Trou noir, encore et encore…

J’ai encore fait ma Dory aujourd’hui, mais avec cette fois-çi une dimension supplémentaire.

Je fais « ma tournée des popotes », c’est à dire que je passe dire bonjour à mes patients hospitalisés.

Comme je travaille aussi à l’hôpital, cela ne me prend pas beaucoup de temps, et fait toujours très plaisir aux patients et à leurs familles. Si j’ai un seul conseil à donner à un jeune praticien, ce serait celui-ci. Il faut savoir prendre un petit moment pour aller voir un patient hospitalisé, ce petit geste donne une dimension supplémentaire inestimable à une relation médecin-malade, aussi excellente soit-elle.

Sauf, que là, c’est Dory qui fait la tournée des popotes.

Je cherche le chef de service qui me propose d’aller voir le patient en question.

Nous rentrons tous les deux dans la chambre, moi respectueusement derrière, comme quand j’étais assistant. Un monsieur que je ne connais pas est alité du côté porte avec à son chevet deux femmes (sa mère et sa fille?). Le lit du côté fenêtre est libre.

Le Patron joue sa partition parfaitement et lance à la cantonade un bonhomme « Regardez qui vient vous rendre visite! ». Du genre, votre cardiologue est le meilleur, et en plus il vient vous rendre visite à l’hôpital!

Les regards du patient et des deux femmes s’éclairent quand ils reconnaissent le Professeur, puis virent au vitreux quand ils passent sur moi. Ca tombe bien, je leur rends leurs regards sans rien y changer.

Mais qui sont ces gens?

Mais qui est ce type en jean et en Polo Lacoste « pamplemousse rose » qui accompagne le Professeur?

Gros blanc.

Le Patron perçoit la gène et se demande si il ne s’est pas trompé de patient, même si il le connaît parfaitement puisqu’il l’a fait hospitaliser il y a deux jours. Nos regards plongent sur la pancarte qui confirme que ce monsieur que je ne connais pas, et qui ne semble pas me reconnaître est bien mon patient, que je lui ai d’ailleurs adressé personnellement pour un avis.

Heureusement, le Patron est brillant et il ne se démonte pas, c’est pour cela qu’il est à sa place, et il embraye en faisant un petit historique de l’histoire de la maladie du patient.

J’opine comme si je savais parfaitement de quoi il parlait et qui était ce monsieur et ces dames.

La famille pose deux trois questions au Professeur, et nous faisons mine de partir.

Avant de quitter la chambre, je demande quand même au patient si il est bien suivi par untel, qui est un de mes correspondants. Il confirme. C’est donc bien un de mes patients, mais je n’ai aucun souvenir de lui.

J’ai même fait un lapsus révélateur en lui demandant le nom de son généraliste: « Votre cardiolo…euh…généraliste, c’est bien Untel? ».

Je viens de vérifier, je l’ai vu début juillet (de cette année).

Par contre, je ne me suis pas trompé pour la valve, j’ai même eu raison sur un avis récent du CHU (mais pas dans le service du patron), il faut bien la changer.

Amnésique mais pas encore dément!


(Bon, je noircis un peu le tableau. Encore troublé, nous allons ensuite voir un autre de mes patients, et cette fois nous nous reconnaissons instantanément. Ouf!)

CYP2C19*2

Dans le JAMA du jour se trouve une étude passionnante de pharmacogénétique sur la résistance au clopidogrel.

Des auteurs du Maryland ont étudié le génome et différents paramètres cliniques ou biologiques d’Amishs en bonne santé. L’intérêt de de cette population est qu’elle est très homogène, avec une consanguinité relativement importante, (ça c’est moyen pour eux) et que les unions et naissances sont consciencieusement notées sur les registres de l’Église depuis des centaines d’années. On sait donc parfaitement qui est issu de qui et qui est lié avec qui.

Ils ont fait prendre à 429 pauvres Amishs qui ne demandaient rien du clopidogrel et de l’aspirine puis ont étudié leur agrégabilité plaquettaire ex vivo.

