Des hommes honorables

ORATEUR

Au nom des Laboratoires Servier, je vous suis obligé. 

QUATRIÈME CARDIOLOGUE

Que dit-il de Servier?

TROISIÈME CARDIOLOGUE

Il dit qu’au nom de Servier il se reconnaît comme notre obligé à tous.

QUATRIÈME CARDIOLOGUE

Il fera bien de ne pas dire de mal de Servier ici.

PREMIER CARDIOLOGUE

Cette indépendance médicale était un tyran.

TROISIÈME CARDIOLOGUE

Oui, cela est certain : nous sommes bien heureux que notre spécialité en soit délivrée.

SECOND CARDIOLOGUE

Paix : écoutons ce que l’orateur pourra dire.

ORATEUR

Amis, Citoyens, Confrères, prêtez-moi l’oreille. —

Je viens pour inhumer l’indépendance des médecins, non pour la louer. En 2017, huit ans après l’affaire du Mediator®, et le jour même de la validation de la responsabilité des Laboratoires Servier, dont tout le monde sait que ce sont des hommes honorables , ces derniers étaient un « major sponsor » d’un congrès organisé par une société savante de cardiologie. Condamnés et responsables, mais partenaires privilégiés.

Le programme ne devait pas être influencé par ce laboratoire, on nous a bien dit dans le discours d’ouverture que ce n’était que suspicion et mauvais esprit de journalistes. Mais le premier orateur de la première session sponsorisée a cité l’ivabradine, qui n’a aucune actualité récente tangible, dans la première minute de son topo. Ils influencent un programme scientifique, volontairement ou pas, car ce sont des hommes honorables.

Ils se sont fait suspendre du LEEM, syndicat des entreprises du médicaments, puis ils ont claqué la porte de ce très honorable cénacle qui ne compte pourtant pas que des perdreaux de l’année dans ses rangs. Je ne veux pas leur faire tort : j’aime mieux faire tort à la morte, à moi-même, et à vous aussi, que de faire tort à des hommes si honorables.

Un professeur de cardiologie les a jadis accusés d’avoir modifié à l’insu de son plein gré une présentation qu’il a faite devant l’autorité sanitaire, ce qu’ils ont nié, car ce sont des hommes honorables. Ils ont plus récemment demandé des explications à deux sociétés savantes via leur avocat car ce que ces dernières avaient dit de l’affaire du Mediator® ne leur plaisait pas. Ceux qui ont fait cette action sont des hommes honorables. Quels griefs personnels ils ont eu pour la faire, hélas ! je ne le sais pas : ils sont sages et honorables, et sans doute ils auront des raisons à vous donner.

Ce laboratoire évite d’habitude ce genre de mésaventure en écrivant ou donnant son imprimatur avant publication d’articles publiés dans la presse médicale qui reste une source importante de l’information médicale en France. Car ces hommes honorables n’aiment rien plus que la vérité.

Vous avez du plomb, et vous souhaiteriez avoir de l’or? Vous avez une étude négative mais vous souhaiteriez qu’elle soit positive? Pas de problème, ils savent faire, avant d’être pharmaciens, ces hommes honorables étaient alchimistes.

Ces hommes honorables aiment bien aussi financer les publications de notre syndicat, cela s’accorde ton sur ton avec leurs relations avec les sociétés savantes et la presse médicale. Encore à l’heure actuelle ils financent une bourse de l’Académie de Médecine. Ceci probablement pour que cette vénérable institution désigne ces hommes honorables comme exemple pour notre jeunesse. Je me suis laissé entraîner trop loin en parlant de l’Académie de Médecine. Je crains de faire tort à ces hommes honorables dont les poignards ont massacré l’indépendance médicale ; je le crains.

« Les Laboratoires Servier sont essentiellement une maison de recherche qui a pour mission de mettre à disposition des patients et des médecins des solutions thérapeutiques. Depuis plus de 50 ans, nous avons mis sur le marché de nombreuses spécialités issues principalement de notre recherche. »

Depuis 50 ans, le Médiator®, l’Isoméride®, le Pondéral®, le Survector®, le Duxil®, le Vastarel®, le Vectarion®, le Locabiotal®, le Protelos®, ont été retirés du marché par l’autorité sanitaire ou le laboratoire pour effets indésirables graves, et/ou déremboursés pour rapport risque/bénéfice défavorable. Les autres médicaments développés ou commercialisés par le groupe n’ont que des ASMR entre 3 et 5. Mais ils restent un grand laboratoire, car ce sont des hommes honorables.

