Et avec un diurétique en plus?

Je viens de recevoir au courrier une plaquette m’informant de la mise sur le marché de trois associations fixes d’aliskiren+hydrochlorothiazide:

  • Rasilez HCT® 150 mg/12.5 mg
  • Rasilez HCT® 300 mg/12.5 mg
  • Rasilez HCT® 300 mg/25 mg

Je me suis toujours demandé pourquoi on commercialisait plus ou moins rapidement (ici rapidement) après la sortie d’un nouvel anti-hypertenseur censé révolutionner la prise en charge de la tension artérielle, une ou plusieurs associations fixes avec un diurétique.

Je m’étais déjà fait la remarque pour les ARA2. Ils ont été lancé avec une telle fanfare que j’ai été surpris qu’il puisse encore y avoir des HTA, résistantes sous ARA2, nécessitant l’adjonction d’un diurétique. Je pensais au contraire que les labos allaient plutôt proposer au patients des pantalons anti-G tellement leur efficacité a été vantée.

Treize ans après la première AMM de l’irbésartan (Aprovel® 75 mg), et oui, ça passe vite, est donc sorti le merveilleux aliskiren, puis ses associations fixes.

L’histoire se répète donc, la dernière merveille ne fait pas mieux que les autres et le nombre de patients non stabilisés est suffisant pour justifier la commercialisation d’une association fixe.

Voici un schéma simple pour recadrer le problème:

Photobucket

Ce schéma est tiré de EUROASPIRE et je l’avais déjà évoqué ici.

Que voit-on? Qu’il y a au fil du temps de plus en plus de coronariens (ici européens) traités pour une hypertension, mais sans amélioration sensible sur le contrôle de cette dernière.

Depuis 1995, de plus en plus de patients sont traités avec des molécules censées être de plus en plus efficaces (révolutionnaires). Logiquement, le nombre de patients dont l’HTA est contrôlée devrait être beaucoup plus important, non?

Le problème est ailleurs, probablement en partie au niveau des apports sodés et de l’activité physique.

Ça bouge beaucoup  en ce moment Outre-Atlantique sur ce sujet (ici, ici, ici…).

Bon, cette association n’a pas fait rêver non plus la HAS malgré un prix de vente relativement modéré (24,67€ la boite de 30, tous dosages confondus):

ll existe de nombreuses alternatives médicamenteuses ayant montré un impact en termes de réduction de la morbi-mortalité : diurétiques, bêtabloquants, antagonistes des canaux calciques (dont l’amlodipine) ou autres antagonistes du système rénine-angiotensine.

Le service médical rendu* par RASILEZ HCT est important.

Les spécialités RASILEZ HCT 150 mg /12,5 mg, 150 mg / 25 mg, 300 mg / 12,5 mg et 300 mg / 25 mg, associations fixes d’aliskiren 150 ou 300 mg et d’hydrochlorothiazide 12,5 ou 25 mg, n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu** (ASMR V) par rapport à l’utilisation conjointe de chacun de leurs composants pris séparément.

* Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée. La Commission de la transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour que le médicament soit pris en charge par la solidarité nationale.
** L’amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements existants.
La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau d’ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de « pas d’ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».

L’efficacité de l’association aliskiren + HCTZ a été démontrée sur un critère de substitution, la réduction de la pression artérielle diastolique mais elle n’a, à ce jour, pas été démontrée sur un critère clinique de morbimortalité.


Bon, bah, dans ce cas, autant donner à nos patients des conseils hygiéno-diététiques pour diminuer l’apport sodé quotidien, se lever le derrière du canapé et prescrire des médicaments qui ont démontré à ce jour qu’ils prolongent et améliorent la vie, non?

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RASILEZ HCT (aliskiren et hydrochlorothiazide), association d’antihypertenseurs. Pas d’avantage clinique démontré de l’association fixe par rapport à la prise séparée de ses deux composants. (Synthèse de l’avis de la HAS )

Avis de la commission de transparence du 27/05/2009.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

11 thoughts on “Et avec un diurétique en plus?”

  1. Absolument d’accord avec ta conclusion!
    J’aurais bien envie d’émettre un petit bémol : les efforts hygiéno-diététiques sont les plus difficiles à faire comprendre aux patients… même si on y passe du temps, de l’énergie, des explications, de la relation médecin-patient en veux-en voilà, de temps en temps on a QUAND MEME droit à la fin de la consult à « bon et vous me mettez pas un médicament? » (et puis alors sur ce plan-là, HTA et diabète même combat, hein…).
    Du coup si avec un peu de chance la « nouveauté révolutionnaire » est mentionnée au journal de la santé, alors là c’est le 13e travail d’Hercule!
    Mais bon. Ca fait partie des raisons pour lesquelles j’aime ma spé, je préfère y passer du temps et virer une ligne sur l’ordonnance.

