Gardasil

Ce matin, j’étais parti pour écrire une petite note sur le Gardasil, le fameux vaccin anti-HPV que le JAMA gratifie de pas moins de trois articles cette semaine.

Puis, ma motivation a diminué à mesure que la chaleur a augmenté.

Comme, en plus, le Gardasil est plutôt loin de mes préoccupations professionnelles….

Pour ceux que ça intéressent, et qui ont accès au JAMA, je vous conseille vivement la lecture de ces trois articles que j’ai quand même eu le courage de lire:


Barbara A. Slade; Laura Leidel; Claudia Vellozzi; Emily Jane Woo; Wei Hua; Andrea Sutherland; Hector S. Izurieta; Robert Ball; Nancy Miller; M. Miles Braun; Lauri E. Markowitz; John Iskander. Postlicensure Safety Surveillance for Quadrivalent Human Papillomavirus Recombinant Vaccine. JAMA. 2009;302(7):750-757.


Sheila M. Rothman; David J. Rothman. Marketing HPV Vaccine: Implications for Adolescent Health and Medical Professionalism. JAMA. 2009;302(7):781-786.


Charlotte Haug. The Risks and Benefits of HPV Vaccination. JAMA. 2009;302(7):795-796.


L’article de Slade est le moins intéressant car il collige les effets secondaires du vaccin selon une méthodologie plutôt discutable.

L’éditorial de Charlotte Haug, et le texte de fond des Rothman n’ont pas de prétention scientifique, mais ils décortiquent le mécanisme commercial qui a conduit au succès du Gardasil, malgré son intérêt qui est très discuté. Le laboratoire est parti d’emblée sur la notion de prévention du cancer, plutôt que sur la prévention de l’infection à HPV. Cette stratégie a eu tout un tas d’avantages que les auteurs expliquent bien, notamment celui d’élargir le groupe cible (mais quand même pas aux pays sous développés où le cancer du col est pour le coup un véritable fléau…). Enfin, deuxième axe, un partenariat financier très intense avec les grandes associations médicales professionnelles afin qu’elles prêchent la bonne parole.

A défaut d’avoir un intérêt médical tangible, le Gardasil a remporté en février 2007 le titre de marque de l’année 2006.

Pharmaceutical Executive, le journal qui a attribué ce prix est destiné aux cadres de l’industrie pharmaceutique. On peut donc difficilement qualifier l’extrait suivant, cité par les auteurs du JAMA, d’ironique ou de cynique.

Mais il résume tout:

« Gardasil is also a vaccine that broke the mold, creating a host of logistical and policy challenges that it then had to go about solving before women showed up in their doctors’ waiting rooms. It made a market out of thin air, advancing the first hope of preventing an infection that strikes as many as one-quarter of women in some nations and kills an estimated 232,000 every year. »

Herskovits B. Brand of the year. Pharmaceutical Executive. 2007;27(2):58-65.


« It made a market out of thin air ». Je trouve l’expression absolument énorme, même si la signification que je lui donne n’est probablement pas celle de l’auteur.


Externalisation

Quelle voie va bien pouvoir prendre l’hôpital public?

Vaste question qui dépasse très largement de ce tout petit blog.

Dans cette note, je m’étais étonné de la gestion d’un patient admis pour un vraie urgence médicale, mais dont le bilan minimal a été renvoyé aux calendes grecques.

J’ai vu récemment une patiente dont l’histoire m’a stupéfiée, mais qui préfigure peut-être ce que sera l’hôpital dans le futur.

La dame a 50-55 ans, et aucun antécédent. Elle fait une crise d’épilepsie généralisée qui la conduit aux urgences du CHU. Le bilan d’entrée ne montre rien, mais le scanner cérébral retrouve des séquelles d’accident vasculaire cérébral passé inaperçu. On fait un EEG qui ne retrouve pas d’épine irritative, mais une activité anormale dans la région des images du scanner. On la fait sortir après une nuit passée aux urgences avec une ordonnance d’Urbanyl et de Paracétamol et un courrier pour le généraliste demandant de prévoir une consultation neuro et cardio.

Pourquoi l’Urbanyl, dont la BCB précise que les indications sont « Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes chez l’adulte » et « Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique. »?

Pourquoi pas d’antiépileptique?

Pourquoi pas d’antiagrégant plaquettaire?

Peut-être que je me trompe, mais la patiente n’a pas l’air d’être éthylique.

Pourquoi le paracétamol? Pour prévenir les douleurs si elle se fracasse de nouveau par terre à l’occasion d’une future crise tonico-clonique?

Son généraliste étant en congés, elle va donc consulter le cardio en premier, et ça tombe sur moi.

Il me semblait qu’un bilan étiologique d’AVC, même séquellaire, a fortiori chez le sujet jeune, était une priorité…

Il me semblait que l’épilepsie était une pathologie qu’il ne fallait pas négliger.

J’ai téléphoné à une copine neuro débordée et on a essayé de mettre en place le plus rapidement possible un traitement et un bilan.

L’hôpital du futur, c’est peut-être cela.

Des urgences qui hospitalisent le moins possible, et sous-traitent au secteur libéral, ou aux consultations du secteur hospitalier, des unités transformées en hôpitaux de jour ou de semaine hyperspécialisés ne prenant que des hospitalisations « rentables » en terme de T2A, c’est à dire riches en examens paracliniques si possibles coûteux afin de justifier leur existence.

Pour tout le reste, le « banal », le non rentable (en pratique toute pathologie qui demande de la réflexion), et bien, Dieu reconnaîtra les siens.

Suspicion

La prise de conscience de l’existence des liens financiers entre médecins et industrie et surtout de leur possible effet sur l’honnêteté intellectuelle ou professionnelle des praticiens jette parfois un trouble dans notre perception de la littérature médicale.

En parcourant le JAMA de cette semaine, je suis tombé sur cette lettre d’excuses et cette mise au point sur un commentaire concernant un article traitant de l’alcool et les jeunes.

Pour résumer, l’auteur du commentaire qui contestait la relation entre le budget publicitaire des boissons alcoolisées et la consommation d’alcool chez les jeunes n’ayant pas l’âge légal a oublié de déclarer un lien financier.

Et quel lien, puisque l’auteur est le directeur d’un institut qui a reçu 2.5 millions de dollars de la société Anheuser-Busch en 2005!

L’auteur plaide la bonne foi.

Mais ce n’est pas tellement le problème.

En sachant cela, j’ai relu évidemment son commentaire avec un tout autre œil.

Mais est-ce justifié?

Est-ce que ce conflit d’intérêt rend caduque son analyse et les données qu’il fournit?

Plus généralement, comment intégrer la connaissance de liens financiers entre les auteurs d’un article scientifique et l’industrie, pharmaceutique ou non, dans l’analyse que l’on peut faire de cet article?