Perdre le Nord (2)

J’ai donc lu et relu le papier du JAMA et son éditorial.

L’association des deux est dévastatrice pour l’ACC et l’AHA. La papier est par définition une énumération factuelle de données qui pointe la faible valeur scientifique des recommandations, et finalement leur absence de pertinence (on y reviendra), l’éditorial est un pamphlet, rien de moins.

A mon avis, l’ACC et l’AHA ne sont pas prêtes d’oublier cette leçon infligée par l’AMA.

Aux quelques données que j’ai rapportées hier, je voudrais rajouter celles-ci:

  • la qualité des recommandations est très hétérogène. Ainsi, le domaine ayant le niveau de preuve le plus faible est celui des valvulopathies: 0.3% des recommandations ont une preuve de niveau A (1/320) , et près de 71% de preuves de niveau C (226/320).
  • Il ne faut pas confondre « niveau de preuve », classé en  A, B et C, et « classes de recommandations » classées en I, IIa, IIb et III. La classe I, c’est lorsqu’il y a un consensus général des rédacteurs des recommandations en faveur d’une procédure (traitement médicamenteux, chirurgical, interventionnel, procédure diagnostique…). La classe II, c’est quand il n’y a pas de consensus: IIa, plutôt en faveur, IIb, le doute est encore plus important. La classe III, c’est qu’il existe un consensus contre la procédure étudiée. La classe II, c’est donc quand on est pas certain. Pourtant, ces recommandations de classe II représentent une médiane de près de 41% de l’ensemble des recommandations.

Tout cela a des conséquences. Ainsi, les auteurs du papier citent un chiffre assez impressionnant: 30% des angioplasties coronaires réalisées aux EU (115000 procédures) sont réalisées sous une recommandation de classe II ACC/AHA. Autrement dit, 30% sans consensus, et basées sur une bonne proportion de niveau de preuve C…

L’éditorial est un brûlot que je ne vais pas paraphraser.

Je vais simplement en citer les trois dernières phrases qui me paraissent très représentatives:

« However, it seems unlikely that substantial change will occur because many guideline developers seem set in their ways. If all that can be produced are biased, minimally applicable consensus statements, perhaps guidelines should be avoided completely. Unless there is evidence of appropriate changes in the guideline process, clinicians and policy makers must reject calls for adherence to guidelines. Physicians would be better off making clinical decisions based on valid primary data. »

Étonnant de lire dans une grande revue un tel appel au rejet des recommandations si rien ne change, ce que justement prévoient les auteurs.

D’ailleurs, petite anecdote assez croustillante pour un blogueur comme moi: le second auteur de l’éditorial, Robert M Centor n’est personne d’autre que le très célèbre blogueur médical « DB » de « DB’s Medical Rants. Il parle de sa joie d’avoir un éditorial publié dans le JAMA dans cette note.

Les réactions de l’ACC et de l’AHA ne me paraissent pour l’instant pas très convaincantes: discours convenu, absence de contre argumentation…

Un membre de l’ACC se félicite même du message que véhiculerait le papier du JAMA. En gros « We want more money! ». Par contre, c’était prévu, l’éditorial ne passe pas du tout…

Pour l’instant, la réponse de l’ACC est particulièrement lénifiante.

Je trouve ces deux articles du JAMA fondamentaux. On pourra discuter du fond et de la forme à l’infini. Mais ces textes permettent une chose particulièrement rare de nos jours dans le domaine de la recherche médicale, ils permettent de réfléchir et nous donnent l’opportunité de nous remettre en question. Et ce, quelque soit notre niveau de pratique médicale: du médecin au lit du patient au chercheur dans son laboratoire biomédical.

Je pense que ces deux articles, et quelques autres doivent être pour nous ce qu’ont été les 95 thèses, c’est à dire le point de départ d’une réflexion en profondeur pour améliorer un ordre établi chancelant, dans ce cas particulier l’EBM.

Fallait pas l’inviter!

D’ailleurs, ils ne l’ont pas fait…

Début février, 9 experts appartenant à une commission de la FDA ont unanimement appuyé la mise sur le marché du prasugrel pour le traitement des syndromes coronaires aigus.

Le prasugrel est un nouvel antiagrégant plaquettaire plus efficace que le clopidogrel, mais qui provoque aussi plus de saignements.

Belle unanimité, donc, mais obtenue au prix de l’éviction d’un expert, Sanjay Kaul, notoirement hostile au prasugrel.

Ajoutez à cela que le labo qui a développé le prasugrel a passé un coup de fil à la FDA quelques jours avant la réunion de la commission, pour justement s’enquérir de la présence de Sanjay Kaul dans le groupe d’experts…

Tout cela fait pas mal de bruit dans le petit monde de la régulation des questions sanitaires.

La FDA avoue du bout des lèvres des « erreurs », mais précise avoir écarté Sanjay Kaul au motif que ses prises de positions publiques contre le prasugrel soulevaient un problème de « biais intellectuel ».

Concept, bien entendu éminemment malléable.

Sont suspects de « biais intellectuel » tous ceux qui ne sont pas d’accord?

Histoire à lire et à déguster dans les trois articles suivants:


°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Michael O’Riordan. FDA advisory panel votes unanimously in favor of prasugrel. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Feb 4, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/939227.do on Feb 27, 2009

Michael O’Riordan. Red flags raised over FDA advisory-panel hearing on prasugrel . theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Feb 13, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/941619.do on Feb 27, 2009

Michael O’Riordan. « Mistakes » made: FDA acknowledges Lilly phoned to question Sanjay Kaul’s inclusion on prasugrel panel . theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Feb 20, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/943511.do on Feb 27, 2009