  2. ça fait plaisir de voir confirmé ce que l’on pense par les collègues.
    Avoir mis le prix de la boite de 30cp m’a donné l’idée d’aller voir le prix ici (Portugal, donc Europe!):
    surprise! Ici la boite (28cp et non 30) va de 21,41 Euros pour le 150/12,5 a 42,99 pour le 300/25 et après quelques calculs et comparaisons avec le Razilez « nu » je m’apercçois que plus on rajoute de HCT plus c’est cher.
    Je pensais naivement que c’était la quantité d’aliskiren qui influerait sur le prix.On n’en est pas à la transmutation de la colchicine en or…mais bon, ici le salaire minimum est à peine a 400 Euros, ça parait donc une pratique généreuse de nous faire payer plus cher qu’en France
    J’ai de quoi donner mal au crâne au prochain visiteur médical de ce labo.(Ici dificile de refuser sans passer pour un extra-terrestre)

  3. le principal problème de l’HTA est l’observance
    50% des patients a qui on prescrit un antihypertenseur l’arrête dans les 12 mois
    50 % de ceux qui en prennent encore prennent moins de 80% de la dose prescrite

    donc au total 25 % des hypertendus sont effectivement observants

  4. le principal problème de l’HTA est l’observance

    le principal problème de n’importe quoi en médecine est l’observance, non ? -)

    je relis mon sous-verre et me récite le dicton

  5. Tu as raison de relayer ce hiatus entre nos magnifiques traitements non et l’effet délétère du mode de vie et de souligner l’illusion qui peut régner à viser un « contrôle tensionnel » le plus parfait possible en considérant les choses par le petit bout de la lorgnette.
    Une autre illusion est celle de croire qu’on puisse arriver à un régime de 3 à 4 g de NaCl par jour avec des bénéfices cliniques magnifiques. D’une part il n’y a rien de prouvé « durement » à ce propos (mais c’est le cas pour un grand nombre de sujets médicaux à controverse), d’autre part est-ce seulement souhaitable d’une part, et possible?
    Si on va vers la critique de l’industrie agroalimentaire dans le domaine de la santé publique, autant y aller vraiment en débordant ce cadre restrictif, et verser dans le projet politique et non le conseil diététique médicalisé, rangeons l’ordonnance et sortons les banderoles, celles que tu veux. Arrêtons de considérer des questions sociales et politiques de notre docte promontoire.
    J’ai de plus en plus de mal à emmerder mes patients avec des « prescriptions » diététiques et à les culpabiliser sur leur régime, excepté les zozos qui font du n’imoprte quoi leur quotidien. En néphrologie-mon activité quotidienne- on est des spécialistes de l’insatisfaction doctorale, on passe notre temps, en particulier en dialyse, à redéfinir des cibles que 10 à 20% des patients au mieux atteignent et à se branler le mou annuellement sur « comment mieux faire ». De fait une bonne de notre activité clinique consiste à réfléchir à partir d’anomalies sur des bilans. J’adore ça mais la peine d’être masochiste et d’inventer de nouveaux marqueurs et de nouvelles normes tous les quatre matins!
    A se choisir des objectifs thérapeutiques inatteignables, on n’a affaire qu’à des excessifs et des récalcitrants, déjà qu’ils sont tous non-compliants. Un péché véniel de plus, et nous voilà à même de les châtier, nous les dépositaires de la Très Juste Vérité Médicale et Scientifique (bouh les abrutis de Molière).
    Pour finir de compléter le tableau, et là aussi le battage dans les grandes revues existe, étendons la définition de l’HTA à 13/8,5, la « préhypertension » devient Pathologie, et vendons des appareils d’auto-mesure au collège, pour qu’aucun type non mesuré n’échappe à notre vigilance.
    Etudions la rigidité des artères, l’élasticité du ventricule, la dilatation de la rate et la géométrie du foie, inventons 8452 biomarqueurs de mauvais pronostic CV en post-, per- et surtout-pré-infacrtus (tout le monde quoi), de morbidité ou de damnation éternelle, 8452 raisons supplémentaires de produire de l’étude prospective sur du « surrogate » à la mode avec toutes les pilues bleues ou rouges à venir.
    Etendons la prévention « primaire » à la maternelle (déjà fait pour les troubles du comportement), voire à la crèche, la nursery, ou encore avant, appelons-ça même la prévention gestatoire, non ça existe déjà c’est le diagnostic prénatal, mieux intéressons-nous à la diversité génétique gamétique pour séparer le bon grain de l’ivraie, on a bien tous un petit variant familial sur un quelconque « gène de susceptibilité » décrit l’année dernière et testé 1500 dollars par une start-up.
    Ah excusez-moi pour cette éructation, mais merde on n’en peut plus de se fader de l’EBM et de la médecine préventive et du progrès pharmaceutique. Ca manque d’un Canguilhem. « La guérison n’est pas un retour à l’innocence biologique » c’est autre chose que la plaquette du Rasilez.