Ces hommes sont tellement honorables de part leurs grandes actions qui s’étalent depuis des décennies dans le domaine de l’innovation et du soin, qu’envers et contre tout, malgré les humiliations, les rebuffades, l’Académie de Médecine et nos sociétés savantes, celles-là mêmes qui écrivent nos recommandations, leur demandent encore et encore d’être leurs partenaires pour financer des congrès scientifiques, des bourses ou leurs publications.

N’êtes-vous donc pas outragés que la poussière à peine déposée sur leurs actions et les bienfaits que ces hommes honorables déversent sur tous, les innocentent?

PREMIER CARDIOLOGUE

Que dit-il?

QUATRIEME CARDIOLOGUE

Rien d’important, l’argent n’a pas d’odeur.

SECOND CARDIOLOGUE

M’en fiche, je suis anosmique. Qui monte à Paris en janvier?

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Merci à William pour la trame. Tout le reste n’est que fiction.

 

Le traitement de l’information médicale (rediffusion)

Ce matin, je suis tombé sur deux tweets qui en disent long sur l’objectivité des informations sur les médicaments, délivrées par la presse médicale dont la survie dépend en grande partie de l’industrie…du médicament.

Je me suis dit que j’allais rafraichir, condenser et rediffuser une série d’articles que j’avais publiés en 2009 (le premier est ici). Comme quoi, les années passent, et malgré tous les scandales, les déclarations d’intention, et les chartes de bonne conduite, une partie de la presse médicale est toujours profondément viciée par ses liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique. A l’époque, j’avais analysé tous les articles du Quotidien du Médecin (publiés entre 2002 et 2008) concernant le rimonabant (Acomplia®), molécule de Sanofi finalement retirée du marché en 2008. Cette analyse permet de bien se rendre compte de la temporalité d’un mécanisme purement promotionnel, qui se drape d’un traitement journalistique rigoureux, et de qualité.

Le conditionnement des futurs prescripteurs par la presse médicale suit une chronologie immuable:

  1. Description minutieuse et tatillonne de l’effet du futur médicament dans des études sur un mécanisme cellulaire le plus souvent parfaitement obscur (mais passionnant d’un point de vue conceptuel) chez le rat musqué bolivien.
  2. Idem, mais chez l’homme dans les premières études cliniques.
  3. Communiqué de presse victorieux en cas de positivité d’une « grande étude pivot ». Si l’étude est négative, on met en avant la positivité d’un critère intermédiaire secondaire, favorablement influencé par pur hasard (c’est une spécialité Servier).
  4. Au cas où les choses tournent mal (médicament retiré car il tue des patients), on en parle pas et on recommence le cycle pour une autre future molécule prometteuse et innovante.

C’est un peu long, prenez du pop-corn.

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Voici la phrase d’entame de l’article de Carnets de Santé que j’ai cité dans cette note:

« Une étude publiée par les Cahiers de sociologie et de démographie médicale montre une nouvelle fois que la presse médicale est un élément essentiel de la formation continue des médecins (FMC) : elle est citée par 84 % d’entre eux comme moyen de FMC, devant la participation à un congrès médical (73 %), la lecture de manuels (72 %), l’internet (66 %) et les séances de FMC organisées par les associations professionnelles (51 %).« 

Au décours de la lecture du texte de Carnets de Santé, j’ai parcouru l’article de UFC-Que choisir qui critiquait sans trop détailler le traitement de la courte carrière du rimonabant par le vénérable Quotidien du Médecin.

Comme j’ai suivi presque depuis le début le développement du rimonabant (Acomplia®), et que l’information médicale est un sujet qui m’intéresse en général, j’ai décidé d’aller regarder cette histoire d’un peu plus près pour me faire ma propre idée.

Je vais au préalable faire un rappel chronologique de l’histoire du rimonabant, chronologie importante à connaître pour analyser la série d’articles du Quotidien:

  • 9 mars 2004: présentation des résultats de RIO-LIPIDS et de STRATUS. Cette dernière étude semble démontrer l’intérêt du rimonabant dans le sevrage tabagique.

  • Septembre 2004 : Étude RIO-Europe: le rimonabant provoque une perte de poids, une diminution de l’obésité abdominale, et une amélioration des profils lipidiques et glucidiques.

  • 13 juin 2005: présentation de RIO-DIABETES, intérêt du rimonabant chez les diabétiques de type 2.

