Sens clinique.

Thomas, 5 ans, revient du jardin l’air triste.

« Papa, j’ai trouvé un gendarme mort ».

Pas d’inquiétude, il parle de l’insecte.

« Je suis triste, car il est mort, et les gendarmes sont mes amis »

– « Tu sais, les gendarmes, ça vieilli, et ça meurt »

– « Oui, mais celui là, il est jeune »

– « Comment tu le sais? »

– « Mamie, elle est vieille [NDLR 85 ans], et elle a les veines qui sortent, et lui non »

J’ai quand même jeté un coup d’œil à la fenêtre…


Stéthoscope

La semaine dernière, je me suis rendu compte que le tuyau de mon stéthoscope commençait à se fendre.

J’ai donc commandé la pièce détachée.

C’est un Littmann master cardiology que j’ai acheté il y a déjà pas mal d’années. Comme on ne peut pas commander le tuyau seul, mais qu’il faut acheter en bloc tuyau, lyre et embouts auriculaires, ça m’est quand même revenu à 109€ TTC.

Je me suis alors demandé si ce stéthoscope que je porte à longueur de journée autour du cou n’est pas devenu au fil du temps bien plus une décoration à fonction sociale qu’un véritable instrument de travail. Je le porte même tellement autour du cou que le tuyau, en prenant de l’âge a pris une forme cintrée du diamètre exact de mon cou .

Je l’ai beaucoup utilisé en étant interne, puis assistant, en salle, ou en réanimation.

Mais maintenant que je suis libéral et praticien attaché, c’est à dire un cardiologue à la Raminagrobis, je l’utilise de moins en moins.


Rapportons-nous, dit-elle, à Raminagrobis.
C’était un chat vivant comme un dévot ermite,
Un chat faisant la chattemite,
Un saint homme de chat, bien fourré, gros et gras,
Arbitre expert sur tous les cas.


J’en suis malheureux, car je suis conscient que l’art délicat de l’auscultation se perd au fil des générations de cardiologues, mais c’est ainsi. Jeune interne, j’ai eu beaucoup de chance, car c’est un « vieux » cardiologue qui m’a un peu appris.

J’examine toujours mes patients, bien sûr, mais différemment.

Au cabinet, ou à une de mes consultations hospitalières, je me sers de l’appareil d’échographie comme d’un stéthoscope. L’appareil est juste à côté du lit d’examen, la facilité est trop tentante.

La tension artérielle? Appareil électronique, de plus en plus souvent. Le reste du temps, paradoxalement c’est presque un crève cœur que de prendre une tension avec un si excellent stéthoscope. Heureusement qu’il y a les poumons, bien plus rarement l’abdomen qui lui permettent de justifier encore un peu son emploi.

Donc je me demandais si j’allais réparer de façon couteuse ce qui est devenu un ornement, quand récemment, je vois en consultation une jeune femme adressée par le médecin du travail de l’hôpital pour « dédoublement du B2 ». A cette consultation particulière, je n’ai pas d’appareil d’échographie sous la main.

Petite précision, notre médecin du travail est très consciencieuse sur les bruits du cœur. Le reste, je ne sais pas, mais les bruits du cœur, elle est à fond dessus. Pourtant, elle n’est pas mariée à un cardiologue, mais à un hématologue. Depuis des années, elle m’adresse des patients pour toute la panoplie de bruits du cœur anormaux: souffles divers et variés, B2 claqué ou dédoublé, B3, B4, roulement, frottement, galop… Toutefois je n’entends jamais rien, et l’échographie cardiaque est invariablement normale. Elle est donc très sensible et peu spécifique. C’est son choix.