    Allez pour se détendre une petite info comme on les aime. « La nécessité de se préoccuper des questions éthiques », oui c’est une bonne idée. Mais tant qu’on est « optimistes » c’est l’essentiel.

    Bon j’ai faim et j’allumerai-éteindrai pardon- le « consentement éclairé » une autre fois.

    LONDRES, 30 avril 2010 (APM) – Des chercheurs américains décrivent dans le Lancet le premier séquençage du génome entier d’un homme dans le but de rechercher des prédispositions à des maladies et d’évaluer son risque, particulièrement de maladies cardiovasculaires dans le cas de ce patient, et tentent de montrer l’intérêt de cette démarche pour une médecine personnalisée.
    Il y a encore peu de temps, le séquençage entier du génome humain était une entreprise longue et très coûteuse. Le premier séquençage a coûté 2,7 milliards de dollars, mais dès maintenant, la baisse très importante du coût des technologies fait que le séquençage du génome d’un individu coûte 10.000 dollars et pourrait rapidement tomber à 1.000 dollars, notent les auteurs d’un éditorial dans le Lancet.
    Récemment il y a déjà eu un exemple de l’utilité du séquençage complet du génome de patients, avec des travaux montrant que dans des maladies rares, en séquençant les génomes des membres d’une même famille, il était possible d’identifier la mutation à l’origine de la maladie (cf dépêche APM RLNCA003).
    Le travail publié par Euan Ashley et ses collègues de l’université de Stanford en Californie a un but différent. L’homme dont ils ont séquencé le génome n’est pas malade. Mais il avait des antécédents familiaux de maladie vasculaire et de mort subite.
    Les chercheurs se sont donc intéressés avant tout aux gènes associés aux maladies cardiovasculaires, mais ont aussi regardé les polymorphismes génétiques pouvant être associés à d’autres maladies.
    Ainsi, en lien avec son risque familial de mort subite, ils ont mis en évidence trois variants dans des gènes qui ont été associés dans des études pour l’un à la cardiomyopathie hypertrophique et pour deux à la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, des maladies qui augmentent le risque de mort subite. En lien avec le risque cardiovasculaire, ils ont trouvé un variant pouvant augmenter le risque de maladie coronaire, plusieurs polymorphismes qui moduleraient le risque d’infarctus et des variants augmentant les risques de diabète de type 2 et d’obésité.
    Mais il y avait aussi des variants associés à des risques de cancer, d’arthrose (ce qui est cohérent avec des antécédents familiaux) et des maladies plus rares comme l’hémochromatose et l’hyperparathyroïdie, alors que le patient n’a pas d’antécédent familial pour ces maladies.
    Les chercheurs ont également mis en évidence 63 variants génétiques pouvant influer sur l’efficacité ou les effets secondaires de médicaments, dont, pour cette personne ayant un risque cardiovasculaire, une mutation de résistance au clopidogrel, des variants favorisant une bonne réponse aux hypolipémiants et des variants suggérant la nécessité de débuter les antivitamines K par de faibles doses. Cette connaissance pourrait aider à prescrire des traitements.
    Les auteurs reconnaissent qu’il reste difficile pour le moment d’intégrer toutes ces données en pratique clinique. C’est d’autant plus difficile que l’effet de ces variants dépend d’interactions avec l’environnement et le comportement. Et cela peut être compliqué par la multiplicité des variants: par exemple, l’analyse de gènes liés à l’hypertension suggère un risque légèrement plus faible que la moyenne de la population, mais les chercheurs notent que le patient a aussi une prédisposition à l’obésité, maladie qui augmente le risque d’hypertension.
    En revanche, alors que le patient avait un profil clinique de risque coronaire plutôt faible, et n’était en principe pas candidat à un traitement hypolipémiant, la connaissance de facteurs de risque génétique pourrait amener à envisager ce traitement, estiment-ils.
    Dans la mesure où cette pratique de séquençage du génome entier est appelée à se développer, il faut mettre au point « des méthodes intégrant les données génétiques et cliniques pour aider à la décision », ce qui « représentera un grand pas vers la médecine individualisée », ajoutent les chercheurs.
    Cela nécessitera une approche en équipe faisant collaborer les équipes médicales et génétiques, les spécialistes d’éthique et les organisations de financement des soins.
    Dans un éditorial, Nilesh Samani de l’université de Leicester (Royaume-Uni) et ses collègues restent prudents en rappelant que des variants génétiques ne conduisent pas systématiquement à une maladie, mais notent que dans leur article, les chercheurs de Stanford ont tenté de faire des calculs de risques de maladies en intégrant à la fois les données génétiques et d’autres données, même si c’est encore limité à ce stade.
    Ils soulignent également la nécessité de se préoccuper de questions éthiques: « Qui devrait avoir son génome séquencé, quel conseil devrait être proposé avant et après [le séquençage] et par qui, et qui devrait avoir accès à des informations génétiques individuelles? ».
    Dans un « point de vue » accompagnant l’article, certains des auteurs de ce travail prennent de la distance et font quelques commentaires. Ils mettent en avant la nécessité d’avoir un consentement éclairé des patients.
    Il faudra les informer du fait que la majeure partie des informations qui seront obtenues n’ont pas de signification pour le moment, que de nombreux variants ne sont associés qu’à des altérations minimes des risques de maladies, ne nécessitant pas forcément d’intervention, mais aussi qu’on risque de découvrir qu’ils ont un risque significativement élevé d’une maladie, qu’ils ne soupçonnaient pas, ce qui « risque d’être une surprise déplaisante ». Ils pourront aussi découvrir qu’ils sont porteurs sains de gènes de maladies graves qu’ils pourraient transmettre à leurs descendants.
    D’un point de vue pratique, ils rappellent qu’il y a actuellement un faible nombre de conseillers en génétique et de généticiens qui sont déjà surchargés de travail. Or, le temps pour correctement analyser un génome séquencé est important.
    Et ils rappellent que les connaissances évoluent rapidement et que l’interprétation d’un même génome sera différente selon le moment où elle est réalisée.
    « Nous sommes optimistes sur l’intérêt du séquençage d’un génome entier pour la pratique médicale, mais la mise en oeuvre de tels tests sera difficile » et il faut s’y préparer.
    (The Lancet, 1er mai, vol.375, n°9725, p1525-1535, p1497-1498 et point de vue publié en ligne)

