Externalisation

Quelle voie va bien pouvoir prendre l’hôpital public?

Vaste question qui dépasse très largement de ce tout petit blog.

Dans cette note, je m’étais étonné de la gestion d’un patient admis pour un vraie urgence médicale, mais dont le bilan minimal a été renvoyé aux calendes grecques.

J’ai vu récemment une patiente dont l’histoire m’a stupéfiée, mais qui préfigure peut-être ce que sera l’hôpital dans le futur.

La dame a 50-55 ans, et aucun antécédent. Elle fait une crise d’épilepsie généralisée qui la conduit aux urgences du CHU. Le bilan d’entrée ne montre rien, mais le scanner cérébral retrouve des séquelles d’accident vasculaire cérébral passé inaperçu. On fait un EEG qui ne retrouve pas d’épine irritative, mais une activité anormale dans la région des images du scanner. On la fait sortir après une nuit passée aux urgences avec une ordonnance d’Urbanyl et de Paracétamol et un courrier pour le généraliste demandant de prévoir une consultation neuro et cardio.

Pourquoi l’Urbanyl, dont la BCB précise que les indications sont « Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes chez l’adulte » et « Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique. »?

Pourquoi pas d’antiépileptique?

Pourquoi pas d’antiagrégant plaquettaire?

Peut-être que je me trompe, mais la patiente n’a pas l’air d’être éthylique.

Pourquoi le paracétamol? Pour prévenir les douleurs si elle se fracasse de nouveau par terre à l’occasion d’une future crise tonico-clonique?

Son généraliste étant en congés, elle va donc consulter le cardio en premier, et ça tombe sur moi.

Il me semblait qu’un bilan étiologique d’AVC, même séquellaire, a fortiori chez le sujet jeune, était une priorité…

Il me semblait que l’épilepsie était une pathologie qu’il ne fallait pas négliger.

J’ai téléphoné à une copine neuro débordée et on a essayé de mettre en place le plus rapidement possible un traitement et un bilan.

L’hôpital du futur, c’est peut-être cela.

Des urgences qui hospitalisent le moins possible, et sous-traitent au secteur libéral, ou aux consultations du secteur hospitalier, des unités transformées en hôpitaux de jour ou de semaine hyperspécialisés ne prenant que des hospitalisations « rentables » en terme de T2A, c’est à dire riches en examens paracliniques si possibles coûteux afin de justifier leur existence.

Pour tout le reste, le « banal », le non rentable (en pratique toute pathologie qui demande de la réflexion), et bien, Dieu reconnaîtra les siens.

11 Replies to “Externalisation”

  1. Je ne suis pas sur de partager ton analyse du cas.
    Je pense que simplement personne dans le service d’urgences n’a réalisé l’urgence du problème et la patiente jeune qui est sur ces pattes elle sort, même si il faut mettre en place des examens et faire du soins. C’est le plus simple, plutôt que passer du temps à organiser les consultations.
    Si elle avait eu 80 ans et grabataire elle aurait été hospitalisée car c’était le plus simple.
    Je pense que plus qu’un problème d’hôpital du futur c’est un problème de compétence actuelle de certains urgentistes.
    Pour le futur de l’hopital que tu dresses, il me semble que c’est un gouvernement qui t’est cher qui le modèle.
    Alleluia

    1. La simplicité doit dépendre aussi du CHU (pour ne pas faire de généralités ) mais parfois il est plus simple (et plus économique ? ) de prévoir des consultations en externe que d’hospitaliser.
      Après le fait que le médecin traitant de cette patiente soit absente, c’est pas de chance.
      Pour le traitement prescrit à cette patiente, je ne me permettrai pas de critiquer, je laisse ça aux soins des médecins (même si ça peut poser question )

  2. Voila on va la medecine. Je suis medecin generaliste et on commence deja dans les petites villes a voir cette derive du : »votre medecins generaliste vous le fera bien » et donc à l’hopital (services et urgences compris) on ne fait plus d’arret de travail plus de bons de transports on ne prescrit plus d’examens de radios couteux (scanner IRM arthroscanner ? voyez avec votre medecin traitant il vous prendra les rendez vous…mon SNIR tient a remercier les economies de santé faites par l’hopital) D’une part je l’affirme bien haut: nous n’avons plus le temps ni l’energie de nous battre et de negocier pour avoir un scanner cerebral pour un avc avec moins d’un mois de delai.
    Et tout ça avec la remise aux calendes grecques de la revalorisation du C…
    On est en train de tuer la medecine de famille!

  3. deux lectures croisées:
    – la compétence des urgentistes n’est le plus souvent pas à la hauteur de la tache que l’hopital moderne leur demande maintenant, idéalement à l’image du triage militaire tout dossier devrait etre validé en temps réel par le plus ancien dans le grade le plus élevé
    -la prise en charge du patient ici a été très médiocre mais ne nécessitait en aucun cas de la séquestrer dans un lit juste de voir un cardiologue et un neurologue dans la journée avant la sortie c’est un problème d’organisation du travail mèdical et là quelques mois de débats possibles…

  4. L’Urbanyl a bel et bien une indication dans le traitement de l’épilepsie. Les benzos sont même actives sur tous les types de crises (c’est la notion qu’il y a dans les bouquins d’internat).

    Ici vraisemblablement, la patiente crise sur la séquelle de l’AVC. Une crise sur séquelle survient généralement 2 ans après l’AVC, donc le bilan d’un AVC qui n’a pas parlé n’est, je pense de mon regard d’externe, pas une urgence extrême.

    Après il est vrai que le do it yourself adressé au MT est abusé …

  5. En fait ce n’est pas le propos .Je ne suis pas contre la vraie médecine qui prend son temps d’analyser mais il faut regarder les chiffres d’un point de vu administratif par exemple à Grange Blanche le pavillon N des urgences est le seul a rapporter beaucoup d’argent 5 millions de bénéfices .L’hôpital est géré par des administrateurs et le managing que le gouvernement va orchestrer avec un directeur surpuissant au dessus des médecins qui sont quand même les sommités de l’hôpital va être catastrophique pour une médecine de qualité .

  6. Cette pratique des urgentistes ne concerne pas seulement l’hôpital public, mais également le privé.

    Effectivement, on n’hospitalise plus si facilement des patients quand il s’agit de leur prévoir une consultation de cardio et un examen neuro. On les laisse se débrouiller avec leurs pauvres médecins traitants
    Il est clair qu’un bon patient doit maintenant ajouter à son bagage la débrouillardise. Il suffirait d’observer après combien de temps les malades concernés par ce genre de pratique après passage aux urgences, vont avoir leur examen: de 2 jours pour le débrouillard à x mois pour les moins habiles, et jamais pour les moins anxieux.

    Certains t’ont fort justement répondu qu’à priori, l’urgence était surtout celle que tu as ressentie, mais qu’il n’y avait probablement pas de risque supplémentaire pour la patiente d’attendre quelques jours un diagnostic.

    Je suis néanmoins étonnée, cher ami, de ta vision encore très hospitalo-centrée de la médecine !

  7. @ ML : une des premières choses que l’on apprend aux urgences c’est qu’un patient qui fait une crise épileptique en refera une dans les heures qui suivent sont passage aux urgences s’il n’est pas pris en charge.
    Oui mais avec l’Urbanyl … et bien depuis plus de 10 ans l’Urbanyl ne se prescrit plus pour les épileptiques, le hic est là.
    Je reste perplexe bien sûr sur la prescription de doliprane ( pour des céphalées post critiques haha ??? )

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