  • 21 Juin 2006: obtention d’une AMM européenne, ainsi libellée :

Le rimonabant a obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le traitement des patients obèses (indice de masse corporelle [IMC] ≥ 30 kg/m2) ou en surpoids (IMC > 27 kg/m2) avec facteurs de risque associés, tels que diabète de type 2 ou dyslipidémie, en association au régime et à l’exercice physique. Il n’a pas été étudié et ne doit pas être prescrit dans d’autres indications (lutte contre la prise de poids liée au sevrage tabagique, amincissement à des fins esthétiques…).

  • 5 Décembre 2006: présentation de l’étude SERENADE qui montre que le rimonabant améliore le contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2.

  • 22 mars 2007: les conditions de remboursement à 35% par la Sécurité Sociale sont fixées, et sont plus sévères que celles du libellé de l’AMM: prescription sur une ordonnance spécifique aux médicaments d’exception, et selon les critères suivants:

Le remboursement du rimonabant est réservé aux patients obèses (IMC [2] 30 kg/m²) et diabétiques de type 2, insuffisamment contrôlés par une monothérapie par metformine ou par sulfamide, et dont l’HbA1c est comprise entre 6,5 % et 10 %. Le traitement par le rimonabant doit être associé au régime et à l’activité physique. Ce médicament a le statut de médicament d’exception. Taux de remboursement : 35 %.

  • 29 mars 2007: L’AFSSAPS [future ANSM] renforce la surveillance des effets secondaires du rimonabant et demande leur déclaration obligatoire auprès des centres de pharmacovigilances.

  • 13 juin 2007 : Un panel d’experts de la FDA recommandent le refus de sa commercialisation aux États-Unis.

  • 19 juillet 2007: L’EMEA [future EMA] recommande la contre-indication du rimonabant chez les patients ayant une dépression caractérisée, ou traitée par anti-dépresseurs.

  • 17 novembre 2007: Une méta-analyse danoise retrouve une augmentation du risque psychiatrique chez les patients traités par rimonabant.
  • 2 avril 2008, publication de l’étude STRADIVARIUS qui montre que le rimonabant ne diminue pas l’athéromatose coronaire.
  • 10 juin 2008, résultats de l’étude ARPEGGIO qui montre que le rimonabant améliore le contrôle glycémique des diabétiques de type 2.
  • 11 juillet 2008: Nouvelle mise en garde de l’AFSSAPS:

En juin 2008, une nouvelle analyse des données de pharmacovigilance les plus récentes montre que les troubles dépressifs peuvent aussi survenir chez des patients sans autre facteur de risque que l’obésité. Les troubles dépressifs, lorsqu’ils surviennent, sont observés dans plus de 50 % des cas au cours du premier mois et dans plus de 80% des cas au cours des 3 premiers mois de traitement.
En conséquence, il est maintenant recommandé que tous les patients sous Acomplia ® soient étroitement surveillés par leur médecin et tout particulièrement dans les trois premiers mois de traitement. Les professionnels de santé seront informés par une lettre aux prescripteurs de ces nouvelles mises en garde et recommandations de surveillance.

  • 23 Octobre 2008 : Suspension de son AMM en Europe devant la constatation d’une balance bénéfices/risques défavorable, notamment à cause d’effets psychiatriques graves.
  • 5 novembre 2008, Sanofi-Aventis décide d’arrêter l’ensemble des essais cliniques sur le rimonabant.

Le site web du Quotidien du Médecin possède un moteur de recherche interne qui m’a permis de rechercher toutes les occurrences des termes rimonabant (87 réponses) et acomplia (26 réponses). Après avoir fusionné les résultats, et supprimé les doublons, j’obtiens 80 articles comportant au moins une fois les termes rimonabant ou acomplia entre le 28/05/2002 et le 07/11/2008.

Après une première lecture, j’ai retenu les critères d’étude suivants:

  • informations utiles à la prescription (indications, posologie, contre-indications, précautions d’emploi, effets secondaires, surdosage)
  • informations sur la physiopathologie et les recherches fondamentales en cours
  • informations réglementaires émises par l’AFSSAPS ou l’EMEA (Obtention d’AMM, retrait d’AMM, surveillance…)
  • informations économiques
  • divers (informations inclassables dans les quatre autres catégories)

Pour chaque article, j’ai classé la ou les informations délivrées dans une ou plusieurs de ces 5 catégories.

Par ailleurs, j’ai noté la source d’information de l’article, lorsqu’elle était indiquée (congrès, symposium, communiqué de presse…), et la qualité du rédacteur (non nommé, médecin, non médecin…).

Quarante sept informations utiles à la prescription ont été diffusées tout au long des 80 articles que le Quotidien a consacré au rimonabant.

