Un pont trop loin, suite

Dans cette note, je prédisais un débat serré entre les « pro-pontages » et les « pro-angioplasties ».

Et en effet le débat fait rage.

D’abord, cet article du NYT qui n’a pas interprété l’article comme moi, et qui finalement juge que ce sont les endoprothèses qui ont gagné le match.

Ensuite cet article de theheart.org qui résume bien les points de vue.

La controverse n’est donc pas prête de s’éteindre…

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Heart Stents Found as Effective as Bypass for Many patients.
By Roni Caryn Rabin
The New York Times
Published: February 19, 2009

Shelley Wood. Parsing SYNTAX: Pros and cons of PCI and CABG for complex coronary disease. theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; Feb 19, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/942957.do on Feb 25, 2009

On looking at Subgroups

Il s’agit du titre d’un éditorial du dernier Circulation, rédigé par une statisticienne, Janet Wittes.

C’est un texte comme je les aime.

Un texte qui propose un point de vue « engagé » sur une question, c’est à dire que son angle d’attaque n’est pas le consensus mou que l’on retrouve trop souvent dans les publications scientifiques médicales.

Cet éditorial est un chouïa trop technique pour moi, en tout cas pour mes faibles connaissances statistiques et mon anglais de cuisine, et j’ai du le relire plusieurs fois pour essayer d’en tirer quelque chose d’exploitable.

Toutefois, je suis certain que ce texte est « important ».

L’auteur donne donc des clés pour analyser et critiquer les études de sous-groupes qui pullulent pourtant dans la littérature scientifique médicale.

En fait, l’analyse des sous groupes, qui devrait plutôt faire générer des hypothèses à défricher, sert le plus souvent de « rattrapage aux branches » pour des molécules ou procédures qui ont échoué à montrer un intérêt dans la population principale.

Je ne reviendrai pas sur l’exemple de l’ivabradine (Procoralan) qui ne fait pas mieux que le placebo dans la population générale de l’étude BEAUTIFUL, mais que le laboratoire vante (et vend) Urbi et Orbi car cette molécule a fait mieux que le placebo pour des critères secondaires, dans un sous groupe. J’avais utilisé alors la métaphore du grognard napoléonien qui ayant tué un grenadier britannique à Waterloo, aurait conduit un commentateur peu objectif à revendiquer une victoire française écrasante en ce jour pourtant funeste.

Janet Wittes donne donc des pistes pour que le lecteur puisse essayer de séparer le bon grain de l’ivraie et illustre son propos par deux exemples marquants.

Premier exemple: dans une étude de prévention d’infarctus du myocarde létaux par l’aspirine (ISIS-2), les investigateurs se sont « amusés » à classer leur population en 12 sous groupes, en fait les 12 signes du zodiaque afin d’analyser l’efficacité de l’aspirine pour chacun d’entre eux. Tout cela, bien sûr, dans le but de montrer leur défiance face à l’analyse en sous groupes. Et bien, si l’aspirine est clairement efficace dans la population générale; ce qui est peu contesté, elle est dangereuse chez les sujets nés sous les signes des gémeaux et de la vierge.

Comme le dit très finement Janet Wittes: « Most nonastrologers would believe the findings due to chance« .

Deuxième exemple, théorique, celui-çi.

Si l’on multiplie les sous-groupes, on augmente très sensiblement la « chance » d’avoir un résultat positif pour l’un d’eux.

L’auteur prend l’exemple d’une étude comparant deux traitement inertes, deux placebos. Si l’on divise la population de départ en 20 sous-groupes exclusifs, la probabilité d’avoir dans un sous-groupe une différence significative, c’est à dire p<0.05 est de 64%. Pour 50 sous groupes, la probabilité est de 92%, pour 100 sous groupes, elle est supérieure à 99%.

La division en autant de sous groupes peut paraître farfelue et peu fréquente, mais ce n’est pas si rare. Ainsi, l’éditorial se rapporte à une étude, RUTH qui en a 51!


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Wittes J. On looking at Subgroups. Circulation 2009;119;912-915



Erreur de site

Terrible histoire que celle qui vient d’arriver à cette femme de 65 ans.

Je n’en avais pas parlé à l’époque, mais le NEJM a publié le 14 janvier dernier un article qui recensait une liste de points importants à contrôler avant chaque intervention.

Cette liste, dont les items paraissent pourtant « évidents » a permis de faire passer la mortalité de 1.5% à 0.8% et la morbidité de 11% à 7%.

L’article est en consultation gratuite.


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Haynes AB, et coll. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-9.