Prise en charge de l’accident ischémique cérébral, 2012

Femme, 78 ans, hypertendue, aphasique et hémiplégique. Elle rentre dans un service d’accueil des urgences, qui programme un angioscanner des troncs supra-aortiques+scanner cérébral. Les deux sont normaux. La patiente est transférée dans un service de post-urgences.

Les symptômes disparaissent, on contrôle son scanner cérébral et on retrouve une petite lésion ischémique.

Puis elle sort au bout de quelques jours sous Kardégic 75.

Ah oui, on lui a donné une ordonnance pour faire un holter ECG en externe.

Je la vois un mois après.

Cette très agréable petite dame se porte comme un charme. Elle a quand même peur que ça recommence. Elle est très entourée par sa fille qui est une soignante. 

Je suis stupéfait de la pauvreté du bilan réalisé: quid de l’échographie cardiaque? Quid du holter ECG réalisé en externe?

Ah oui, ce holter montre les lambeaux de fibrillation auriculaire.

Je jette un coup d’oeil à son échographie cardiaque et je retrouve une oreillette gauche dilatée, un bon ventricule gauche, pas de valvulopathie.

Cette patiente a donc une fibrillation auriculaire paroxystique et un score CHA2DS2-VASc à 6, soit un risque d’AVC annuel à 9.8%.

Bref, l’aspirine est tout, sauf une option optimale.

Cette histoire ne s’est pas déroulée dans un pays en voie de sous-développement ni dans une clinique de quatrième catégorie, mais chez nous, au CHU.

Pour comparer, voici la question d’internat 133 sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Le fossé se creuse de façon dramatique entre ce qui est, jusqu’à preuve du contraire, une prise en charge médicale satisfaisante et la réalité de tous les jours.

Pourtant, les professionnels de santé sont les mêmes « qu’avant ».

Alors, pourqoi ça ne marche plus?

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

14 thoughts on “Prise en charge de l’accident ischémique cérébral, 2012”

  1. Marseille ou tout autre pays ou les urgentistes sont mauvais,mais aussi pas de possibilité de prise en charge hospitalière et il ne vient à personne l’idée de prendre son téléphone pour demander les exams rapidement en ville

  2. Aie !

    1) un dysfonctionnement traduit il tout un systeme ?

    2) @doudou : quand je prends mon telephone en consultation d’anesthesie, c’est plus souvent pour appeler en ville, pour un avis complementaire à proximité du lieu de residence du patient. C’est souvent plus simple (hors vacances scolaires) et plus rapide.

  3. Bonjour,
    Intéressant article (comme souvent) qui fait réfléchir.
    « Pourtant, les professionnels de santé sont les mêmes “qu’avant”.
    Alors, pourqoi ça ne marche plus? »
    En fait, dans mon expérience (3 ans de services d’urgences il y a plus de 20 ans et 20 ans de généraliste libéral et médecin pompier), ça n’a JAMAIS marché.
    « De mon temps », il n’y avait pas de reco. Nous faisions les prises en charge aux urgences selon… l’avis du chef ou l’air du temps. La connaissance et la littérature étaient difficilement accessible loin de la B.U. Puis vint Internet et la connaissance à la portée de tous et l’HAS & Co avec les « consensus », puis les « recos ». Et là, c’est l’inverse, nous sommes noyés de littérature avec une difficulté certaine à faire le tri — surtout pour ceux qui n’aiment pas lire et/ou qui n’ont pas de « phare de repérage » comme Prescrire ou Minerva.
    Les « protocoles » sont innombrables et rarement à jour et changent. Ce qui fait que personne ne les connait tous et que rares sont ceux qui s’y réfèrent.
    Il faudrait que les urgentistes se concentrent sur leur métier — les urgences — et ne soient plus distraits et débordés par des trucs qui n’ont rien à voir avec des urgences.
    Il faudrait que la certification des établissements ne touche pas que des « fonctionnements administratifs », mais cherche vraiment à améliorer le sort des patients.
    Votez pour moi et tout changera !