27 concernaient la tolérance, 14 les indications selon l’AMM, 5 les contre-indications, 1 la posologie, 0 le surdosage.

Photobucket

Toutefois, si on fait une analyse qualitative, on se rend compte qu’une grande partie des mentions faites sur la tolérance du rimonabant étaient plutôt rassurantes.

Avant le 13 juin 2007 et la réponse négative de la FDA, les données de pharmacovigilances glanées au cours des différentes études sont en effet plutôt rassurantes. Il est donc « normal » de ne pas trouver d’interrogations spécifiques à ce sujet. Par contre, à partir du 13 juin, le problème de la tolérance du rimonabant va être mis partout ailleurs au devant de la scène, notamment par l’EMEA et l’AFSSAPS, et y rester, jusqu’à sa conséquence logique, le retrait de l’AMM.

On citera par exemple le paragraphe suivant tiré de l’article « Diabète de type 2 et obésité. Une prise en charge commune » daté du 25/06/08, puis repris intégralement dans deux autres articles, le 27/06/08 et le 12/09/08:

« Le profil de tolérance du rimonabant a été conforme à celui observé dans les études antérieures. Dans le groupe rimonabant, il y a eu davantage de troubles digestifs (nausées = 11 % vs 1,6 % ; diarrhée = 7,3 % vs 6,4 %) et de troubles psychiques (anxiété : 14 % vs 4,3 %, humeur dépressive 10,1 % vs 4,3 %), mais il n’y a pas eu plus d’effets indésirables graves. ARPEGGIO fait partie du programme de phase IIIB évaluant l’intérêt du rimonabant dans la prise en charge du diabète de type 2 et des maladies cardio-vasculaires. »

Cette mention plutôt rassurante du profil de tolérance de l’étude ARPEGGIO est la seule de cette série de trois articles quasiment identiques, qui reprennent l’historique des différentes études faites sur le rimonabant.

Pourtant, la tolérance du produit était sur la sellette depuis le 13 juin 2007, date du refus de la FDA, motivé par les risques psychiatriques, et surtout la notification de contre-indication de l’EMEA du 19 juillet 2007.

Enfin, le 11 juillet 2008, c’est à dire entre la parution du premier article et des deux autres, l’ AFSSAPS avait publié une nouvelle mise en garde de pharmacovigilance sur les risques psychiatriques du rimonabant.

On peut objecter que ces articles étaient des compte-rendus de résultats d’études, même anciennes (2004 pour le programme RIO), mais il est tout de même curieux de ne trouver aucune mention de données importantes et récentes de pharmacovigilance.

L’article « Stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2. Les critères de choix d’une bithérapie« , daté du 16/10/08, c’est à dire exactement 7 jours avant le retrait de l’AMM du rimonabant est aussi tout à fait étonnant, puisqu’il cite ce produit comme une alternative thérapeutique dans le diabète de type 2 [note de l’auteur, ce qui est soit dit en passant une indication hors AMM] sans faire la moindre mention aux effets secondaires, ni aux mesures de pharmacovigilance mises en place par les autorités sanitaires:

« – Le rimonabant, indiqué pour le traitement des patients obèses (IMC ≥ 30 kg/m2), ou en surpoids (IMC > 27 kg/m2), avec facteurs de risque associés, tels qu’un diabète de type 2 ou une dyslipidémie, en association au régime et à l’activité physique, a l’avantage de favoriser la perte de poids et notamment la diminution du tour de taille. En outre, 50 % de son effet sur la diminution de l’HbA1c (qui est d’environ 0,6 %) est indépendant de l’effet « perte de poids ».« 

Si l’on recherche les occurences des termes « suicide(s) » et « idées suicidaires » dans les 80 articles retenus, on retrouve leur mention aux dates suivantes:

  • 12/09/08: mention de risque suicidaire chez le sujet obèse, en général, avec pour le rimonabant le profil de risque déjà cité plus haut. Curieux que ce risque suicidaire « spontané » ressorte au moment même où le rimonabant a des soucis avec ce même risque suicidaire. Ce n’est pas le médicament qui pose problème, mais la pathologie.

  • 18/04/08: article qui parle le plus du risque de dépression et de suicide chez les patients sous rimonabant. L’auteur indique que le risque est de 1.8, mais qu’il porte plus sur des idées suicidaires que sur de véritables tentatives. Enfin, il précise les précautions à prendre chez le patient aux antécédents psychiatriques et recommande d’arrêter le traitement en cas de survenue d’anxiété/de dépression.

  • 20/11/07: mention de la méta-analyse danoise du Lancet qui a mis en évidence un sur-risque de dépression chez les patients traités par rimonabant. L’article se termine par un communiqué rassurant de Sanofi.

