CHU1-intelligence 0

J’ai encore vu passer aujourd’hui un patient déambulant, sans traitement anticoagulant, adressé par les neurologues pour une recherche de thrombose veineuse profonde pouvant expliquer une embolie paradoxale responsable d’un accident vasculaire cérébral récent.

Cela ne s’invente pas, le patient était en bermuda/caleçon long et tongs.

Je me suis demandé si je devais appeler l’interne de neuro prescripteur.

Que lui dire, qu’est-ce que ça va changer…

Finalement, je l’ai fait. Elle est bien conscience de l’aberration, mais son assistant(e) lui a demandé de faire descendre les patients à pied, (en tongs), et sans anticoagulant.

L’interne a discuté, mais s’est heurtée à deux arguments irréfutables:

  • L’examen clinique ne montre rien, donc faible probabilité de thrombose veineuse profonde, mais on fait quand même l’examen.
  • Si on devait attendre les brancardiers, et bien… 

Le premier argument est à la fois pertinent et non pertinent.

La performance de l’examen clinique est notoirement mauvaise dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes:

Les signes cliniques de TVP ne sont pas fiables, entraînant autant de diagnostics par excès que par défaut (sensibilité et spécificité voisines de 50 %). (source).

L’absence de signe clinique ne classe donc pas le patient dans le groupe des faibles risques cependant, cela pousse avec raison à aller plus loin en demandant de réaliser par exemple un doppler veineux. Maintenant, on peut discuter sans fin de l’intérêt de rechercher systématiquement une thrombose veineuse chez un patient porteur d’un FOP qui a présenté un accident vasculaire cérébral. Je serais tenté de dire que plus le patient est jeune, plus cela a d’intérêt.

Maintenant, l’argument du brancardage.

Là où commence le brancardage, la science s’arrête. C’est imparable.

A Marseille, au CHU, le brancardier est imperméable à tout. Chaque nomination se joue dans les hautes sphères politiques, une fois nommé à vie, ses actions sont régies par des règles non écrites, dont la logique échappe à toute tentative d’analyse et par essence, il est en sous-effectif.

Devant cela, la médecine et ses lois s’inclinent bien bas.

J’ai néanmoins donné un conseil à l’interne. Ce conseil m’avait été transmis par mon premier patron.

Avant de faire quoi que ce soit en médecine, il faut imaginer que cette action, et ses potentielles conséquences négatives soient analysées plusieurs mois après par un tribunal. Le juge et les avocats ne sont pas médecins et on essaye de justifier son action. Non pas les conséquences de l’action qui peuvent être impondérables, mais l’action en elle-même. Ça m’a souvent fait réfléchir, sans  tomber d’un autre côté dans l’excès inverse ou l’on ose plus rien faire de peur des conséquences médico-légales.

Tu demandes un doppler pour éliminer une thrombose veineuse profonde qui aurait déjà provoqué une embolie paradoxale. Tu envoies le patient faire un doppler à pied, sans traitement anticoagulant. Il meurt d’une embolie pulmonaire massive au bout du couloir.

Comment justifier cela?

Combien de brancardiers vont venir témoigner à la barre?

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

26 thoughts on “CHU1-intelligence 0”

  1. Le brancardage est un grave problème hospitalier. Parfois on a l’impression qu’ils ont disparu dans un monde parallèle. La faille aux brancardiers…
    Quant au reste, j’ai l’histoire inverse : mon patient est revenu d’hospitalisation après 5 jours d’alitement pour suspicion d’EP pour laquelle il aurait pu avoir le bilan le 2ème jour. (En prime, j’ai reçu une lettre de reproche du service de cardiologie pour hospitalisation abusive. Je te raconte et te laisse juge. La néphrologue du patient a demandé un bilan ultra-complet à MrX, polypathologique, je pense qu’elle a coché toutes les cases possibles, dont les fameux D-dimères. Le bilan a été prélevé un samedi, le soir, branle-bas de combat, le patient a été hospitalisé par téléphone par le samu. Je n’ai eu vent de l’histoire qu’à son retour, après 6 jours. Il n’était pas essoufflé, n’avait aucune douleur de mollet, n’était pas tachycarde et avait une sat normale. Mais les d-dimères étaient augmentés, et c’est à moi qu’on reproche cette hospitalisation, bref)

