Formations à l’automesure de l’INR, quelques réflexions.

J’avais déjà parlé de cette formation  et des conditions de remboursement il y a quelques mois. J’assure la formation avec une IDE de l’hôpital de jour et nous prenons toujours autant de plaisir à la faire. Pour l’instant, je n’ai que très peu de recul pour me faire une idée définitive, mais j’ai déjà quelques remarques.

La formation qui comporte un exposé sur le traitement anticoagulant et l’utilisation de l’appareil, un petit QCM de vérification des acquis, et enfin l’essai de l’appareil prend bien 1h45 par groupe de 4-6 patients. C’est donc très chronophage, ce qui nous oblige à ne proposer qu’une session par mois.

Les patients sont très motivés de se « libérer » en grande partie de la visite au laboratoire (1 bilan au labo tous les 6 mois est obligatoire). La plupart nous est adressé par leur cardiologue traitant (nous avons fait une  large information par publipostage), mais une patiente est venue de son propre chef. La démarche de cette dernière est intéressante car elle fait partie d’un groupe Facebook dédié à l’automesure de l’INR (petite pensée à Agnès Pelladeau).

Les motivations sont diverses: peur des prélèvements, nombreux voyages, pas le temps d’aller au labo, INR instables… Ce dernier motif est celui qui me pose le plus de problème car l’auto-mesure de l’INR ne rend pas ce dernier plus stable.

Nous nous sommes rendu compte que les patients, même ceux sous AVK depuis des décennies avaient assez souvent des idées erronées sur leur traitement, voire avaient un suivi tout à fait particulier (cf le patient avec une valve mécanique aortique qui se suivait « quand il y pensait »). J’ai l’impression que la partie du topo qui concerne l’apport alimentaire en vitamine K est le plus intéressant. Dans le Sud, c’est la consommation de tomate qui me semble poser le plus de soucis.

Pas mal de patients gèrent très bien leurs INR tous seuls. La législation nous oblige de dire que les patients doivent communiquer leurs résultats à leurs médecins (auto-contrôle), mais nous précisons que nous ne sommes pas contre l’auto-gestion à titre personnel.

Les patients gèrent bien le geste technique de l’auto-piqure. Nous conseillons maintenant l’utilisation d’auto-piqueurs à usage unique pour glycémies, tant l’auto-piqueur fourni par Roche nous semble peu pratique. Sur les 15-20 patients formés, une seule arrive absolument pas à maitriser ce geste technique. Nous la reverrons en entretien individuel.

Pour l’instant, la concordance INR par auto-mesure/INR au labo me paraît tout à fait correcte, le plus souvent nous sommes dans l’intervalle admis de +/- 15%.

La liste des centres formateurs est disponible ici.

Pour terminer, la revue Prescrire consacre ce mois un article sur l’auto-mesure de l’INR:

 

Médecines perpendiculaires

Hier, ma consultation était très connotée « cardiologie non chimique », pour le meilleur et le pire.

Qu’est-ce que la cardiologie (et la médecine par extension) « chimique » et « non chimique »?

La notion de « non chimique » bien qu’étant une aberration, puisque tout ce qui nous entoure est « chimique« , même les règles hygiéno-diététiques, fait référence dans l’esprit des patients, et de ceux qui en vivent, à une médecine « douce », « naturelle », faite par des individus « plus à l’écoute ».

La médecine « chimique » fait référence à une certaine forme de brutalité (de la part des médecins), de mensonge organisé (on nous cache des choses), et de lucre (les labos gagnent des milliards, mais pas Boiron qui ne vit que de sucres dilués dans de d’eau fraîche).

J’avais parlé de ce phénomène dans plusieurs notes. La première qui se voulait très second degré me vaut néanmoins chaque année des demandes de consultation de « cardiologie douce ». La seconde illustrait le constat amer que les thérapeutes alternatifs ne prolifèrent que parce que à tort ou à raison (dans ce cas particulier, la naturopathe a été largement plus efficace que le confrère cardio…), les patients ne sont pas satisfaits par la médecine traditionnelle ou la façon dont nous l’exerçons.

Le NYT a publié récemment un excellent texte sur la confrontation entre une médecine traditionnelle empêtrée dans les conditions de son exercice qui se dégradent et par les nécessaires doutes générés par l’argumentation scientifique sur laquelle elle se base, contre une médecine « parallèle », cool, dans l’air du temps, attentive, et qui ne s’embarrasse d’aucun doute.