  • 05/07/07: report de la présentation du dossier d’AMM devant la FDA après le rejet par les experts le 13/06/07. Cet article explicite donc ce refus. Les trois derniers paragraphes de l’article mentionnent respectivement les investigations en cours de l’EMEA sur le sujet, la confiance de Sanofi dans sa molécule, un petit rappel physiologique et qu’il est autorisé dans 42 pays et commercialisé dans 20.

L’obtention de l’AMM en Europe le 21 juin 2006 a fait l’objet de 18 mentions, dont 14 reprenant le libellé de l’AMM.

J’ai retrouvé cinq mentions de contre-indications, dans les articles datés du 26/07/07 (à la suite du communiqué de l’EMEA du 19/07/07) , 27/08/07 (erratum du premier article), puis les 20/11/07, 07/01/08 et 23/04/08.

La posologie usuelle est mentionnée une seule fois le 03/04/07.

Les risques liés au surdosage, très théoriques, il est vrai, ne sont pas décrits.

On retrouve 16 explications de physiopathologie, principalement dans les années 2004 et 2005 et 3 références à des travaux de recherche fondamentale (1 sur la sensibilité à l’insuline le 26/09/07, 1 sur l’eczéma de contact le 08/06/07, 1 sur la fibrose hépatique le 23/05/06).

Des informations réglementaires concernant le rimonabant sont reprises 11 fois.

Le plan de surveillance renforcée des effets secondaires de l’AFSSAPS est notifié aux lecteurs du QdM dès le 21/02/07 (le communiqué de l’AFSSAPS dont je dispose étant daté du 29/03/07).

La publication d’une fiche du bon usage en avril 2007 par l’HAS n’a pas été indiquée.

La notification de contre-indication chez les patients souffrant de dépression caractérisée ou traités par un antidépresseur dépressif faite par l’EMEA et répercutée par l’AFFSAPS le 19/07/07 a donc été faite dès le 26/07/07, avec un erratum le 27/08/07.

L’alerte émise par l’AFSSAPS le 11/07/08 n’a pas été mentionnée.

En octobre 2009, le retrait de l’AMM du rimonabant daté du 23 octobre 2008 n’avait toujours pas été mentionné par le Quotidien du Médecin à ses lecteurs.

Au cours des 80 articles que le Quotidien a consacré au rimonabant, j’ai compté 10 mentions relevant du domaine des informations économiques.

La première apparition, qui est est aussi la première du rimonabant dans le Quotidien est datée du 28/05/2002. La direction de Sanofi plaçait dans sa molécule de grands espoirs de croissance.

La dernière date du 12/09/08 et annonce le remplacement du directeur général de Sanofi-Aventis, probablement à la suite de l’échec du rimonabant devant la FDA en juin 2007.

Enfin, j’ai répertorié 7 informations que j’ai classées dans la catégorie « divers »:

  • le 18/03/08: nouvelle présentation de l’Acomplia (30 comprimés par boite à la place de 28)
  • le 17/12/07: simple mention du nom rimonabant dans le cadre d’un traitement anti-diabétique [là aussi, hors AMM]
  • le 27/11/2007: idem que supra, sauf que là, la mention semble faire partie de l’AMM.
  • le 18/06/2007: la FDA émet un effet défavorable pour l’obtention de l’AMM aux États-Unis. L’article est remarquable de concision, car il omet totalement de préciser la raison de ce refus pourtant inattendu et lourd de conséquences.
  • le 15/06/07: le rimonabant a gagné le « prix MEDEC de l’innovation thérapeutique » de l’année 2007. Ironiquement, cette annonce a eu lieu 2 jours après l’échec devant la FDA pour les incertitudes sur les risques psychiatriques.
  • le 09/03/2007: simple mention du rimonabant dans un article sur le système endocannabinoïde et la douleur.
  • le 14/11/2006: mon article préféré, celui qui annonce l’obtention par le rimonabant d’une AMM au Mexique. Le Quotidien choie ses médecins abonnés francophones, prescrivant au Mexique, les seuls intéressés par cette information.

La première grande limitation de cette étude est qu’elle n’est pas scientifique. Si elle l’a été un jour, en projet, elle l’est devenue de moins en moins au fur et à mesure que je creusais le sujet.

