Projet de présentation

Je vais peut-être faire une EPU (enseignement post-universitaire) à des confrères sur la recherche d’informations médicales sur la toile.

J’ai fait un premier jet sans vraiment savoir combien de temps m’était imparti (j’ai tablé sur 20-25 minutes).

Comme d’habitude, n’hésitez pas à faire des remarques!

Notamment, je n’ai jamais exploré les sites de FMC, en connaissez-vous des biens?

Voyez-vous d’autres sources fiables (si possible) d’informations.

Je ne compte pas  développer plus la diapo « Sites de l’industrie ».

Pour l’instant, je n’ai pas réfléchi à une conclusion (j’attends d’avoir plus d’informations).


J’en ai profité pour créer une nouvelle catégorie de liens en bas de la colonne de droite: « Où trouver une information médicale de qualité? »

Une pluie de recommandations.

L’ESC a récemment publié 4 recommandations (simples mises à jour, ou carrément de nouvelles) que je vous engage à enregistrer dans un coin de votre disque dur si la cardiologie vous intéresse.

Je les ai rajoutées dans wikireco, et j’ai fait un peu le ménage dans les liens.

Je vous rappelle que ce wiki est par définition collaboratif, et que vos ajouts des recommandations qui vous intéressent seront toujours les bienvenus.

Fibrillation auriculaire et warfarine

J’ai donc lu l’article du Ann Intern Med et son éditorial.

Encore une fois merci à ceux qui se reconnaîtront.

Le sujet en est un des plus complexes et des plus fréquents rencontrés au cours de la pratique quotidienne de la cardiologie « de base ».

Faut-il oui ou non anticoaguler le patient en fibrillation auriculaire qui est devant soi?

Les recommandations ACC/AHA/ESC de 2006 sont claires et nettes, mais leur application pratique me pose très souvent des problèmes cornéliens. Faut-il « ouvrir le parapluie » et se réfugier derrière les recommandations, ou choisir une option qui me semble moins risquée pour le patient, mais hors recommandations?

Pour rendre les choses encore plus complexes, ce fameux patient, souvent âgé ou très âgé, est déjà assez souvent sous aspirine, clopidogrel, voire les deux (j’attends en frémissant mon premier patient sous prasugrel ou ticagrelor) pour des tas de bonnes (?) raisons.

Plus il est âgé, et plus son score CHADs2 est élevé, et plus on a intérêt à l’anticoaguler, mais plus les risques à le faire sont élevés.

J’avais déjà parlé de cela ici.

Ça ne résout pas le problème, mais que les néphrologues soient confrontés au même problème (ici et plus récemment ici) me fait me sentir un peu moins seul.

Donc évidemment, une étude qui étudie spécifiquement cette question épineuse sur 13559 patients m’a considérablement alléché.

Bon, j’ai été déçu, et l’étude n’a pas répondu à mes questionnements philosophiques, et même pratiques.

Certes, la population est énorme, mais l’allocation warfarine/autres traitements n’est pas aléatoire, et le mode de calcul du « bénéfice net » de la warfarine me semble très discutable (exclusion des saignements extra crâniens, choix discutable d’un coefficient de pondération dont je ne comprends pas l’utilité).

La warfarine aurait un bénéfice un peu plus intéressant chez les patients de plus de 85 ans, et chez ceux qui ont un antécédent d’accident cérébral ischémique. Rien de bien renversant, et la méthodologie utilisée fait que ces résultats ne me rassurent pas.

Même dans une étude médiocre, il y a toujours des informations à grappiller.

Ainsi, le taux d’accidents emboliques chez les patients non anticoagulés ayant un score CHADs2 à 1 est très faible, à 1.2% par an. Il s’agit du taux le plus faible d’une littérature qui commence à dater un peu. Cette diminution dans le temps est imputée par les auteurs à une meilleure prise en charge de l’HTA (?) et par l’auteur de l’éditorial à un biais de suivi (ouarff). Ce serait donc peut-être une bonne nouvelle.

L’éditorial est assez critique vis à vis de l’article, et j’imagine que ce dernier a réussi à être publié dans Ann Intern Med que grâce à l’énormité de la population étudiée.

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Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009; 151: 297-305.

Hart RG and Halperin JL. Do Current Guidelines Result in Overuse of Warfarin Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation? Ann Intern Med 2009; 151: 355-356.