  4. NFKB c’est bien ! j ai mis 10 ans à avoir des relations acceptables avec les urgentistes de mon chg enfin l’équipe stable toute fournée de nouveaux assistants me désespère non pas par leurs faiblesses techniques( c’est normal ils sont très verts en médecine interne au sens large) mais par sa capacité à faire sortir des patients des urgences vers l’extérieur sans avoir fait avancer le schmilblic
    une explication partielle la taylorisation et l’accélération: hier cas du jour mr x diabètique coronarien connu fait un suboap à la grande ville pendant les fètes, arrive au service chu dilatation d’une restènose iva sort à 48 h traitement de sortie; entrée plus le deuxième antiagrégant moralité à 10 j toujours essouflé stade 3 et je ne parle pas du déséquilibre total du diabète

  5. Un des problèmes des urgentistes est le manque de lit d’aval. Actuellement, la prise en charge de l’AVC ou AIT (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire) devrait répondre aux mêmes critères que la prise en charge des SCA (syndrome coroanire aigu) : faire entrer le patient dans une « filière UNV » (unité neurovasculaire) comme le SCA entre dans la « filière USIC » (unité de soins intensifs cardiologiques). Pour suivre la comparaison, disons pour faire simple que le SCA ST+ serait l’AVC et le SCA ST- serait l’AIT, et que la meilleure porte d’entrée dans la filière neuro est le « 15 » (SAMU) comme pour les SCA. Or on manque cruellement de lits d’UNV en France. Et pour aggraver le tout, on manque aussi d’IRM qui est aujourd’hui l’examen clé de la prise en charge des AVC (et non plus le TDM, même injecté).
    Ceci était dit, dans votre cas clinique, je suis d’accord que l’aspirine semble un peu léger

  6. ce billet montre bien la grande diversité qui existe parmi les soignants , le niveau de leur connaissance des reco , la qualité de leur relation organisationnelle. Il me semble tout de même qu’il manque des renseignemments essentiels concernant la patiente. Qu’a-t-elle compris de ce qui lui ai arrivé , que veut elle pour son avenir , qu’en pense sa fille ou sa famille ?? autrement dit, peut être que les urgentistes ont intégré ces notions (ça m’étonnerait) ou bien que les réflexions de la patiente ou de sa famille ont évolué en fonction de ce que vous lui expliqué , auquel cas on s’adapte. La grande technicité revendiquée par les CHU est une escroquerie puisqu’on s’aperçoit qu’elle a des limites que ces techniciens ne connaissent même pas, c’est tj de la faute des autres alors qu’ils en sont responsables! Heureusement loin des CHU , on est drolement bien! bonne journée et sans polémique.

  7. Ouais ben ne jetez pas trop la pierre aux urgentistes sans avoir travaillé dans les conditions où ils travaillent.
    Ca n’était pas toujours mieux avant (mémoire sélective).
    Voir http://www.amazon.fr/Rien-nouveau-sous-soleil-français-latin/dp/2266160788

    Bon vous voulez faire un Holter ECG et une écho au CHU à cette vieille dame ? Bon courage ou alors il faut changer les exigences de durée de séjour si tant est que l’urgentiste la puisse hospitaliser quelque part de bien. Et combien de jour d’attente nosocomiale ?
    Téléphoner en ville? parce que on trouve plus vite ? Moi j’ai essayé ben les délais sont affreux.
    On peut se débrouiller pour une patiente si on veut ?
    Mais il y en a des dizaines ! Pendant qu’on se débrouille sur celle là on est négligent sur les autres pour parler comme le procureur.
    ALors on voit de tout, des cardiologues qui envoient par ses propres moyens( petit problème de concordance des nombres ici) un septuagénaire aux urgences pour une ACFA (en méconnaissant l’IDM tout neuf). Au fait: par ses propres moyens en l’occurrence, ce fut à pied, quelques kilometres. Résistant le Monsieur. Ou des cardiologues qui appellent le SAMU en laissant l’IDM en salle d’attente sans donner d’aspirine…
    Bon trêve d’anecdotes , il y a des mauvais partout, il y a des bons qui parfois sont fatigués ou distraits (essayez le service d’urgence…) ce n’est pas toujours facile.

  8. Que les choses soient bien claires, je ne pense pas que le problème soit lié aux praticiens, urgentistes, cardiologues ou autres.
    Le but est devenu de gérer le patient le plus vite possible, pas de le gérer le mieux possible.
    On fait le maximum d’examens dans le minimum de temps. Moins de temps de reflexion (=0 pour la T2A), mais aussi beaucoup plus d’embouteillages devant les examens para cliniques. D’où impossibilité de réaliser des examens même essentiels dans le délai donné.