L’autre grande limitation est le moteur de recherche du Quotidien dont je ne connais aucune caractéristique, notamment la base de données qu’il permet d’explorer. Si ça se trouve, le Quotidien a publié des dizaines d’articles exposant leurs doutes sur la sécurité d’utilisation du rimonabant à partir du 13/06/07 (date de l’avis négatif des experts de la FDA) ou diffusant les alertes de sécurité des autorités sanitaires, notamment l’alerte de l’AFSSAPS du 11/07/08 et la nouvelle de la suspension d’AMM de ce produit. Si l’un de vous trouve un de ces articles, qu’il n’hésite pas à m’en faire part, je corrigerais bien volontiers mes données.

Je vous propose un petit jeu qui devrait être tout aussi éclairant qu’une fin d’article laborieuse.

Je vais vous fournir cinq couples d’extraits de textes traitant du rimonabant.

Cinq d’entre eux sont tirés d’articles du Quotidien du Médecin, les cinq autres de documents émanant de Sanofi-Aventis, (lettres aux actionnaires, communiqués de presse, mises à jour réglementaires…).

Devinez quelle est la source de chaque extrait, ça devrait être facile:


  • 1.a ). « Deux études pivot montrent l’intérêt d’Acomplia TM (rimonabant) pour une nouvelle approche de prise en charge du risque cardiovasculaire chez les personnes en surpoids ou obèses et chez les fumeurs. Les résultats des essais Rio-Lipids et Stratus-US annoncés aujourd’hui à l’occasion du congrès de l’American College of Cardiology. »

  • 1.b ). « RIO-Lipids et Stratus-US, deux études pivots dont les résultats viennent d’être présentés pour la première fois au cours du Congrès annuel de l’American College of Cardiology, suggèrent que le rimonabant est un traitement prometteur permettant à la fois de lutter contre l’obésité et d’aider à l’arrêt du tabagisme. »


  • 2.a ). « Le rimonabant est le premier antagoniste des récepteurs CB1 approuvé dans cette indication. Ces récepteurs sont présents dans le cerveau et les organes périphériques qui participent au métabolisme du glucose et des lipides, y compris tissu adipeux, foie, voies digestives et muscles. En bloquant sélectivement les récepteurs CB1, Acomplia freine la suractivation du système endocannabinoïde au rôle important dans la régulation du poids, de l’équilibre énergétique et du métabolisme glucido-lipidique. »

  • 2.b ). « Le rimonabant est le premier inhibiteur sélectif des récepteurs CB1 permettant de réduire la suractivité du système endocannabinoïde (système EC), récemment caractérisé. Les récepteurs CB1, qui font partie du système EC, sont situés dans le cerveau mais aussi dans les organes périphériques et notamment dans le tissu adipeux, le foie, les muscles, le pancréas et les voies digestives. Des recherches ont montré que le système EC joue un rôle important dans l’équilibre énergétique et qu’il intervient directement dans le métabolisme du sucre et des graisses. »


  • 3.a ). « Une suractivité du système EC entraîne un gain de poids et favorise le stockage des graisses dans les cellules et dans le foie. »

  • 3.b ). « La suractivité du système endocannabinoïde (système EC) dans le tissu adipeux et les muscles favorise l’accumulation de graisse et diminue la capture du glucose, ce qui peut accroître le risque de développer une résistance à l’insuline et une mauvaise tolérance au glucose. »


  • 4.a ). « L’étude RIO-Lipids est la première des quatre études de phase III du programme RIO destiné à évaluer la tolérance et l’efficacité du rimonabant sur la perte de poids et les facteurs de risque métabolique chez 6 600 obèses. »

  • 4.b ). « L’essai RIO-Lipids fait partie des quatre études de phase III constituant le programme RIO, qui évalue l’effet du rimonabant sur les facteurs de risque cardio-métabolique chez plus de 6600 patients en surpoids ou obèses. »


  • 5.a ). « L’approbation d’Acomplia se fonde sur des données dont celles du programme RIO : administré à raison d’un comprimé à 20 mg/j, Acomplia permet une réduction significative du poids et du périmètre abdominal, des taux d’HbA1c et de triglycérides ainsi qu’une augmentation des taux de cholestérol HDL. »

  • 5.b ). « Les résultats du programme RIO montrent qu’administré à raison d’un comprimé de 20 mg par jour ACOMPLIA® permet une réduction significative du poids et du périmètre abdominal, des taux d’HbA1c et de triglycérides, ainsi qu’une augmentation des taux de cholestérol HDL, le « bon » cholestérol. »


 

Quelle est la durée de vie d’un lien d’intérêt?

Je me suis récemment demandé quelle était la durée de vie d’un lien d’intérêt.

Prenons un exemple.

