On me demande assez souvent sur internet ou ailleurs à quel point il est « risqué » d’arrêter une statine chez un patient, celui qui est là, juste devant vous à cet instant précis.
La question est à la fois merveilleusement simple et complexe. En fait, tout dépend du risque cardio-vasculaire de base du patient à 5 ans, ou 10 ans, de la durée d’arrêt, et aussi du degré d’efficacité de la statine.
C’est implicite, mais je le précise quand même, prévenir un risque cardio-vasculaire n’a de sens que si le patient a une espérance de vie minimale. Une fois mort, on peut considérer que son risque d’événement cardio-vasculaire est marginal.
Trouver une statine sur une ordonnance d’un patient (très) âgé ou à l’espérance de vie limitée par une maladie non athéromateuse m’a toujours laissé un peu perplexe.
Il y a peu, on m’a demandé à l’ANSM un avis sur le « maléfice » lié à l’arrêt d’une statine durant un temps donné, dans le cadre d’une interaction médicamenteuse. Je suis resté bête car je n’avais aucun chiffre pour étayer mon intuition de café du commerce.
Enfin, intuition, pas tout à fait, puisqu’on peut toucher du doigt l’amplitude du problème en consultant par exemple cette page de Bandolier.
Pour éviter un évènement (décès ou évènement cardio-vasculaire majeur), il faut traiter par statine en moyenne, durant 5 ans de 9 à 91 patients en fonction du risque cardio-vasculaire de base. 9 patients avec un risque cardio-vasculaire majeur, ou 91 avec un risque mineur.
Pour vous donner une idée du risque cardio-vasculaire de votre patient, celui qui rejoue au téléphone avec son cousin le match #FRANIG devant votre bureau:
T’as vu le but de Pogba, j’te rappelle suis chez le Doc, puis l’occasion, j’te rappelle, il me parle, puis ramène moi le petit à l’entraînement, j’pourrais pas j’dois faire une gâche chez une vieille, j’te rappelle, il a pas l’air content, j’sais pas pourquoi, Tchaô j’t’embrasse…
, voici un calculateur de de risque (hors diabète ou antécédent CV).
On estime qu’un patient a un risque intermédiaire si son risque à 10 ans est compris entre 6 et 10%.
Après un syndrome coronarien, par exemple, où l’amplitude du risque cardio-vasculaire n’a plus aucune mesure, arrêter une statine nécessite donc une analyse minutieuse du rapport risque/bénéfice.
Les statines sont efficaces, c’est indéniable, pour un traitement pris sur le long terme, et l’amplitude de leur bénéfice dépend énormément du risque de base.
Ces données permettent déjà de toucher du doigt le peu de pertinence des questionnements existentiels sur l’arrêt un minimum justifié d’une statine, sur du court terme.
Un échange de messages électroniques avec les autres membres du groupe m’a fait découvrir d’autres données, issues de cette méta-analyse parue dans le Lancet en 2012. Contrairement à mon habitude, je ne donnerai pas de référence, ni le set complet de données, mais j’assume qu’elles sont fiables.
Pour « provoquer » un accident cardio-vasculaire majeur non fatal, il faut arrêter une statine pendant 1 an, chez 35 à 833 personnes en moyenne, en fonction de leur risque cardio-vasculaire de base (toujours lui!) et de l’intensité de l’efficacité de la statine sur la cholestérolémie.
Dans les mêmes conditions, l’intervalle est de 109 à 4167 patients pour provoquer un décès cardio-vasculaire.
En assumant que la réduction de risque soit linéaire dans le temps, vous doublez ces chiffres pour un arrêt de 6 mois…
Rapportés à un patient, le votre, celui qui est en face de vous, et qui cause toujours au téléphone, avec sa femme cette fois-ci, ces chiffres permettent de relativiser beaucoup de choses lorsque vous envisagez un arrêt raisonné de sa statine.
Grange Blanche 
Bonjour. Merci pour ces données qui aident en effet à se faire une idée. En même temps, comme pour les traitement chroniques préventifs il n’y a jamais aucune preuve de l’efficacité thérapeutique liée à la prise du traitement, puisqu’il n’y pas moyen de savoir quelle aurait été ou quelle sera l’évolution sans ce traitement. Santé publique = il n’y a que les effets principaux ou secondaires facilement identifiables des interventions qui peuvent se mesurer individuellement. Pour le côté bénéfique des choses, ça ne l’est que dans des situations caricaturales qui n’ont pas été évaluées, du genre arrêt cardiaque apparent : réanimation vs placebo….Ce laïus pour dire qu’il est difficile même avec lucidité et honnêteté de ne pas faire de boniment si on veut que les patients prennent les traitements qu’on leur prescrit et qui pourraient peut-être leur être utiles!
Deuxième point. Je reste très gêné par les raccourcis efficaces que l’on a choisis pour l’application large de protocoles médicamenteux à partir de valeurs intermédiaires. Typiquement le cas du LDL-cholestérol avec les statines. Les données observationnelles nous poussent à baisser toujours plus les objectifs et donc à utiliser plus largement et à doses plus fortes les statines, au moins en prévention secondaire. C’est amplement démontré dans de larges cohortes bien identifiées, comme chez les coronariens. Mais finalement l’intervention c’est prise de statines et non pas baisse de cholestérol, ou plus exactement la baisse du LDL-cholestérol liée à la prise de statines n’est qu’un des effets biologiques de ces molécules, un des principaux, mais loin d’être le seul si l’on en croit les spécialistes du sujet. Effets biologiques réels pléiotropes, effet biologique mesuré unique. Pas de problème là encore dans des cohortes bien étudiées, le problème du clinicien c’est l’efficacité et la sécurité clinique, pas un inventaire biochimique.
Mais ce hiatus me pose problème quand on étend de force les bénefices attendus à des populations non ou peu spécifiquement étudiées. Typiquement les insuffisants rénaux plus ou moins sévères porteurs d’un risque CV très élevé, avec non prise en compte de la fonction rénale souvent dans les modèles. Et non superposable en terme d’évènements par exemple aux tabagiques ou diabétiques à fonction rénale normale. Les recos continuent à assimiler risque CV et prise de staines sans que cela soit vraiment soutenu pat les rares RCTs disponibles.
Tout ça pour dire que c’est difficile de militer pour les statines chez les dialysés septuagénaires ou plus âgés….. Et qu’on est bien emmerdés pour conseiller les patients atteints d’IRC modérée ou sévère de 20 à 30 ans plus jeunes. Les bizarreries du protocole SHARP (Inegy vs placebo) n’aident pas : pas de bras simva ou ezetimibe seul, ou plus exactement 1 bra simva seul au début puis disparition en cours de protocole.
A moins de 60 ml/min de DGF pour la définition de la maladie rénale chronique, ce doit être un questionnement répandu j’imagine.
Cordialement,
Un néphrologue hospitalier.
Merci beaucoup pour cet article.
Étant trop béotienne pour pouvoir en commenter le contenu de façon pertinente, je m’en tiens à la forme et je me permets de signaler que vous utilisez à deux reprises le verbe assumer dans des contextes qui relèvent apparemment du calque de l’anglais (« j’assume qu’elles sont fiables » « en assumant que le risque est linéaire » > je suppose, en supposant).
Au plaisir de vous lire.
Bien joué!
😉