    1. Oh, je ne leur demande même pas d’être à 3-4 g, ni même aux 5 g maxi de l’OMS, je ne me fais même pas d’illusion!
      Si seulement ils pouvaient décrocher de leurs 10-12 g par jour, ce serait déjà beau.

  6. il y a quand même marqué tout en bas de la notice : »en l’absence de démonstration d’un bénéfice en termes de réduction de la morbi-mortalité,aliskirenHCT 150/12.5 est un traitement de 3e intention ». Je lis mal, où ça fait un peu peur ???

  7. Je suis tombée sur cette page par hasard et si je n’ai pas tout compris, j’ai compris l’essentiel.
    Je fais partie de ces patients à qui on a prescrit du RAZILEZ ( le normal pas le HCT) parce que c’était le dernier médicament sorti et qu’on a tout essayé sans succès avant, et où le traitement pour HTA n’est pas convaincant puisqu’il n’empêche pas les « crises ».
    Et je suis une patiente qui ne mange pas salé, qui n’est pas en surpoids (48 kg) et fait du sport régulièrement et pas âgée.
    Alors oui, je demande à mon médecin d’arrêter mon médicament car je suis persuadée qu’on empoisonne mon corps sans savoir réellement d’où vient mon problème et sans régler mon HTA.
    La seule chose qu’il me dit c’est : « même si on ne contrôle pas l’HTA, on est sûr de ne pas avoir de trop grosses crises, c’est comme un airbag ».
    Mais il faut croire que c’est bien d’avoir des « testeurs » de médicaments …….
    Voilà, c’était juste pour donner mon témoignage et espérer que ces médicaments n’auront pas d’effets secondaires à moyen ou long terme !

  8. bonjour,je suis un patient traité avec du razilez htc et depuis debut juillet 2014 mon docteur a eu la bonne idee de me le changé pour en mettre un autre plus diuretique super me lever 5 fois par nuit et aller 10 fois par jours uriner a tel point que depuis ce traitement je ne fait que boire 5 litre par jour, et s il faisait chaud j ouvrait le frigo et hop n importe quoi pourvu que ca desaltere, de l eau ou jus de pomme ou jus d orange mais a chaque fois c etait le litre entier en 10 mn que je buvais a partir du 15 aout je n en pouvait plus le medecin m a remis l ancien rasilez et ma vie as repris normalement, 8 jous apres je fait une prise de sang et hop 19.1 de glycemie a jeun ,mais bien sur cela ne vient pas de son traitement mais de ce que j ai bu je suis (un peu d accord mais avant ce traitement je n en avait pas)
    j en profite aussi pour signaler que cette molecule me fait sortir du psoriasis d apres la dermatologue cela vient du razilez, qui ne me convient pas,pourtant mon medecin refuse de me le changer
    en attendant les patients trinque et les medecin jouent aux apprentis sorcier

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