Truismes

Un truisme est une évidence, une banalité qu’il est ridicule d’énoncer.

En médecine, énoncer une évidence, comme vérifier au bloc opératoire que le patient, l’intervention prévue et le site opératoire soient bien les bons permet  pourtant d’éviter une importante morbi-mortalité.

J’ai trouvé un article très modeste dans le numéro du 25 février du JAMA, très modeste car les auteurs s’excusent presque d’énoncer des évidences.

Le sujet est pourtant fondamental, puisqu’il s’agit rien de moins que d’améliorer ses prescriptions.

Améliorer « dans l’intérêt du patient » bien sûr, et cela à  l’exclusion de toute autre considération.

Les auteurs proposent 25 règles simples et évidentes, donc d’autant plus fondamentales, regroupées en 6 grands principes:


  • Réfléchissez au delà des médicaments.
    • Cherchez des alternatives non médicamenteuses en premier lieu, et non pas en dernier ressort.
    • Traitez la cause sous-jacente, pas les symptômes.
    • Prévenir vaut mieux que diagnostiquer une maladie ou améliorer un symptôme.


  • Prescrivez de manière plus réfléchie
    • Retardez l’instauration d’un traitement chaque fois que c’est possible et souhaitable.
    • Utilisez peu de médicaments, mais apprenez à bien vous en servir.
    • Évitez les changements de médicaments, sauf raison impérieuse basée sur des preuves scientifiques.
    • Soyez suspicieux devant les traitement « sur mesure » quand les études montrent peu de preuves en faveur d’un bénéfice dans la population étudiée.
    • Méfiez-vous des prescriptions par téléphone ou messagerie électronique.
    • Chaque fois que c’est possible, n’instaurez qu’un seul nouveau médicament à la fois.


  • Améliorez la vigilance du patient sur les effets secondaires
    • Entretenez un haut niveau de suspicion pour la détection des effets secondaires.
    • Éduquez vos patients sur les effets secondaires potentiels, afin d’accélérer leur détection.
    • Recherchez activement les indices évoquant des symptômes liés à l’arrêt d’un médicament, qui mimeraient une rechute de la maladie.


  • Méfiance et scepticisme vis à vis des nouveaux médicaments
    • Recherchez des informations concernant les nouveaux médicaments sur des sources non biaisées, et auprès de confrères ayant la réputation d’utiliser des traitements éprouvés.
    • Ne cherchez pas à être le premier à prescrire un nouveau médicament, car les nouveaux effets secondaires apparaissent souvent plus tard.
    • Soyez certains que le traitement améliore des critères cliniques, et non uniquement un marqueur intermédiaire.
    • N’élargissez pas les indications au-delà de celles validées par des essais cliniques
    • Évitez d’être séduits par une pharmacologie ou un mécanisme physiologique élégant en l’absence d’amélioration clinique.
    • Méfiez vous des communications ou des présentations « sélectionnées » des études.


  • Ayez un programme commun avec votre patient
    • N’ayez pas le réflexe de céder à la demande de prescription d’un nouveau médicament de la part d’un patient qui en a entendu parler, ou en a vu la publicité.
    • Évitez d’additionner les prescriptions de médicaments pour traiter des problèmes réfractaires, sans avoir recherché une éventuelle non compliance.
    • Récupérez la liste des anciens traitements afin d’éviter de represcrire des médicaments qui ont été essayés sans succès.
    • Arrêtez les médicaments qui ne marchent pas ou qui ne sont plus nécessaires.
    • Travaillez avec le patient et encouragez sa volonté de suivre un traitement éprouvé.


  • Soupesez le long terme et envisagez les effets collatéraux.
    • Pensez au delà des effets à court terme, envisagez les bénéfices et les risques sur le long terme.
    • Optimisez votre mode de prescription (système de prescription médicale informatisée, surveillance biologique fiable) plutôt que de compter seulement sur les nouveaux médicaments pour améliorer votre thérapeutique médicamenteuse.