Enfin, ils ont recoupé toutes ces informations, génotype/paramètres cliniques et biologiques/résultat des tests d’agrégabilité.

Un variant du gène codant pour le cytochrome P450 CYP2C19, le CYP2C19*2 a ainsi été identifié comme étant fortement lié avec une résistance au clopidogrel.

Cette résistance est par ailleurs fortement dépendante de ce gène, un individu homozygote sera fortement résistant, et un individu hétérozygote le sera moyennement par apport à un individu n’ayant pas ce variant.

Il ne restait plus aux auteurs qu’à tester la relation entre ce variant, l’agrégabilité plaquettaire et les évènements cliniques dans une population indépendante, plus large, en tout cas moins homogène que celle des Amishs.

Ceci a été fait chez 227 patients du Sinai Hospital de Baltimore devant bénéficier d’une coronarographie, traités par clopidogrel et aspirine et qui ont été suivis durant 1 an.

Les résultats sont frappants.

20.9% des patients porteurs du CYP2C19*2 et traités par clopidogrel font un évènement cardiovasculaire ou meurent sur une durée de 1 an contre 10.0% pour ceux qui n’ont pas ce variant (rapport de hasards à 2.42; intervalle de confiance à 95%  1.18-4.99;P=.02)

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L’association de l’aspirine ne change rien à cette sur-morbidité.

Chez les patients non traités par clopidogrel, le CYP2C19*2 ne s’accompagne d’aucune hyperagrégabilité, ni d’une majoration du nombre d’évènements cardiovasculaires. La perte de chance ne se fait que par le biais d’une résistance à un traitement, ce qui est en soit même assez fascinant.

Les auteurs ont fait deux remarques ancillaires intéressantes

La première est que les IPP, notamment l’omeprazole, l’esomeprazole, mais aussi la fluoxétine et la cimétidine sont justement de puissants inhibiteurs du cytochrome P450 CYP2C19. Souvenez vous du problème toujours pas résolu concernant IPP et clopidogrel.

Seconde remarque, si l’on ajoute l’effet de divers paramètres cliniques et biologiques dont je n’ai pas parlé et de ce fameux CYP2C19*2, les auteurs estiment que l’ont ne peut expliquer que 22% de toutes les résistances au clopidogrel. Il reste donc encore du pain sur la planche…

Pour l’instant, le clinicien ne peut pas exploiter cette étude, autrement que sur un plan intellectuel, mais c’est un argument de plus qui montre que la pharmacogénétique n’en est qu’à ses balbutiements, et que l’adaptation d’un traitement en fonction du génome du patient est amenée à se développer.

 

« It’s a magical world, Hobbes, ol’ buddy… Let’s go exploring! »


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En texte gratuit:

Shuldiner AR, et al. Association of Cytochrome P450 2C19 Genotype With the Antiplatelet Effect and Clinical Efficacy of Clopidogrel Therapy. JAMA. 2009;302(8):849-857.

L’éditorial, malheureusement pas gratuit:

Bhatt. Tailoring Antiplatelet Therapy Based on Pharmacogenomics: How Well Do the Data Fit? JAMA.2009; 302: 896-897.

Ce qu’en dit le toujours excellent Theheart.org:

Lisa Nainggolan. First genomewide data on gene variant affecting clopidogrel response. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndromes > Acute coronary syndromes]; Aug 25, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/994457.do on Aug 26, 2009


L’hégémonie a un coût.

C’est curieux, une interne de radio et moi en discutions hier. entre deux examens.

L’anglais a une position hégémonique que nous lui envions, principalement car nous sommes de grands handicapés de cette langue, mais aussi pour des raisons culturelles.

Mais cette position dominante a un prix: une simplification pour la rendre accessible à tous, voire une paupérisation, voire une mutation monstrueuse due aux traducteurs automatiques.

« please bump your head carefully«