  2. Demander des D-dimères chez un patient asymptomatique, faut déjà être tordu.
    Mais le faire hospitaliser en urgence par le SAMU car leur dosage revient positif,
    là ça dépasse l’entendement.
    Il me semble avoir appris que le dosage des D-dimères dans le cas d’une suspicion de thrombose n’avait d’intérêt que par la valeur prédictive négative de l’examen, un résultat normal permettant d’éliminer la thrombose. Point à la ligne.
    Notre hôte pourra peut-être confirmer, infirmer ou compléter cette notion, et je l’en remercie par avance.

    Saluts,

    Frédéric

  3. J’ai envoyé hier au Doppler (pas de brancardage mais 40 minutes de route) une suspicion de TVP où j’étais quasi-sûre cliniquement que non mais quasi =/= de 100% évidemment… Le patient est parti en voiture, mais j’avais quand même fait une dose d’HBPM curative en me disant « sois logique jusqu’au bout ». Résultat des courses, pas de TVP et une injection « pour rien ». J’ai toujours trouvé très compliqué ces histoires de TVP/transport/traiter ou pas. Et encore passé un temps quand tu soupçonnais une TVP sans arrière-pensée d’EP c’était lit strict jusqu’à ce qu’on ait eu le Doppler… (à l’hôpital en tout cas)

  4. Salut,

    je me fais l’avocat du diable et j’imagine leur réflexion : ils n’aiment pas anticoaguler les AVC récents (ex FA et embol) + ils croient peu probable l’histoire de TVP+FOP=AVC donc ils imaginent que le rapport bénéfice/risque est en faveur d’une surveillance simple sans traitement anticoagulant… mais comme au CHU « faut être sûr » ils te demandent un écho-döppler.

    quant au brancardage, c’est un problème endémique, je me demande s’ils ont des blogs de brancardiers pour raconter tous les sales coups que ces nantis de docteurs leur font en les envoyant promener des patients à l’autre bout du CHU…

      1. bah écoute, en tout cas, ils finissent tous par s’endormir😉

        P.S. j’en étais resté à ça http://chestjournal.chestpubs.org/content/126/3_suppl/483S.long#sec-74
        avec notamment
        2.1. For patients with AIS, we suggest clinicians not use full-dose anticoagulation with IV, subcutaneous, or low molecular weight heparins or heparinoids (Grade 2B).
        et dans le même document
        4.4.5. In patients with cryptogenic ischemic stroke and a PFO, we recommend antiplatelet therapy over no therapy (Grade 1C+), and suggest antiplatelet agents over anticoagulation (Grade 2A).
        un neurologue dans la salle ?

  5. la justice a je crois déjà tranché cette histoire mais dans le privé: » descendez moi l’écho veineuse de la chambre 1″ l’élève infirmière accompagne le malade à pied qui meurt dans la couloir,le médecin admet ne pas avoir précisé en brancard en précisant que c’est pour lui une évidence et se retrouve donc condamné l’établissement aussi en place de l’élève sympa non?
    dans le public devant un TA la faute ne serait surement pas détachable de la fonction je crois probable la mise en place d un voile pudique sur les circonstances qui ne ressortirait qu en cas de famille très procéduriere
    les brancardiers sont très utiles dans un hopital pour organiser le sport corpo,le petit commerce de l electroménager ou autre parfois tombé du camion voire une magnifique table de poker dans les sous sols la nuit ,au delà du premier voyage de bloc matinal l activité demeure mystérieuse dans ma jeunesse un malade pedibus voire en chaise un enfant était volontiers trimballé par son externe…

