Ryanair

Pour aller en Écosse, nous avons pris Ryanair.

L’aller a été un peu parcage de bestiaux, le retour s’est nettement mieux passé.

Le service n’est pas critiquable, il n’y en a pas. Du moins, aucun gratuit.

Il faut s’enregistrer de la maison et imprimer ses billets. Tout est optimisé pour réduire les coûts de fonctionnement et faire de l’argent sur des extras.

Mais le prix est difficilement battable: 524 euros pour 2 adultes et 2 enfants.

Donc rien à redire.

PhotobucketAuteur, source.


Par contre, j’ai découvert ce soir le patron de Ryanair, un certain Michael O’Leary, grâce à un article du NYT.

Ultra-libéral, pingre et provocateur, il peut se vanter d’une excellente réussite économique dans un climat particulièrement difficile.

J’adore bien évidemment le côté provocateur grande gueule du personnage, même si à la longue, ça doit fatiguer.

L’article du NYT est excellent, et je vous conseille vivement de regarder la petite vidéo d’une conférence de presse dont le lien est dans l’article.


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No Apologies From the Boss of a No-Frills Airline. By Sarah Lyall. The New York Times. Published: August 1, 2009

Le mieux et le bien.

C’est compliqué, la médecine.

Imaginez un patient d’une soixantaine d’années qui ne se plaint de rien ou presque.

Pourtant il est porteur d’une cardiopathie congénitale complexe.

Je ne sais plus comment, mais il voit un confrère cardiologue, qui est dubitatif sur la prise en charge.

Ce dernier me téléphone pour savoir si j’ai une idée; pas mieux.

Il appelle le CHU pour avoir l’avis des cardiopédiatres et des chirurgiens.

Finalement, une intervention est décidée collégialement, et le patient l’accepte; pas de gaîté de coeur, vous pouvez bien vous en douter.

En post-opératoire, le résultat obtenu n’est pas parfait, et je crains qu’il ne faille y retourner. Le patient est effondré.

Fallait-il vraiment le faire opérer?

J’ai fait un peu de bibliographie aujourd’hui, mais je n’ai trouvé aucun article très concluant.

La rareté de ce cas rend impossible toute analyse fiable de données, la plupart des articles publiés reportent des cas cliniques ou de petites séries de patients symptomatiques, ce qui change tout, car lui, il ne se plaignait de rien.

Quelquefois, on ne sait pas.

Spontanément, ma nature m’aurait poussé à une surveillance armée, mais je ne suis pas du tout certain que cette attitude soit la meilleure.

Quelquefois, on ne sait pas.

Même en se renseignant, on n’obtient que des avis, et non des données confortables sur lesquelles s’appuyer.

Quelquefois, on ne sait pas.

Mais on ne peut pas passer son tour, car le patient est devant soi, et ne rien faire est déjà prendre une décision. Une complication cardiaque est si vite arrivée.

Quelquefois, on ne sait pas.

Ce cas clinique est spectaculaire, car rare, et c’est de la cardiopédiatrie, spécialité très mystérieuse pour nous, les cardiologues pour adultes. Mais en fait, je ne sais pas presque tous les jours, pour de petites ou de grandes choses.

  • Est-ce que ce patient va tolérer ce médicament?
  • Faut-il le faire opérer?
  • Faut-il dépister une coronaropathie chez ce patient très âgé ou physiologiquement usé?
  • Faut-il lui dire ce que je crois savoir sur son espérance de vie?

Heureusement qu’il y a les amis (ou les connaissances) qui peuvent faire pencher la balance d’un côté ou de l’autre. Parfois, aussi, ce sont les patients qui décident lorsqu’on leur confie nos doutes.

Mais, in fine, on est toujours seul devant son choix et devant sa conscience.

Une cible loupée

La FDA a très récemment retoquée à l’unanimité une demande d’extension d’AMM du telmisartan basée sur l’étude ONTARGET. Le comité ne lui a accordé qu’une indication par défaut, en cas d’intolérance aux IEC.

J’avais parlé de cette étude dans cette note en pointant le problème d’interprétation des études dites « de non infériorité ». Si cette approche statistique est valable et se justifie, elle a été très utilisée récemment par les firmes pharmaceutiques pour pondre à la chaîne des essais « positifs » pour leurs dernières molécules.

A l’époque, ce qui m’avait énervé, c’est le raccourci simplet mais au combien vendeur qu’avait pris le gentil monsieur sur la photo qui illustrait un article d’avril 2008,  titré « Ontarget, le telmisartan est équivalent au ramipril », tiré de la une d’une très très grande revue française, voire mondiale, voire au delà,  « Consensus Cardio News ».

Et bien, la FDA, après pas mal de tergiversations a trouvé ce raccourci trop simplet, voire faux.

C’est aussi vrai que TRANSCEND, publié plus tard avait été un gros échec pour le telmisartan face à un placebo chez les patients à haut risque cardio-vasculaire.

L’article de theheart.org qui relate ce refus de la FDA est comme souvent très complet, et permet de se faire une idée en laissant la parole à l’ensemble des protagonistes. J’ai aussi appris que le sponsor de ONTARGET et la FDA n’étaient pas arrivés à un arrangement sur le choix de la borne de non-infériorité qui est, comme vous le savez, cruciale.

La FDA voulait 8%, le sponsor 13%.

ONTARGET a été « positive » à 13%, elle aurait été négative à 8%.

Cette petite histoire montre combien il faut se méfier des compte-rendus d’études que nous fournissent gentiment l’industrie pharmaceutique et par « la voix de son maître », les leaders d’opinion.

Lire une étude dans le texte et l’interpréter demande du temps et un minimum de connaissances statistiques. Écouter ou lire un résumé sur une plaquette publicitaire est bien plus rapide et simple. Mais comme vous pouvez le constater régulièrement, cette rapidité se fait parfois aux dépens de la vérité, et in fine du bien être de nos patients.

Heureusement que Prescrire existe…

(et j’ai eu beaucoup de chance de rencontrer des gens qui m’ont un peu initié à la subtilité des biostatistiques, et à qui je peux toujours demander des précisions)

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Michael O’Riordan. Limited new indication for telmisartan a reasonable choice given the data, says FDA panel. theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Jul 30, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/989391.do on Jul 31, 2009