Le diagnostic et le traitement du patient qui est en face d’un médecin vont suivre une distribution normale, avec une grande chance de succès (ou d’échec) et une plus ou moins petite chance de succès  (ou d’échecs). Le diagnostic et le traitement d’un patient en face d’un « thérapeute », eux, suivront une distribution paranormale dont les règles sont fixées par le thérapeute, et non plus par les statistiques. Et là, évidemment, tout est bien plus facile. Souvent, d’ailleurs, le thérapeute démiurge est un fin connaisseur de la psychologie humaine et un maître dans le maniement de la Force l’effet placebo.

Bref, une fois tout cela posé, voici 3 récits de consultations.

Un homme dans la cinquantaine vient pour des malaises fugaces quand il passe de la position assise ou couchée à debout. Cela évoque une hypotension orthostatique. Justement, en lui demandant ses antécédents, j’apprends qu’il est hypertendu traité depuis quelques années. Les malaises datent de septembre dernier. Je lui demande ce qu’il a fait depuis cette période: Il s’est remis au sport, mange plus équilibré, a levé le pied sur un travail envahissant et a perdu 9 kg. Hypothèse diagnostique: son traitement anti-HTA est devenu trop dosé pour lui, il fait  des hypotensions dans certaines circonstances (incidemment, il me dit aussi en fin de consultation qu’il sort d’une gastro de 1 mois). Ironie, c’est l’amélioration de son hygiène de vie qui l’a rendu malade. Je lui ai conseillé de boire de l’alcool, de se mettre à fumer, de manger gras et salé, d’arrêter de faire du sport, de se remettre à bosser comme un damné et tous ses symptômes disparaitront. Ça, c’est de la vraie médecine « non chimique ». (En vrai, j’ai diminué la posologie de son anti-hypertenseur, et je lui ai di que peut-être on pourrait l’arrêter). Morale de l’histoire? Une meilleure hygiène de vie peut très bien marcher dans le traitement de l’HTA. Ce n’est pas facile à suivre, mais ça vaut toujours le coup d’en parler avant de dégainer un traitement, et hormis ce cas particulier, il n’y a aucun effet secondaire.

Une femme d’une cinquantaine. Elle a vu une cinquantaine de médecins/thérapeutes pour une maladie inflammatoire mystérieuse qui la fait souffrir (peut-être une PPR ou… un Lyme). Rien ne marche, ni la médecine académique, ni la médecine alternative. Par contre, elle a rencontré des cons dans les deux cas. Elle s’est fait mettre plus bas que terre par un rhumatologue et plus bas qu’une étendue d’eau par un homéopathe. Les AINS ne marchent pas, tout comme le Selenium (j’ai posé la question au hasard, et bingo, on lui en a prescrit. Elle m’a demandé de quelle galénique je parlais…). Je pense développer une médecine alternative² pour les patients déçus par la médecine alternative. Malgré ses douleurs, on a ri du début à la fin. Je lui ai même proposé d’écrire un billet sur sa découverte des médecines alternatives, mais elle n’aime pas trop écrire, c’est bien dommage.

La consultation la plus dramatique: une femme de 70 ans qui vient pour des palpitations. Elle est hypertendue sévère et elle me tend son ordonnance:

Première réaction: c’est n’importe quoi.