  6. Les brancardiers marseillais ont-ils pensé à introduire le remarquable concept cédétiste du « fini-parti »? ^^

    1. J’ai fait mon externat à Marseille, j’ai découvert qu’il y avait des brancardiers aux urgences à la fin des 3 mois de stage. Un Infirmier ayant eu pitie de moi en me voyant systematiquement brancarder seule les patients pour le scan, il les débusque et leur demande de me « remplacer », réponse : « apres le match ». L’infirmier en question étant physiquement impressionnant et assez déterminé ils ont fini par obtempérer mais doucemeng…

  7. Le brancardage…
    Je trouve en tout cas amusant de lire ici ta technique de « mise en situation judiciaire », que j’utilise également très souvent (et que je croyais même avoir plus ou moins inventé!), surtout pour faire sortir les patients des urgences (ce qui est bcp plus difficile que de les hospitaliser!). Souvent mal interprétée, la technique ne consiste pas à appréhender le procès en permanence, mais à passer en revue la « check-list » des points « incontournables », des « pasmiszero ».
    L’autre solution est de se servir de l’externe pour réciter la question à voie haute, sous le prétexte de l’enseignement!

  8. J’aimerais qu’on me montre que marcher provoque des embolies.
    Des preuves ?
    Je crains que ce ne soit un mythe comme le caillot dit flottant. regardez « flotter dans le dictionnaire.
    J’ai vu passer un papier qui met ça en pièce il me semble.
    Je crains que les experts judiciaires ne soient pas expert en médecine.

  9. C’est un dilemme casse-gueule qui me fait chier depuis toujours. Parce que là, encore, on parle d’hôpital.
    En ville, je fais comment ? J’appelle une ambulance dès que je veux faire passer un Doppler de principe à un patient peu symptomatique mais chez qui il faut quand même éliminer la TVP ? Seulement quand « j’y crois » ? Et pour le Doppler en urgence que j’ai eu du bol d’avoir eu demain ? Le gars passe sa journée alité ? Comme ça avec un peu de chance, s’il en a pas encore, demain il aura peut-être bien une phlébite ?
    Je mets sous HBPM tous les « j’y crois pas mais peut-être » ?

    Je sais qu’une thèse avait été faite sur cette histoire de gestion de phlébite en ville.
    Je crois me souvenir aussi avoir entendu des propos rassurants sur le côté un peu mythique de cette histoire d’y faut pas marcher.
    Faut vraiment que je cherche et que je me (re)forme sur le sujet.

  10. Moi je suis peinarde dans mon coin avec mes injections d’arixtra au moindre doute; Je devrais peut-être refaire un stage à l’hôpital pour voir les changements depuis dix-huit ans que je n’y ai pas mis les pieds! A l’époque les brancardier étaient appelés pour un oui ou pour un non, en particulier au moyen-séjour où je travaillais quand les aide-soignants n’arrivaient pas à porter les patients:  » on va appeler le brancardier », en général un grand type bien baraque.

  11. Contribution d’un neurologue : l’anticoagulation n’est pas supérieure aux anti agrégants en phase précoce de l’AVC dans la prévention des récidives donc non recommandée, mais pas forcément contre indiquée si l’indication est autre, TVP par exemple? La contre-indication éventuelle à anti coaguler préventivement serait la crainte d’un ramollissement hémorragique secondaire de l’AVC, risque essentiellement présent dans les AVC massifs. Si le patient n’est pas hémiplégique, ce qui ne semble pas être le cas s’il vient sur ses pieds, l’AVC n’est sans doute pas majeur en étendue…

      1. donc on revient au point de départ.

        Deux problèmes à résoudre :
        * le décubitus strict pour prévenir l’EP en cas de TVP, légende urbaine ou logique médicale ?
        * faut il anticoaguler efficacement toutes les suspicions pifométriques de TVP ? Dans mon contexte de chirurgie majeure, on n’aime pas anticoaguler sans preuve un patient fraichement opéré.

        P.S. j’espère que c’était une provocation gratuite le fondaparinux à gogo.

