J’ai donc lu l’article du Ann Intern Med et son éditorial.
Encore une fois merci à ceux qui se reconnaîtront.
Le sujet en est un des plus complexes et des plus fréquents rencontrés au cours de la pratique quotidienne de la cardiologie « de base ».
Faut-il oui ou non anticoaguler le patient en fibrillation auriculaire qui est devant soi?
Les recommandations ACC/AHA/ESC de 2006 sont claires et nettes, mais leur application pratique me pose très souvent des problèmes cornéliens. Faut-il « ouvrir le parapluie » et se réfugier derrière les recommandations, ou choisir une option qui me semble moins risquée pour le patient, mais hors recommandations?
Pour rendre les choses encore plus complexes, ce fameux patient, souvent âgé ou très âgé, est déjà assez souvent sous aspirine, clopidogrel, voire les deux (j’attends en frémissant mon premier patient sous prasugrel ou ticagrelor) pour des tas de bonnes (?) raisons.
Plus il est âgé, et plus son score CHADs2 est élevé, et plus on a intérêt à l’anticoaguler, mais plus les risques à le faire sont élevés.
J’avais déjà parlé de cela ici.
Ça ne résout pas le problème, mais que les néphrologues soient confrontés au même problème (ici et plus récemment ici) me fait me sentir un peu moins seul.
Donc évidemment, une étude qui étudie spécifiquement cette question épineuse sur 13559 patients m’a considérablement alléché.
Bon, j’ai été déçu, et l’étude n’a pas répondu à mes questionnements philosophiques, et même pratiques.
Certes, la population est énorme, mais l’allocation warfarine/autres traitements n’est pas aléatoire, et le mode de calcul du « bénéfice net » de la warfarine me semble très discutable (exclusion des saignements extra crâniens, choix discutable d’un coefficient de pondération dont je ne comprends pas l’utilité).
La warfarine aurait un bénéfice un peu plus intéressant chez les patients de plus de 85 ans, et chez ceux qui ont un antécédent d’accident cérébral ischémique. Rien de bien renversant, et la méthodologie utilisée fait que ces résultats ne me rassurent pas.
Même dans une étude médiocre, il y a toujours des informations à grappiller.
Ainsi, le taux d’accidents emboliques chez les patients non anticoagulés ayant un score CHADs2 à 1 est très faible, à 1.2% par an. Il s’agit du taux le plus faible d’une littérature qui commence à dater un peu. Cette diminution dans le temps est imputée par les auteurs à une meilleure prise en charge de l’HTA (?) et par l’auteur de l’éditorial à un biais de suivi (ouarff). Ce serait donc peut-être une bonne nouvelle.
L’éditorial est assez critique vis à vis de l’article, et j’imagine que ce dernier a réussi à être publié dans Ann Intern Med que grâce à l’énormité de la population étudiée.
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Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009; 151: 297-305.
Hart RG and Halperin JL. Do Current Guidelines Result in Overuse of Warfarin Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation? Ann Intern Med 2009; 151: 355-356.
Grange Blanche 
Non je traîne pas sur internet, je prépare mon oral de médecine interne 😉
A défaut d’avoir des réponses sur l’anticoagulation des p’tits vieux qui tombent, déjà sous 3ooo médic différents et qui sont en FA depuis un temps indéterminé, pas vraiment symptomatiques mais quand même, au moins je me sens moins seule… Merci!
Et si tu tombes sur des ECG sympa, pas trop trop compliqués et que tu es d’humeur quizeuse, je suis preneuse!
une pratique simple :commencer par chercher les contre-indications psycho-sociales :quelqu’un qui arrive en retard au rendez vous de consultation sera t il « sèrieux » dans la prise et la surveillance biologique?
une « faux cul »:poser la question au généraliste en disant que l’indication théorique existe
la solution:le débat complet avec le pat(ient sur le rapport bénéfice risque dans tous les cas +++ ‘( merci Kouchner)y compris les fa accidentelles du jeune car la famille,l’urgentiste,le neurologue,l’expert,le juge seront plus pénibles devant une hémiplègie d’un quadragènaire sous aas que devant une hémorragie cérébrale d’un loulou à l’inr semestriel..
j’ai oublié de dire que les recommandations sont très bien vis à vis d’une littérature toujours imparfaite,me semblent avoir été lues par mes congénères qui n’ont pas changé leurs pratiques …
le cas idéal :le patient chads 2 qui a choisi l’aas et qui revient sur sa position après un AIT « gentil » celui-ci ne vous embètera jamais plus!
Après plusieurs années de consommation de produits naturels et une alimentation biologique, je me suis retrouvé avec un cœur affaibli au plus haut point. J’étais très fier de montrer à tous une peau ferme, une apparence de 20 ans en moins de mes 79 ans, puis la catastrophe. Ma consommation de D-3, de Qc10, L-Carnosine, d’Oméga3, d’ail et d’une combinaison de vitamines équilibrés à su maintenir tous mes organe en bonne santé et très fonctionnelles selon le médecin mais ils n’ont puent réparer et maintenir mon cœur, J,avais subit en 76 & 94 des opérations majeurs comme celui de 94, deux Pontages gauche, une reconstruction de l’artère droite, une angioplastie centrale et la moitié de la Aorte reconstruite avec l’enveloppe du cœur. Je sais que je dois prendre ces médicaments. Pro-Lorazepam1mg-Digoxine 0.125 mg,
Acébutolol 100 mg, Prévastatin 20mg, Coumadin 5mg. Ce que je ne sais exactement est, quel sont les produits naturel incompatibles avec ces médicaments. Merci, Patrick Draper
Malheureusement, je ne donne aucun conseil personnalisé.
Je vous suggère donc d’aller voir votre cardiologue pour lui en parler…
… ou un endocrinologue-nutritionniste?