Á partir de quand un médecin, qui a été orateur pour un labo commercialisant un anti-diabétique peut ne plus mentionner ce lien d’intérêt dans un article où il intervient pour commenter un essai thérapeutique financé par ce même labo?

Un mois? Six mois? Un an? Un an et demi? Deux ans?

Je n’ai pas trouvé de réponse dans les textes de loi.

Je me suis donc tourné vers les formulaires de dpi de l’ANSM/HAS et de l’ICMJE.

Pour l’ANSM/HAS, les choses sont claires:

Rédaction d’articles et interventions dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence de l’ANSM

– Actuellement et au cours des 5 années précédentes

– Les interventions sont à déclarer dans la mesure où les frais de déplacement/hébergement sont pris en charge et/ou rémunérées. S’il n’y a pas de prise en charge, ni rémunération, elles sont exclues de la déclaration

Pour l’ICMJE, les choses sont claires aussi:

Report all sources of revenue paid (or promised to be paid) directly to you or your institution on your behalf over the 36 months prior to
submission of the work. This should include all monies from sources with relevance to the submitted work, not just monies from the
entity that sponsored the research. Please note that your interactions with the work’s sponsor that are outside the submitted work
should also be listed here. If there is any question, it is usually better to disclose a relationship than not to do so.

Le délai à observer pour qu’un lien d’intérêt ne soit plus significatif est donc de 5 ans pour l’ANSM/HAS et de 36 mois pour l’ICMJE.

Ce serait bien que les choses soient aussi claires dans les dpi publiées dans la presse médicale.

Conflit d’intérêts

La twittosphère médicale est agitée depuis 48h par le billet (et la suite) de Bruit des Sabots et la réponse de Perruche en Automne.

Plein de gens de qualité sont rentrés dans la mêlée, prenant position pour l’un ou l’autre des protagonistes. Au début, je me suis dit, tempête dans un verre d’eau, regardons le match, du débat nait la lumière.

Mais, comme souvent le débat a dévié et les coups bas et les rancœurs ont remplacé la raison. A mon sens, aucun des deux protagonistes n’a tort.

Le premier se pose des questions car il va devoir faire des choses contraires à son éthique pour obtenir un poste. Le second remarque avec ironie que l’auteur, et surtout les commentateurs du billet du premier, militants intransigeants d’une éthique Ô combien respectable acceptent de se compromettre, le premier pour un poste, les seconds pour soutenir le premier qui est « un des leurs ».

Tout le débat se résume à cela, surtout rien d’autre.

L’homme libre est sans cesse confronté à des choix cornéliens qu’il doit résoudre avec son passé, son éthique, ses aspirations, et des milliers d’autres paramètres qui ne sont jamais les mêmes.

Les gens qui pensent tout pouvoir résoudre avec leur éthique immaculée m’ont toujours impressionné. Franchement, sans ironie aucune.

Moi, je n’y arrive pas. Et je pense que Perruche non plus. Et c’est pour cela qu’il a été un peu taquin. Nous n’aimons ni l’un ni l’autre les gens qui parcourent les rues, menaçant du doigt et  hurlant Penitenziagite!.

J’aime beaucoup Perruche, c’est mon conflit d’intérêt. Pour ceux qui ne le connaissent pas, ce n’est pas un donneur de leçons qui toise tout le monde, surtout les généralistes, du haut de sa chaire universitaire. Son recul sur les sujets qu’il traite et sa rugosité, feinte ou non, obligent toujours à réfléchir. Ceux qui pensent que Perruche est un puissant méchant Mandarin imbu de lui-même qui se paye un pauvre gentil généraliste se trompent totalement. C’est un homme de bien, respectueux, qui ignore la condescendance. Son billet taquin, très second degré est bien conforme au personnage, car il fait réfléchir.

Je connais moins Bruit des sabots, c’est aussi dans un sens un conflit d’intérêts. Il se pose les bonnes questions, et la façon qu’il a de se les poser ne peut que l’honorer. Mais peut-être qu’il a mis la barre de son éthique un peu trop haut pour notre monde. Nous avons besoin d’idéalisme pour nous servir de compas dans la vie. Mais ce n’est pas parce que le capitaine a décidé que le cap est plein nord qu’il faut se fracasser sur les récifs qui sont sur la route choisie. On peut les contourner, les récifs, non? Puis après, « essayer autant que possible » de garder le cap. Tout est dans ce « autant que possible », c’est là que réside l’essence du bien et toute la difficulté de l’exercice. Prend ce poste, nom de Dieu! Certes, tu ne changeras pas le système d’un iota, mais tu seras une source de connaissances et un modèle d’inspiration pour tes étudiants! Tu leur montreras le bon cap en leur apprenant comment éviter les écueils. Arrête de te poser des questions, un peu c’est bien, trop c’est abuser! Si tu refuses ce poste, combien d’étudiants ne vont pas pouvoir bénéficier de ton enseignement? Dis-toi que tu ne prends pas ce poste que pour ta petite personne, mais surtout pour les autres, ceux que tu vas former. Le lycée Lacordaire à Marseille a une devise magnifique: Réussir pour servir. Prends ce poste et sers!

