Jour : 5 septembre 2009

J’ai donc lu l’article du Ann Intern Med et son éditorial.

Encore une fois merci à ceux qui se reconnaîtront.

Le sujet en est un des plus complexes et des plus fréquents rencontrés au cours de la pratique quotidienne de la cardiologie « de base ».

Faut-il oui ou non anticoaguler le patient en fibrillation auriculaire qui est devant soi?

Les recommandations ACC/AHA/ESC de 2006 sont claires et nettes, mais leur application pratique me pose très souvent des problèmes cornéliens. Faut-il « ouvrir le parapluie » et se réfugier derrière les recommandations, ou choisir une option qui me semble moins risquée pour le patient, mais hors recommandations?

Pour rendre les choses encore plus complexes, ce fameux patient, souvent âgé ou très âgé, est déjà assez souvent sous aspirine, clopidogrel, voire les deux (j’attends en frémissant mon premier patient sous prasugrel ou ticagrelor) pour des tas de bonnes (?) raisons.

Plus il est âgé, et plus son score CHADs2 est élevé, et plus on a intérêt à l’anticoaguler, mais plus les risques à le faire sont élevés.

J’avais déjà parlé de cela ici.

Ça ne résout pas le problème, mais que les néphrologues soient confrontés au même problème (ici et plus récemment ici) me fait me sentir un peu moins seul.

Donc évidemment, une étude qui étudie spécifiquement cette question épineuse sur 13559 patients m’a considérablement alléché.

Bon, j’ai été déçu, et l’étude n’a pas répondu à mes questionnements philosophiques, et même pratiques.

Certes, la population est énorme, mais l’allocation warfarine/autres traitements n’est pas aléatoire, et le mode de calcul du « bénéfice net » de la warfarine me semble très discutable (exclusion des saignements extra crâniens, choix discutable d’un coefficient de pondération dont je ne comprends pas l’utilité).

La warfarine aurait un bénéfice un peu plus intéressant chez les patients de plus de 85 ans, et chez ceux qui ont un antécédent d’accident cérébral ischémique. Rien de bien renversant, et la méthodologie utilisée fait que ces résultats ne me rassurent pas.

Même dans une étude médiocre, il y a toujours des informations à grappiller.

Ainsi, le taux d’accidents emboliques chez les patients non anticoagulés ayant un score CHADs2 à 1 est très faible, à 1.2% par an. Il s’agit du taux le plus faible d’une littérature qui commence à dater un peu. Cette diminution dans le temps est imputée par les auteurs à une meilleure prise en charge de l’HTA (?) et par l’auteur de l’éditorial à un biais de suivi (ouarff). Ce serait donc peut-être une bonne nouvelle.

L’éditorial est assez critique vis à vis de l’article, et j’imagine que ce dernier a réussi à être publié dans Ann Intern Med que grâce à l’énormité de la population étudiée.

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Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009; 151: 297-305.

Hart RG and Halperin JL. Do Current Guidelines Result in Overuse of Warfarin Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation? Ann Intern Med 2009; 151: 355-356.