Je n’ai évidemment rien dit et j’ai attendu la suite. Sa tension était à 180/100 aux deux bras, et ses palpitations sont des extra-systoles supra-ventriculaires Rien d’autre à l’ECG ou à l’ETT. Hypothèse diagnostique: HTA sévère avec un début de retentissement cardiaque, peut-être le prélude à un passage en fibrillation. Et le pire de tout, absolument non traitée. La patiente refuse tout traitement allopathique. Le confrère a donc fait ce qu’il a pu dans ces circonstances. Vous verrez, à la fin, je n’ai pas fait mieux. En discutant un peu avec la patiente, j’ai retrouvé l’association habituelle on nous ment/les labos se gavent/les médicaments et les vaccins rendent malades. J’ai essayé de discuter du traitement, mais sa réponse est restée négative. Fait intéressant, un de ses arguments était que les médecins traitent une maladie sans se soucier de  la cause, sous-entendu, on traite « mal ». Mais elle a refusé tout aussi catégoriquement une prise en charge dans un service d’hypertensiologie pour rechercher une étiologie et faire le bilan du retentissement de son HTA. Son époux, venu avec elle, était désespéré. In fine, c’est lui qui supportera les conséquences des choix de son épouse, c’est lui qui changera sa couche ou fleurira sa tombe. « Je vais attendre que la préparation magistrale fasse son effet ». Je pense qu’elle peut attendre longtemps. Echec complet, je n’ai même pas retrouvé d’amélioration hygiène-diététique majeure qui aurait pu améliorer la situation. Hormis un manque d’activité physique, ce couple vit très sainement. J’ai respecté à la lettre la procédure en leur précisant bien les risques encourus et j’ai consigné le refus de soins dans le courrier destiné à son médecin traitant. Mais le respect des procédures n’a aucunement atténué mon sentiment d’échec que je n’ai même pas pu diluer dans de l’homéopathie.

DU Cœur artificiel et assistance circulatoire

Je me suis lancé dans un DU de coeur artificiel et d’assistance cardiaque pour cette année.

Apparemment, cela a peu de rapport avec mon activité quotidienne, en fait, bien au contraire.

Primo, car l’assistance cardiaque définitive ou en attente de transplantation cardiaque se développe chez nos patients les plus graves, et tous les cardiologues suivront à moyen terme au moins un patient assisté. Les aléas d’obtention d’un greffon et de son suivi, combinés aux progrès techniques des assistances vont assez certainement conduire à cela. Attention, je ne dis pas que la greffe « n’est pas bien », seulement que je suis persuadé que l’assistance va se développer comme alternative.

Secundo, la réadaptation cardiovasculaire démontre de plus en plus son intérêt dans la prise en charge des patients assistés. Le secret est que c’est la musculature qui fait le pronostic…

Le patient suivant est porteur d’un HeartMate II. Je suis toujours émerveillé de le voir faire sa réadaptation (on distingue bien les 2 batteries portées en bandoulière):

Prudence, il ne faut pas se leurrer, d’autres patients assistés font uniquement lit-fauteuil et restent précaires… Mais, ce qui paraissait impossible il y a 10 ans, l’est maintenant.

L’avenir est à nous…

Les cours, dispensés à La Pitié (LE centre du monde cardiologique) sont sympas et la multidisciplinarité des intervenants et des étudiants (IDE, cardios, anesthésistes, chirs cardiaques, ingénieurs…) en font l’intérêt.

Quelques photos en vrac:

Les rencontres de rythmologie de Beauregard

La rythmologie n’est pas trop ma tasse de thé (comme « l’hypertensiologie »), et je n’aime pas trop « sortir », mais comme j’aime beaucoup l’équipe qui a organisé ce congrès, je me suis rendu aux secondes Rencontres de rythmologie de Beauregard qui se sont tenues à Avignon. J’en profite aussi pour les remercier de m’avoir invité.

Je trouve difficile de faire des compliments publics sur des confrères avec qui je travaille depuis des années, sans prendre le risque d’être taxé de complaisance et de faire du copinage, mais depuis que je les connais, je me dis que ce sont des gens bien.

Ce petit congrès a confirmé mon impression. Il y avait l’industrie, bien sûr, comment faire autrement, mais pas n’importe qui, et aucune présentation  leur servait la soupe. J’ai apprécié la décontraction sérieuse, et aussi la durée exceptionnellement longue laissée à chaque orateur, permettant un véritable dialogue avec la salle, et pas uniquement le 3-questions-pas-plus-on-est-déjà-en-retard habituel.

Parfois, je me suis dit que je ne savais pas lire un ECG, ce qui est rapidement vrai quand on commence à creuser.

D’autre fois, ça ressemblait aussi à Star Wars (l’ablation d’ACFA…). Les présentations de Cazeau (pour ceux qui ne connaissent pas) et de Daubert  étaient fabuleuses.

Le coeur virtuel de Dassault Systems m’a beaucoup impressionné, et je pense m’en servir pour plus tard… Et puis, il y avait aussi Robert Grolleau, un des derniers géants de la rythmologie française. Nous avons tous fait la queue, à la pause, comme des écoliers, pour qu’il nous dédicace son bouquin.

Vivement les troisièmes rencontres…