Depuis quelques mois, nous avons accès à une nouvelle technique qui permet de traiter un rétrécissement aortique évolué chez des patients récusés pour la chirurgie conventionnelle. Cette technique consiste à insérer une bioprothèse en position aortique par voie fémorale rétrograde ou par voie trans-apicale par une mini thoracotomie.
Vous trouverez quelques informations complémentaires ici et ici.
Circulation a publié hier une étude qui analyse les résultats de cette technique réalisée sur 168 patients sur un suivi médian de 221 jours.
Les résultats sont plutôt bons et la morbi-mortalité principale est due à des causes « non valvulaires », c’est à dire indépendantes de la valve ou de sa procédure d’implantation.
Les patients sont donc âgés, 84 ans en moyenne, avec des extrêmes à 79 et 87 ans.
Leur EuroSCORE, c’est à dire la mortalité péri-opératoire prévue (pour une chirurgie cardiaque classique) est très élevée, avec une médiane à 28.6% (25% pour la voie fémorale, 35% pour la voie trans-apicale).
L’euroSCORE des patients du bras « trans-apical » est bien plus élevé, car la présence d’une artériopathie des membres inférieurs (et donc toute la morbidité qui y est associée) qui rend impossible la voie fémorale vient encore aggraver le pronostic.
Ceci est attendu, si cet euroSCORE avait été bas, les patients auraient été opérés de manière conventionnelle.
Ce qui est très intéressant, c’est que dans 26.2%, l’euroSCORE n’était pas mauvais, c’est à dire que ce sont des paramètres non pris en compte dans le calcul de cet indice qui ont fait récuser la chirurgie, par exemple une aorte porcelaine (donc inclampable) dans 21.4%, un âge supérieur à 90 ans, une obésité morbide, une valvulopathie mitrale coexistante…
Je ne vais pas détailler les caractéristiques et les résultats des deux voies d’abord, mais plutôt me concentrer sur les résultats globaux.
La mortalité de la procédure est de 1.2%, le succès des procédures atteint 94.1%.
La survie à 30 jours, 12 mois et 24 mois est respectivement de 88.7%, 73.8% et 60.9%. Pour donner un ordre d’idée, les auteurs citent une survie entre 51 et 66% pour des patients similaires non opérés.
Le graphique qui me semble le plus intéressant est le suivant:
A 30 jours et 1 an, le stade NYHA est globalement meilleur. A 30 jours, 86% des patients étaient en classes I et II, contre 13% avant la procédure.
Le taux d’accidents vasculaires cérébraux est étonnamment bas: 4.2%.
Étant donné la grosseur impressionnante des cathéters utilisés en trans-fémoral, la morbidité vasculaire est elle aussi relativement basse: 8%.
Pour Stéphane, le taux d’IRA est de 6%, avec une hémodialyse temporaire dans 1.8% des cas. Et encore une fois, c’est le rein qui fait le pronostic car l’IRC a la valeur prédictive de mortalité tardive en analyse multivariée la plus importante.
Par ailleurs, à 30 jours, le taux combiné d’évènements associant mort, infarctus du myocarde, AVC et ré-intervention sur la valve aortique a été de 14.9%.
Cette procédure n’est donc pas anodine, ce qui était attendu chez des patients (très) âgés et (très) débilités.
Mais ce qu’il faut bien comprendre, c’est il n’y a pour l’instant pas beaucoup d’autres solutions que d’augmenter les diurétiques et attendre que le patient s’étouffe ou si il a de la chance, meurt brutalement. Les valvuloplasties aortiques simples (sans implantation de valve) n’ont en effet jamais été très répandues, probablement à cause de l’inconstance de leurs résultats à moyen et long terme.
Actuellement, ces implantations de valves percutanées sont proposées par les équipes médicales « à titre compassionnel » et au cas pas cas à des patients inopérables en bout de course à cause de leur sténose aortique.
Cette étude devrait donc permettre d’élargir un peu les indications de cette procédure, malgré ses défauts, notamment l’absence de comparaison et de randomisation.
Je commence à voir passer 3-4 patients qui ont bénéficié de cette procédure. Certains sont moins dyspnéiques, d’autres ne sont pas améliorés. Pour l’instant, difficile donc de me faire une idée bien nette, c’est pourquoi j’ai trouvé cette étude intéressante.
J’envisage donc cette technique comme une alternative dans des impasses, où de toute façon, il n’y a actuellement aucune solution. Par contre, je n’irais pas encore « pousser » un patient (très) âgé à en bénéficier si j’arrive à le tenir avec des doses raisonnables de diurétiques.Mais quid du risque de mort subite, qu’il faudra de toute façon aborder avec le patient et sa famille ?
Tout le problème de cette délicate décision est là, en fait, savoir qui va bénéficier le mieux de cette technique, alors, que par définition, la qualité de vie de ces patients, qui est une donnée difficile à mesurer, va largement primer sur leur espérance de survie dans les paramètres à prendre en compte.
Enfin, dernière précision qui peut être utile à l’analyse de cet article, cette étude a été en partie financée par le fabricant des valves, et trois auteurs, dont le principal y travaillent comme consultants.
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John G. Webb, Lukas Altwegg, Robert H. Boone, Anson Cheung, Jian Ye, Samuel Lichtenstein, May Lee, Jean Bernard Masson, Christopher Thompson, Robert Moss, Ron Carere, Brad Munt, Fabian Nietlispach, and Karin Humphries. Transcatheter Aortic Valve Implantation: Impact on Clinical and Valve-Related Outcomes. Circulation. 2009;119:3009-3016; published online before print June 1 2009, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.837807
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