Quizz

Vous allez sauter de votre fauteuil, car je ne vous propose pas ce soir un ECG mais une photo de boutons:

C’est une région dorso-lombaire gauche, mais cette dame est couverte de ces petits boutons très prurigineux qui prédominent néanmoins sur le dos.

Cette dame, la soixantaine présente depuis longtemps une fibrillation auriculaire paroxystique pour laquelle elle a eu maints chocs et ablations (il faudra que je vous parle de cette imposture, un de ces jours…). Par ailleurs, elle présente une hypothyroïdie substituée, secondaire à la prise d’amiodarone qu’elle a d’ailleurs toujours. Enfin, elle décrit une allergie aux sulfamides.

Depuis quelques semaines, elle présente des épisodes récurrents de décompensation cardiaque, sans facteur favorisant évident. On a finalement mis en évidence une insuffisance mitrale qui doit être opérée assez rapidement.

Peu après son premier épisode de décompensation, cette femme s’est mise à avoir des boutons et à se gratter.

Son traitement actuel comporte:

  • fluindione
  • bisoprolol
  • amiodarone
  • l-thyroxine
  • furosémide
  • chlorure de potassium
  • desloratadine
  • bromazépam

Alors, une idée?

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

26 thoughts on “Quizz”

    1. Scrogneugneu, tu es trop rapide!😉
      Je présume que c’est ça.
      Il faudrait que j’arrête le furosémide pour voir si les symptômes disparaissent.
      Problème, elle a besoin de posologies importantes, et le bumétadine est aussi un dérivé des sulfamides.
      Heureusement, pour l’instant, elle tolère sa grattouille et la desloratadine la soulage…

      1. Si ca gratouille vraiment : desloratadine + xyzall et 1/2 tube de dermoval 6 jours puis 1/2 tube 1 jour sur 2 6 jours :p

  1. Aucune idée, mais je suis impatiente de voir la réponse !
    (Bon, amené comme ça, on dirait une réaction médicamenteuse, probablement à quelque chose de la même famille que les sulfamides puisqu’elle y est allergique, et probablement à quelque chose qu’on lui a introduit après la première décompensation, donc le lasilix.)
    (Et mon ami google vient de me confirmer que c’était un sulfamide…!)

  2. le potard a pensé au sulfamide furosémide propose pas grand chose à la place malheureusement hydrochlorothiazide??

      1. Je n’avais pas vérifié, mais l’hydrochlorothiazide est en effet un dérivé des sulfamides…
        http://en.wikipedia.org/wiki/Sulfonamide_(medicine)
        La liste des diurétiques dérivés des sulfamides est très longue:

        The sulfonamide chemical moiety is also present in other medications that are not antimicrobials, including thiazide diuretics (including hydrochlorothiazide, metolazone, and indapamide, among others), loop diuretics (including furosemide, bumetanide and torsemide) sulfonylureas (including glipizide, glyburide, among others), some COX-2 inhibitors (e.g. celecoxib) and acetazolamide.

        J’ai trouvé aussi cette référence: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1783707/pdf/jCFP_v052_pg1434.pdf

  3. Je penchais pour une toxidermie aussi, mais savoir précisément quel médicament incriminer ? est ce qu’il n’y aurait pas une perturbation du foie aussi, ça fait lourd à digérer tout ça et le sien doit déjà être engorgé ?
    Par contre cette phrase m’inquiète : « chocs et ablations (il faudra que je vous parle de cette imposture un jour …) » ? Ou plutôt je veux savoir en fait.

  4. Je crois qu’il manque quelques éléments sémiologiques :
    – y’a t’il des lésions d’âges différents ? date d’apparition des lésions ? respectent elles la face , le cuir chevelu , les mains ?comment étaient les lésions avant grattage (pustule ou papule )?
    – changement cosmétiques , lessives , adoucissants…..
    -notion de contage de prurit familiale ou communautaire?
    – xérose cutanée ?TSH ?VS- CRP ? éosinophilie ? urée ? bilirubinémie ?animaux domestiques ?
    sinon , on peut évoquer :
    – une Gâle ( il y en a de plus en plus )+++++
    – une Pustulose Exanthémateuse Aigûe Généralisée / Toxidermie
    – des lésions de grattage sur prurit secondaire ( cf TSH , urée … )

    Je suis pas Dermato , mais j’aime bien leur adresser ce genre de patients car débobiner le fil de ce type problème est très chronophage , et tourne parfois au casse-tête chinois : les prurits des vieux , ça peut rendre fou …..

      1. Dermato pratique :

        1 ) on se sait pas ce que c’est , si c’est infecté : antibio local +/- général sinon passer au 2)

        2) on se sait pas ce que c’est et ce n’est pas infecté et ca gratte: corticothérapie locale + anti-histaminique si ca ne gratte pas : passer au 3

        3) biopsie, c’est cancéreux on enléve sinon si c’est infecté sur la biopsie on reviens au 1) sinon au 2) sans l’antihistaminique

        :))

  5. On aurait pu aussi penser à une allergie à la FLUINDIONE (cf article Prescrire juillet 2010) mais vu l’observation que tu nous proposes avec l’ATCD d’allergie aux sulfamides…
    J’ai déjà eu une proposition sur une toxidermie de 2 anti H1 + un dermocorticoïde de niveau IV. Je me posais la question de l’intérêt de 2 anti H1.
    Au final j’ai utilisé le traitement référencé une LORATADINE générique. Et pour le dermocorticoïde de niveau IV j’ai aussi pris celui qui était référencé.
    Ça c’est bien passé avec disparition très rapide des lésions et du prurit (en même temps que le traitement responsable avait été arrêté…)..

    Petite réflexions médico-économique: la DESLORATADINE a été conçue pour contourner les génériques de la LORATADINE et la LEVOCETIRIZINE (Xyzall°) a été conçue pour contourner les génériques de le CETIRIZINE. Bien sûr ces isomères ne sont pas encore génériqués et coûtent plus chers.

  6. J’aurai, (perso), fait une petite biopsie (images histologiques pouvant orienter vers une toxidermie, bien que non spécifique: nécrose kératinocytaire, éosinophiles…), attention aux dermatoses bulleuses de la personne âgée, qui peut commencer comme un prurigo (là encore biopsie)
    Si la toxidermie est hautement suspectée et que le traitement en question est nécessaire, il y a au CHLS un fabuleux service d’immunologie clinique…qui peut aider chez des patients polymédicamentés « fragiles »(je n’y travaille pas, je peux leur faire un peu de pub…!)

    1. Arghhh , désolée pour les fautes d’accords (je ne me suis pas relue…) « spécifiques » « qui peuvent… »… :=)

      1. Pas grave….
        Le CHLS est bien loin…
        J’ai failli y vivre une grande histoire avec une co-externe!
        Puis comme presque toujours, ça c’est fini en râteau à l’issue d’une approche de plusieurs mois…

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