Sic transit gloria HONCodi

Le rapport d’activité 2013 de la HAS vient de sortir.

captain-obvious(Source)

Comme pour la HAS, qui se place depuis quelques années sous le haut patronage du Captain Obvious, tout ce qui n’est pas tracé n’existant pas, ce rapport est souligné, même dans son URL, d’une forte pensée tellement maoïforme:

Cap sur la qualité et l’efficience.

URL HAS

Cap sur un travail de sagouin et l’inefficacité aurait été un exergue bien moins convenu mais tellement drôle.

Dans ce rapport, j’ai cherché ce qui concernait la certification des sites dédiés à la santé. La notice nécrologique du partenariat HAS/Fondation HON est très brève, page 33:

VERS UNE ÉVOLUTION DE LA CERTIFICATION DES SITES DÉDIÉS À LA SANTÉ

La loi créant la HAS lui a confié la mission de certification des sites Internet dédiés à la santé. La HAS compte proposer un nouveau dispositif qualité en matière de sites dédiés à la santé  qu’elle entend construire en concertation avec les usagers, les professionnels de santé, les pouvoirs publics et les éditeurs.

Depuis 2007, la fondation HON (Health On the Net) assurait pour le compte de la HAS la mission de certification des sites internet dédiés à la santé français mais le bilan de cette certification s’est avéré contrasté : la certification HON/HAS est utile pour les éditeurs de site Internet, mais elle apparaît comme peu utile pour les internautes.

Ce partenariat n’est donc pas reconduit, et la certification à double logo HAS/HON ne peut plus être obtenue depuis le 7 juillet 2013. Le site de la HAS continuera néanmoins de respecter les principes du HONcode.

La HAS souhaite donc faire évoluer sa mission vers un dispositif qui privilégie l’esprit critique des internautes et les accompagner dans cet apprentissage.

La HAS travaille sur des « repères » à proposer aux internautes pour leur navigation en s’entourant des représentants de patients, des usagers, des professionnels de santé et des pouvoirs publics. Les éditeurs seront consultés. Une première version est prévue en 2014.

Enfin, la HAS est consciente que l’amélioration de la présence (référencement) et de la lisibilité des contenus publics de santé sur le Web est ce qui permet le mieux de répondre à l’esprit de la loi (offrir aux internautes une information de qualité). Les institutions publiques, y compris la HAS, ont encore des efforts importants à faire dans cette direction.

De façon assez curieuse, il semble que tout site ayant obtenu la certification commune HAS/HON (entre 2007 et le 07/07/2013) l’ait gardée, au moins jusqu’à aujourd’hui:

certificat

Je retiendrai deux choses de cette expérience:

  • Cette certification a été un cadre qui m’a aidé à rendre Grange Blanche plus « pro » et à organiser mes idées qui étaient confuses au départ.

  • L’immense éclat de rire de fin 2009, début 2010 lorsqu’un site se voulant très HAS, très certification et très sérieux arborait un superbe faux certificat. A l’époque, tout le monde était un peu gêné aux entournures… D’ailleurs, j’ai été surpris de constater qu’ils n’étaient actuellement plus accrédités… C’est ballot, tout ça pour en arriver là… C’est aussi à la suite de mes contacts avec un des éditeurs de ce site que j’ai levé mon anonymat.

martineHON2

Pour terminer, voici une traduction du passage cité ci-dessus en langage moins HASien, pour ceux qui n’en ont pas encore l’habitude:

Personne ne connaissait vraiment cette certification, hormis quelques geeks et tous les éditeurs plus ou moins recommandables désirant recouvrir leurs sites d’un vernis de respectabilité certifié HAS.

Forts de cet échec, nous ne savons pas trop quoi proposer hormis des « repères » qui seront rapidement plantés par des commissions pentapartites ad-hoc.

Par contre, dorénavant, nous et d’autres institutions publiques allons graisser la patte de Google pour améliorer le référencement de nos propres sites, ce qui satisfera bien le législateur.

RIP la certification, vive le SEO!

Quel risque? pour qui? dans quel état j’erre?

Vous l’aurez compris dans la note précédente, une grande partie de l’efficacité du traitement par une statine est une fonction du risque cardio-vasculaire de base de votre patient.

Pour écrire la note, j’ai cherché comment l’estimer.

Ce n’est pas simple, en fait, car il y a presque autant de calculateurs que de patients, ce qui est ballot, vous en conviendrez.