Je me la ramène, mais en fait, je n’ai de leçons à donner à personne. Je vais vous décrire quelques situations qui depuis 2009 illustrent ma non-façon de gérer le problème de la compromission avec les labos.

En 2009, j’étais probablement plus militant que maintenant, et encore un client de la grosse Adrienne de Montalant. J’accepte de faire une EPU au fin fond de la Provence, et je me pose les mêmes questions que Bruit des Sabots ici. Malgré les concessions faites pour préserver la haute vision de mon éthique, je me suis fait secouer dans les commentaires. J’y suis allé et ce que j’ai vu m’a écœuré, confortant finalement ma position de ne pas fréquenter les labos.

2013, je traverse la rue et je prends mes habitudes à l’Hôtel des 3 faisans, je deviens le responsable médical de ma clinique. Il faut organiser des EPU pour faire connaître l’établissement et se rendre à certaines pour renforcer les liens avec les correspondants. Faire tourner une clinique, c’est aussi permettre à des ASH de ne pas avoir à rester à la maison, non payé(e)s parce que des services sont vides. Ce n’est donc pas que pour mon ego et ma carrière que je me bats. On inaugure le service de médecine, je décide de me passer des labos pour cause d’éthique. Bilan de la soirée financée exclusivement par la clinique, sur 50 invitations lancées, un seul médecin a fait le déplacement. Je peux vous dire qu’il a eu du mal à tout finir… Que fais-je maintenant? Et bien, je délègue l’organisation de ces EPU, sponsorisées par l’industrie, à des confrères/consœurs qui ont de bonnes relations avec elle. Je ne m’en occupe pas, et je n’y vais pas. Pas très éthique, certes, mais si quelqu’un a une solution permettant de laver plus blanc que blanc, je suis preneur.

Autre situation: le groupe pour lequel je travaille organise des journées pour les médecins coordinateurs. Ces journées sont « obligatoires », et elles sont financées par l’industrie (heureusement pour l’instant que des labos de matos que je n’utilise pas). Je signe donc à chaque fois une convention. Faut-il que je démissionne pour satisfaire ma soif d’éthique? L’éthique immaculée ne paye malheureusement pas les crédits.

Dernière histoire, la pire d’un point de vue moral, puisque la filouterie se rajoute à l’évanescence de mon éthique. Je me rends récemment à une EPU, pour le sujet présenté et pour développer les partenariats, toujours pour ma clinique. La soirée est financée par un labo pharmaceutique (donc médoc que je prescris). Je me pose des tas de questions avant d’y aller: je me dis que je vais rester à l’extérieur de la salle de conférence et ne pas toucher au buffet. Je me le dis finalement pas tellement pour mon éthique (je dois donc en avoir de moins en moins au fil du temps), mais pour garder ma DPI vierge. Le jour arrive, je rentre finalement dans la salle, car personne, absolument personne ne se pose des questions comme moi, et reste dans le couloir entre les toilettes et la porte d’entrée. En plus, après 12h de boulot, j’ai un peu faim. Chance, je rentre avec un groupe et je ne suis pas obligé de signer la présence, ma DPI restera donc vierge. Pire que tout, les canapés étaient excellents (j’avais vraiment faim). Finalement, pour un tas de raisons, je n’assiste pas aux présentations. Mon éthique rassasiée est donc pour autant sauve?

Bref, je ne suis pas en position de donner des leçons d’éthique. Je me garderai bien de le faire. Mais je vous ai raconté ma vie pour vous montrer qu’elle est faite d’une suite de compromissions quasi toutes nécessaires. Si vous avez la chance de n’avoir à prendre en compte que votre éthique pour choisir, tant mieux pour vous, j’aimerais bien être à votre place. Sinon, et bien, faites du mieux que vous pouvez, et tracez votre sillon « autant que possible » guidé par votre éthique,  sans rougir des remarques des autres.

La vie m’a aussi montré que l’on traverse bien souvent la rue, et qu’il faut donc prendre garde à rester modeste et à ne pas cracher sur ce que l’on risque de devenir.