Une prise en charge optimale

C’est une gentille petite dame de quatre-vingt deux-ans, hypertendue, dyslipidémique et diabétique, qui rentre dans un service des urgences du CHU pour une suspicion d’accident ischémique sur une parésie brutale du membre inférieur droit.

Faute de place, elle est transférée dans un service de maladies infectieuses où elle reste 6 jours avant de rentrer à la maison.

Je la vois en consultation externe 18 jours après son entrée pour faire une échographie cardiaque afin de compléter le bilan de cet accident vasculaire.

Je n’ai pas de courrier, mais le compte-rendu d’hospitalisation du service d’infectiologie.

Après une brève histoire de la maladie, on trouve l’examen clinique initial:

« A l’entrée: apyrexie. Monoparésie MID sans syndrome pyramidal. Pas de souffle cardiaque BDC irréguliers.« 

(MID: membre inférieur droit, et BDC, bruits du cœur)

Le premier signe noté est « apyrexie ». C’est un signe cardinal pour un service de maladies infectieuses, ça l’est un peu moins pour une suspicion d’accident vasculaire cérébral ischémique. L’hypothèse initiale d’une méningo-encéphalite amibienne primitive à Naegleria fowleri perd donc en terme de probabilité.

Le dernier signe noté est donc « BDC irréguliers », pourtant ça peut être important comme notion dans un accident cérébral ischémique.

Qu’ont-ils fait comme bilan?

« TDM cérébral: hypodensité ischémique frontale D et ocipitale D. Lacunes bithalamiques. AngioTSAO : en cours d’interprétation. Thorax:cardiomégalie. Holter ECG: en cours d’interprétation. EEG: pas de signe irritatif.« 

(TDM pour scanner, AngioTSAOpour angioscanner des troncs supra aortiques, EEG pour électroencéphalogramme)

Bon, et bien, à la sortie, on n’avait pas grand chose, grand chose à se mettre sous la dent comme bilan. Et la cardiomégalie? Mais ce n’est pas grave, on la fait sortir quand même, car tout rentre dans l’ordre grace à la médecine moderne:

« Mise sous AAP. Régression de la monoparésie.« 

(AAP pour antiagrégant plaquettaire, ici Kardégic 160)

« En conclusion: probable AVC ischémique. Poursuite du bilan en externe. ETT le **.**.09 à 10h. »

Donc la patiente vient me voir 18 jours après son accident, 12 après sa sortie du CHU pour finir son bilan.

L’échographie est normale, le « BDC irrégulier » l’est qu’à cause d’extrasystoles auriculaires. La cardiomégalie est un des classiques faux positifs d’une radiographie du thorax mal faite. La famille m’a apporté son angioscanner des TSAO qui est peu inquiétant.

Bilan de tout ça?

  • La prise en charge d’un accident vasculaire cérébral n’est pas optimale dans un service de médecine infectieuse, surtout si la patiente est apyrétique. Je ne critique pas les infectiologues, les internistes n’ont pas fait mieux au cours d’une histoire précédente. Elle aurait pu aussi bien tomber en rhumato, ça aurait été pareil. Au lieu de commencer l’examen par « apyrexie », ils auraient mis « dorsiflexion du poignet droit OK ». Le seul service où elle n’aurait pas pu atterir étant la neurologie.


  • Finalement, quitte à la faire sortir en n’ayant pas fait de bilan, ou en n’ayant pas récupéré ce qui a été fait au bout de 6jours, ce qui revient au même en terme de synthèse pour définir la meilleure prise en charge, autant la laisser dans son lit à la maison en lui faisant donner ses sachets d’aspirine dissouts dans de l’eau bénite par le prêtre du quartier. Cet algorithme de traitement est en effet bien plus économique pour le même résultat.


  • Bosser l’internat ne sert à rien, hormis pour le classement. Vu que l’on fait n’importe quoi ensuite quand il s’agit de traiter les patients. Je sais, ça ne motive pas, mais c’est la dure loi de la médecine du XXIème siècle.