nos patients et notre pratique quotidienne. Je n’évoque même pas les considérations médicolégales complexes, par exemple dans le cas d’une recherche de responsabilité au cours d’un soin ou un médecin a suivi à la lettre une recommandation, mais de niveau C…

Ne refaisons pas non plus le coup du nuage de Tchernobyl. En effet, les quelques recommandations publiées en Europe, et encore plus rarement en France s’abreuvent exactement à la même source que les américaines.

J’ai hâte de lire les réactions, notamment de l’ACC et de l’AHA. Je vais un peu réfléchir sur cette histoire (surtout lire l’article à fond, l’éditorial et musarder de-ci de-là), et j’en reparlerai sûrement.


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Pierluigi Tricoci, Joseph M. Allen, Judith M. Kramer, Robert M. Califf, and Sidney C. Smith, Jr. Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2009;301(8):831-841.


Terrence M. Shaneyfelt, Robert M. Centor. Reassessment of Clinical Practice Guidelines: Go Gently Into That Good Night. JAMA. 2009;301;868-869.


Sarah Rubenstein. Despite Wide Research, Heart Disease Guidelines Fall Short. The WSJ Health Blog, published february 25, 2009.

2 Replies to “Perdre le Nord”

  1. en pratique le problème est simple et tient toujours à la qualité de son travail personnel et argumentatif: en 1a toujours appliquer ou s’expliquer sérieusement,en 3 ne pas faire,entre les deux le coeur et la raison balancent… et la parole du patient prend toute son importance
    on sent de plus en plus dans les recommandations américaines la volonté d’exhaustivité aussi bien pour le contexte médicolégal qu’économique(l’inutile est trop cher),mais le roi est nu( aporie de l’EBM):toutes les situations ne peuvent etre testées,toutes les réponses sont potentiellement foireuses pour un théoricien des études controllées

  2. Arf dans l’ensemble, ca marche.
    Je suppose aue ca marche car, même si les « preuves » sur lesquelles se basent certaines reco ne valent rien, la reco en soit n’est pas idiote. Elle n’est clairement optimale; scentifiquement ca ne vaut rien; mais le plus souvent elle est quand même (très?) bénéfique pour le cli…heu le patient. Non (je n’y connais rien en médecine…)?

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