        1. A mon avis, toute suspicion de TVP doit conduire à un traitement avant confirmation ou non par doppler. Surtout en plein coeur du CHU.
          La suspicion est foireuse, repose sur la découverte d’un FOP et sur une hypothèse physiopathologique chatoyante (encore faut-il qu’il y ait une pOD>pOG…), mais il ne me paraît pas logique de demander un doppler à la recherche d’une TVP sans prendre de précaution pour le patient.
          Surtout si la justification est aussi foireuse que celle que j’ai obtenue!

            1. Les deux patients en question sont venus à pied, pas en lit avec une transformation hémorragique d’un AVC. Si ça avait été le cas, je pense (j’espère) que je ne me serais pas posé la question d’une anticoagulation curative😉

              1. pardon, la tonalité de ma phrase n’était pas appropriée.

                Je bloque sur « A mon avis, toute suspicion de TVP doit conduire à un traitement avant confirmation ou non par doppler. « 

    1. les recos que je cite plus haut dans le billet sont elles has been ?

      que faites vous si suspicion de TVP+FOP en pratique ?

      que faites vous si AVC « mineur » sur cardiopathie emboligène type FA découverte récemment ?

      merci

  12. réflexions sur le caillot flottant:
    -qui cherche l’EP systématiquement dans les TVP en général maintenant la trouve au moins pour les caillots résiduels atteignant la poplitée moyenne au niveau du tronc commun jumeau
    -c est la xième embolie qui tue le malade il est rare que l’interrogatoire ne retrouve pas un petit élément évocateur conduisant à la prudence si le patient a trainé
    -la littérature est très pauvre car les anglosaxons pratiquent toujours l ‘écho sommaire ,on y vient en france pour des mauvaises raisons je ne vois pas souvent dans des compte rendus le niveau d occlusion totale avec le marquage cutané idem pour une éventuelle évolution la zone d’accolement pariètal inférieure à 30 ou 40% avec un 2 marquage ce qui permet un bon controle etc
    – la clinique ne vaut pas grand chose mais grosse cuisse; possibilité de flottant iliaque donc décubitus jusqu’à l écho
    quand à l’embolie paradoxale je dira: un bon exemple du délire de la recherche inutile de pathologies exceptionnelles le testing de la vulnérabilité auriculaire est passé de mode les rythmos font autre chose me semble plus licite par ordre de fréquence les holters ecg de longue durée aussi le débat est simple: à qui indiquer les avk préférentiellement si la réponse n est pas simple les contre indications ne vous feront poser la question que pour peu de patients alors…

  13. 1- Fluctuat nec migratur
    2- Lève toi et marche !

    1- Fluctuat nec migratur
    Le caillot flottant n’a probablement pas de risque emboligene supérieur au caillot non tel.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9040297
    article pdf complet :
    http://archinte.jamanetwork.com/pdfaccess.ashx?ResourceID=1027304&PDFSource=13

    Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal deep venous thrombosis. A prospective study.
    Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P, Charbonnier B.

    CONCLUSIONS:
    No higher risk for PE was observed in patients with free-floating proximal deep venous thrombosis; anticoagulant therapy should prevent recurrent PE in such patients.

    2- Lève toi et marche !
    Les recommandations de traitement de la phlébite (ACCP 2012) recommandent comme celles de 2008 la mobilisation précoce (entre autres).

    2.14 Early Ambulation of Patients With Acute DVT
    2.14. In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C).
    Remarks: If edema and pain are severe, ambulation may need to be deferred. As per section 4.1, we suggest the use of compression therapy in these patients.
    http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/7S.full

  14. La déambulation d’un patient avec une TVP proximale ou distale peut se faire des que l’anticoagulation est debutée après mise en place de la compression veineuse.

    pour toute suspicion clinique de MTEV je vous invite réaliser en premier lieu à réaliser la probabilité clinique car la démarche diagnostique qui s’en suit peux être différente
    exemple pour le diagnostic d’EP : proba clinique forte + D-dimères NÉGATIFS réalisées avec une méthode validée ( liatest ou vidas ) = je poursuis les investigations = EchoDoppler ou Angio TDM

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