Aspirine, clopidogrel et geste invasif…

Comme tous les cardiologues et anesthésistes du monde, je me suis retrouvé récemment devant un patient sous aspirine et clopidogrel, moins de 12 mois après implantation d’une endoprothèse coronaire active et devant bénéficier d’un geste invasif réglé, mais devant être fait assez rapidement.

La demande m’a déjà fait sourire.

On me demandait une « trace écrite » (sic) sur la conduite à tenir vis à vis des antiagrégants plaquettaires.

Uhmm, il me semble qu’on est bien loin des recommandations de la SFAR 2006:  » une discussion pluridisciplinaire médicochirurgicale est obligatoire pour guider la prise en charge et la gestion périopératoire des AAP chez ce type de patients. Elle doit inclure le cardiologue, le spécialiste de l’hémostase, le chirurgien ou le médecin réalisant l’acte invasif (endoscopie, par exemple) et l’anesthésiste–réanimateur. »

Là, ce n’est pas une discussion dont il est question, mais d’une « trace écrite ». Serait-ce pour dédouaner l’anesthésiste en cas de problème médico-légal, ce qu’on appelle vulgairement « ouvrir le parapluie »?

Pardon d’avance pour les anesthésistes qui me lisent (notamment dans la Loire), mais si c’est le cas, il faut vite arrêter l’anesthésie et faire autre chose, par exemple vendre des parapluies.

Je laisse néanmoins le bénéfice du doute à l’anesthésiste qui n’a pas daigné écrire lui même le courrier, mais l’a sous-traité à une gentille interne de neurologie qui ne connaissait pas le patient, ni le problème, mais l’hébergeait néanmoins dans ses lits.

Encore une belle discussion pluridisciplinaire gâchée par un regrettable malentendu.

Ce qui est « drôle », dans cette histoire qui se passe au CHU et pas dans une clinique de sixième catégorie, c’est que le patient est venu avec un dossier cardiologique complet et notamment un courrier de son cardiologue traitant indiquant une conduite à tenir précise pour l’arrêt des antiagrégants pour l’intervention prévue.

Maintenant, il faut deux avis cardiologiques concordants pour gérer ce problème, un peu comme pour l’hospitalisation d’office?

Bref, je sais que je suis de mauvaise foi et que mon attitude n’est pas très constructive, car dans le fond j’aime bien mes confrères anesthésistes qui m’ont hébergé 6 mois en réanimation de chirurgie cardiaque, mais ne pourrait-on pas rendre un peu plus productives ces pseudos discussion pluridisciplinaires?

Ah oui, dernier petit détail qui m’a aussi fait désespérer de l’hôpital. J’ai examiné le patient dans la salle d’attente, c’est à dire dans le couloir des consultations car il était en lit médicalisé, et que ces lits ne rentrent dans aucune pièce de consultation. Je me suis alors demandé pourquoi aucun cardiologue ne s’était déplacé dans le service de neurologie pour aller le voir dans de meilleures conditions humaines et techniques.

Je n’ai pas osé poser la question à l’interne de neuro, ne voulant pas entendre la réponse.

Je n’ai aucune inquiétude vis à vis de la prise en charge de ce patient, qui sera in fine soigné au mieux. Mais pourquoi ce processus devient de plus en plus laborieux, pesant, rugueux, épuisant pour les médecins et les patients au fil des années?


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Newsome LT, Weller RS, Gerancher JC, Kutcher MA, Royster RL. Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):362-4.


Le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs propose cette synthèse qui date malheureusement de 2007 (les recommandations de la SFAR datent de 2006, une éternité).


Metzler H, Huber K, Kozek-Langenecker S. Anaesthesia in patients with drug-eluting stents. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Feb;21(1):55-9.

John W. Riddell, Laurence Chiche, Benoît Plaud, and Martial Hamon. Coronary Stents and Noncardiac Surgery.Circulation. 2007;116:e378-e382.

Il n’y a pas de hasard

J’ai reçu le coup de fil d’une déléguée médicale de Sanofi-Aventis pour m’inviter à suivre une session de cas cliniques cardiologiques sur la toile.

J’ai trouvé cela curieux, car hormis une exception, je ne reçois plus la visite médicale (pas de mauvais esprit, ce n’est pas une blonde à jupe courte et forte personnalité, mais un visiteur que je connais et apprécie depuis des années).

J’avoue que j’ai écouté d’une oreille très distraite, car ce coup de fil était le troisième à me déranger durant un doppler un peu délicat. Par ailleurs, j’avais décliné la prise de cet appel à ma secrétaire quelques secondes plus tôt

J’ai quand même capté que cette initiative était une initiative de cardiologue, et que Sanofi n’apportait qu’un soutien « amical ».

La session suivante portera sur les syndromes coronariens aigus.

J’ai décliné le plus poliment possible étant donné que je tenais la sonde de la main droite, le téléphone de l’oreille gauche et que j’avais deux expressos dans le plasma.

Ce matin, j’ai compris.

Je suis allé sur le site en tapant plusieurs mots-clé sur Google, je n’avais décidément rien écouté.

Le site annonce la couleur: « Le programme XXX a été conçu à l’initiative des laboratoires sanofi-aventis et Bristol-Myers Squibb impliqués dans la cardiologie.« .

On ne parle plus des cardiologues censés être à l’initiative de ce programme, c’est bien dommage.

Sanofi+BMS= Plavix (clopidogrel)!.

Euréka!

Les deux labos sont morts de trouille devant l’arrivée du prasugrel et du ticagrelor, d’où une campagne intensive pour rappeler le clopidogrel aux bons soins des cardiologues.

L’automne va être chaud, là aussi!