La traduction est personnelle, soyez indulgents. »Traduttore traditore« .

J’ai notamment des doutes sur ma traduction de « conservative prescribing » par « traitement éprouvé ».

Qui dit mieux?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°


Gordon D. Schiff; William L. Galanter. Promoting More Conservative Prescribing. JAMA. 2009;301(8):865-867.

10 Replies to “Truismes”

  1. Que pensez-vous de ce type d’annonces:
    http://www.webmd.com/hiv-aids/news/20090304/new-vaginal-gel-stops-aids-virus

    Personnellement, je me méfie beaucoup des résultats d’études sortis hors contexte scientifique… Parce que le grand public retient « il suffit de fourrer un simple gel dans le vagin de madame pour prévenir le SIDA », alors que la réalité est qu’ils ont fait des statistiques sur 5 (5 !) macaques et un virus différent du virus du SIDA (mais semblable à lui).

  2. Envisager les alternatives non médicamenteuses en premier lieu ? Comprends pas, là… Quand on a le choix, à équivalence thérapeutique, se ruer sur le bistouri ? Je veux faire de la chir, mais quand même, le principe du moins invasif en premier, c’est pas si mal pour le patient… Ça doit être surtout la cancéro qui est concernée par ça, enfin c’est bizarre quand même. Les chimio et radiothérapies néoadjuvantes, c’est pas si mal par rapport à une chirurgie première incomplète, nan ?

    1. Je pense qu’il parle de truc du genre changer les habitudes alimentaires en cas de surpoids ou d’hypertension légère… ce genre de choses qui peut paraitre évidente en France mais ne l’est pas forcément en Amérique du nord.

        1. Désolée, je suis un peu à l’ouest en ce moment… Règles hygiéno-diététiques oubliées, j’ai eu zéro à la question « Grange-Blanche » ! ^^

  3. L’Hosto pavllonaire dans toute sa splendeur, HEH, Grange-Blanche, aussi appelé « la Plaine » à l’opposé de « la Colline », l’hopital de la Croix-Rousse, tout du moins en gynéco-obstétrique dans les années 70-80, au Pavillon K, le premier à droite, en entrant au 3 place d’Arsonval
    Le prochain plus instruit precisera si l’expression était exclusive à cette seule spécialité.
    Bravo, à votre blog, esthétique et clean,puisque vouspassez un grand coup de panosse entre autre sur l’exercice médical et son art de prescrire.
    Conservative prescribing, jeu de mots sur conservateur, 1.premier sens, évident, »prescription à l’ancienne » ou plus concrètement « de l’époque précédent celle de la fange
    actuelle » (opinion très personnelle)
    2. deuxième interprétation, « prescrire de façon à conservertraitement conservateur de la personne à laquelle on l’applique »,en lien avec le primum non nocere, d’abord ne pas nuire.

    1. Je n’avais jamais entendu cette expression!
      Aaaaah, le pavillon K ou je suis né, et dont la proximité avec le pavillon A est à l’origine de ma naissance.
      Tout cela à cause d’un accouchement houleux dans un camion de pompiers entre le pavillon A ou mon père était externe (Arcadio à l’époque) et le pavillon K ou ma mère était sage-femme (ou élève).

  4. Excellent ces recommandations. Ah juste un bémol c’est pas ce que l’on enseigne, ni ce que l’on montre, ni ce que l’on soutient, dans nombre de services hospitalo-universitaires… Que de fois on (collègues, patrons, internes…) m’a fait remarquer « tu ne lui donnes QUE ça à cette patiente ? » ou bien « tu ne crois pas qu’il vaudrait mieux changer TOUT son traitement ? » et bien sûr « on va vite ESSAYER [le nouveau traitement dont on ne sait rien] chez ce monsieur [fragile et pour qui existent des traitements validés] ».

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