La jeune femme active n’a aucun symptôme, mais elle a une histoire de pneumonie récidivante dans l’enfance. Par ailleurs, elle est allergique. Sa mère a un antécédent d’anévrisme du septum inter-auriculaire. Je lève un sourcil. A l’examen, aucun signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche, et sa tension artérielle est normale. Je rétrograde dans mon esprit l’hypothèse d’une HTAP, et je fais remonter celle de la CIA. L’hypothèse numéro 1, basée sur la loi des probabilités restant « rien », mais bon, continuons…

Je termine par une auscultation cardiaque comme à la parade: aux 4 foyers, patiente penchée en avant, puis couchée sur le côté gauche, en analysant les temps respiratoires. Au début je n’entends rien de particulier, puis en la faisant coucher sur le côté gauche, j’entends le dédoublement de B2, qui, merveille des merveilles a un intervalle et une intensité variables en fonction du cycle respiratoire. J’étais tellement content, que je lui ai passé le stétho pour qu’elle écoute. Elle n’a malheureusement rien entendu. L’auscultation cardiaque est basée à 25% sur la foi que l’on va entendre quelque chose, et à 75% sur les conditions d’écoute qui doivent être optimales. Il faut croire pour entendre et apprécier la subtile symphonie des bruits du coeur.

B2 dédoublé variable en fonction de la position et du temps respiratoire, donc a priori bénin, dit « du sujet jeune ». J’élimine le « rien », la spécificité de ma collègue augmente donc avec l’âge (de nos jours, rien n’est plus certain). J’élimine aussi l’HTAP.

Restent deux vainqueurs potentiels à la course aux hypothèses: dédoublement bénin du sujet jeune et CIA (même si dans cette dernière, le dédoublement du  B2 est classiquement fixe).

Mais, en regardant son ECG, je retrouve en V1 un aspect RsR’ qui m’évoque quand même la possibilité d’une CIA.

Damned, doute, donc échographie cardiaque.

Je parie quand même sur le dédoublement bénin.

Mais bon, j’ai retrouvé pour un temps le plaisir de l’auscultation.

Quand elle reviendra me voir avec son échographie, je me permettrai la volupté d’une seconde auscultation.

Photobucket

A gauche, mon Littmann, à droite, le Pilling de mon père. Ce Sprague-Bowles des années 65-70, fabriqué à Philadelphie par G. P. Pilling & Son est une pure merveille américaine chromée avec son cornet en bakélite. L’auscultation est très différente de celle du Littmann, il faut littéralement habituer son oreille à un son plus ténu, mais aussi plus net. J’ai cessé de l’utiliser un peu par peur de le perdre, mais aussi car j’avais de plus en plus de mal à trouver des tuyaux de rechange (je ne parle pas des embouts auriculaires que je n’ai trouvés la première fois qu’à la boutique de la fac de médecine de McGill à Montréal). De temps à autre, je recherche un stétho comme celui là, en parfait état, mais « dans son jus », afin de récupérer des pièces détachées, au cas ou.

J’ai eu un moment un Rappaport Hewlett-Packard que j’avais acheté neuf à un prix véritablement astronomique. Ce type de stéthoscope avait un passé glorieux (j’en avais vu des exemplaires anciens nickels, malgré leur âge), mais HP, qui avait repris la licence, les faisait alors fabriquer en Chine, et c’était de fait une merde infâme que j’ai vite remisé au placard. Je crois que HP a d’ailleurs suspendu sa commercialisation. J’en ai eu un autre acheté aux EU sur internet, là aussi une merde infâme (je l’ai vite donné à un de mes internes). Finalement, je me suis rabattu sur ce Littmann qui est très bien.





Coeur et rein, le point de vue du néphrologue

Stéphane a publié le point de vue du néphrologue sur le traitement par AVK chez le patient insuffisant réanl, à la suite de ma note précédente « Cœur et rein« .

Donc, comme toujours, rien n’est simple, prudence est mère de sureté.

La remarque « Les patients les plus à risque de complications thromboemboliques avec une fibrillation auriculaire (FA), les insuffisants rénaux chroniques sévères, sont ceux qui, théoriquement, devraient le plus profiter d’une anticoagulation. Ceux sont aussi ceux qui ont le plus grand risque de complications hémorragiques et chez qui l’INR est le plus difficile à équilibrer. Un véritable cauchemar. » énoncée par Stéphane est malheureusement générale pour le traitement préventif des accidents thromboemboliques chez les patients en ACFA.

Ainsi, le score CHADS2 résume à lui tout seul ce problème. Plus il est élevé, plus le risque thrombo-embolique l’est (ce qui conduit à prescrire des AVK pour les scores élevés, selon les recommandations ESC 2006), mais plus le risque de saignement augmente aussi.

Beati pauperes spiritu.

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