Voici quelques liens utiles, n’hésitez pas à compléter cette liste dans les commentaires:

  • Le calculateur ASCVD (ACC/AHA 2013) sur lequel sont basées les dernières recos américaines sur les statines.
  • GRACE, un modèle pour estimer le risque à 6 mois en post SCA.
  • Vous avez un patient néo-zélandais diabétique de type 2, ce calculateur est pour vous! 😉

Le coût de l’arrêt d’une statine

On me demande assez souvent sur internet ou ailleurs à quel point il est « risqué » d’arrêter une statine chez un patient, celui qui est là, juste devant vous à cet instant précis.

La question est à la fois merveilleusement simple et complexe. En fait, tout dépend du risque cardio-vasculaire de base du patient à 5 ans, ou 10 ans, de la durée d’arrêt, et aussi du degré d’efficacité de la statine.

C’est implicite, mais je le précise quand même, prévenir un risque cardio-vasculaire n’a de sens que si le patient a une espérance de vie minimale. Une fois mort, on peut considérer que son risque d’événement cardio-vasculaire est marginal.

Trouver une statine sur une ordonnance d’un patient (très) âgé ou à l’espérance de vie limitée par une maladie non athéromateuse m’a toujours laissé un peu perplexe.

Il y a peu, on m’a demandé à l’ANSM un avis sur le « maléfice » lié à l’arrêt d’une statine durant un temps donné, dans le cadre d’une interaction médicamenteuse. Je suis resté bête car je n’avais aucun chiffre pour étayer mon intuition de café du commerce.

Enfin, intuition, pas tout à fait, puisqu’on peut toucher du doigt l’amplitude du problème en consultant par exemple cette page de Bandolier.

Pour éviter un évènement (décès ou évènement cardio-vasculaire majeur), il faut traiter par statine en moyenne, durant 5 ans de 9 à 91 patients en fonction du risque cardio-vasculaire de base. 9 patients avec un risque cardio-vasculaire majeur, ou 91 avec un risque mineur.

Pour vous donner une idée du risque cardio-vasculaire de votre patient, celui qui rejoue au téléphone avec son cousin le match #FRANIG devant votre bureau:

T’as vu le but de Pogba, j’te rappelle suis chez le Doc, puis l’occasion, j’te rappelle, il me parle, puis ramène moi le petit à l’entraînement, j’pourrais pas j’dois faire une gâche chez une vieille, j’te rappelle, il a pas l’air content, j’sais pas pourquoi, Tchaô j’t’embrasse…

, voici un calculateur de de risque (hors diabète ou antécédent CV).

On estime qu’un patient a un risque intermédiaire si son risque à 10 ans est compris entre 6 et 10%.

Après un syndrome coronarien, par exemple, où l’amplitude du risque cardio-vasculaire n’a plus aucune mesure, arrêter une statine nécessite donc une analyse minutieuse du rapport risque/bénéfice.

Les statines sont efficaces, c’est indéniable, pour un traitement pris sur le long terme, et l’amplitude de leur bénéfice dépend énormément du risque de base.

Ces données permettent déjà de toucher du doigt le peu de pertinence des questionnements existentiels sur l’arrêt un minimum justifié d’une statine, sur du court terme.

Un échange de messages électroniques avec les autres membres du groupe m’a fait découvrir d’autres données, issues de cette méta-analyse parue dans le Lancet en 2012. Contrairement à mon habitude, je ne donnerai pas de référence, ni le set complet de données, mais j’assume qu’elles sont fiables.

Pour « provoquer » un accident cardio-vasculaire majeur non fatal, il faut arrêter une statine pendant 1 an, chez 35 à 833 personnes en moyenne, en fonction de leur risque cardio-vasculaire de base (toujours lui!) et de l’intensité de l’efficacité de la statine sur la cholestérolémie.

Dans les mêmes conditions, l’intervalle est de 109 à 4167 patients pour provoquer un décès cardio-vasculaire.

En assumant que la réduction de risque soit linéaire dans le temps, vous doublez ces chiffres pour un arrêt de 6 mois…

Rapportés à un patient, le votre, celui qui est en face de vous, et qui cause toujours au téléphone, avec sa femme cette fois-ci, ces chiffres permettent de relativiser beaucoup de choses lorsque vous envisagez un arrêt raisonné de sa statine.