  9. Alors, à quand la Révolution contre l’ARS qui vous impose la T2A et le ministère qui fait tout pour vous casser le service public ?!
    Je sais, c’est mon coté « insurgée » permanente …
    Mais tout de même, avoir une médecine moderne si performante et la voir cassée de la sorte : votez, râlez, insurgez-vous !
    Sauf que, quand on cherche à expliquer des choses aux « usagers », ils n’en n’ont rien à fiche ou ne voit pas plus loin que le bout de leur carte vitale !

    Au fait, subversivement parlant, comment se pratique la « grève du zèle » dans votre « secteur économique » ?!

  10. C’est comme disait le général.
    Il y en a qui sautent comme des cabris en disant, faut faire comme ci ou comme ça.
    Le législateur, les conférences de consensus, les recos…
    Mais il n’y a pas toujours les moyens en temps, logistique; pas partout, pour faire partout selon le gold standard.
    On ferme des lits y compris en gériatrie aiguë, sûrement que la population rajeunit. Faut dire qu’avec la T2A c’est pas rentable, « les vieux ».
    Ce qui n’empêche qu’il puisse y avoir des défaillances individuelles des médecins.

  11. Ca pose une autre question.
    Le risque d’AVC par semaine est de 2‰.
    2 pour mille. Par semaine.
    0,26‰ par jour. 3 pour 10000 par jour.
    0,8 % en un mois.

    Est-ce que c’est acceptable de sortir avec ordonnance de Holter et Aspirine avec ce risque ? Ou pas ?
    Quand on élliminait le diagnostic d’embolie pulmonaire dans le temps, avec une scinti de V/P normale le risque d’EP pouvait atteindre 2 % il me semble , de mémoire…

    Il n’y a pas beaucoup d’intervention médicale qui laisse moins de 1 à 2% de « déchet » ou risque résiduel.

    Quand un test ou une stratégie d’exclusion d’une affection grave a une sensibilité de 98% on est âchement content.

    Alors je trouve que le reproche est exagéré.

    L’aspirine c’est le minimum syndical en attendant d’e savoir plus.

    Vous la voyez un mois après, mais qui vous l’adresse ? Son généraliste ? Alors lui aussi médiocre d’avoir laissé traîner ? Non je ne crois pas.

    Vous ne nous dites pas combien de jour après elle a fait son échographie.

    Le système ne permet pas de faire l’échographie en une semaine ? Soignez le système. Le secrétariat de l’échographiste n’a pas demandé pourquoi l’échographie pour la mettre en priorité ? Pas bien ça ! Je galèje bien sûr, je charrie, pousse mémé dans les orties, mais voilà je tente de mettre un bémol à l’ire de notre JMV .

    1. Assez d’accord avec le commentaire précédent, la prise en charge ne me semble être si mauvaise que ça pour un AIT, si la consultation cardio et l’échographie cardiaque était prévue dans le bilan de sortie. Je pense que je l’aurais hospitalisée en urgence, mais je ne suis pas convaincu que le délai d’un mois pour les bilans est excessif au vu du risque de récurrence ou d’AVC dans ce laps de temps. J’ai pour ma part endormi aujourd’hui une charmante dame qui venait de faire une syncope à l’effort et à cette occasion de luxer sa prothèse de hanche. Aucune exploration demandée par les urgences… L’interrogatoire n’apportait pas d’argument en faveur d’une cause neurologique, la dame a 60ans et est hypertendue. Je lui ai pris un rendez vous pour un holter ECG (ECG normal) la semaine prochaine avec pour consigne de consulter son cardiologue traitant dès l’examen réalisé. C’est un peu la même histoire, que pensez vous de cette prise en charge en externe? C’est peut-être un peu moins lourd pour un patient autonome?

  12. Plus on nous fout de recommandations, moins cela pousse à réflechir, tout est mécanisé… et quelques recommandations sont oubliées dans l’affaire. Retournons au bon sens et ça ira mieux.
    En ce moment je suis en train de faire le bilan d’un type de 45ans, qui mange  » routier » et a fait une perte de connaissance il y a deux semaines. On a démarré par le cardiologue, une écho, éventuellement une prise de sang, puis un doppler artériel des gros troncs puis…
    Vous voyez, je dégaine le cardiologue en premier!🙂

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