Le blog d'un cardiologue.
Ce soir, France 5 diffuse à 20h35 un documentaire qui s’annonce être passionnant, « Les médicamenteurs« .
Ce documentaire a d’autant plus de valeur que le Formindep et Philippe Foucras, son président et y ont très activement participé.
Philippe sera d’ailleurs présent sur le plateau avant et après la diffusion de ce documentaire pour répondre aux questions de Carole Gaessler (le chanceux!).
Hier, c’était donc la grand-messe d’Apple au cours de laquelle a été dévoilé notamment le nouveau modèle d’iPhone, l’iPhone 3GS.
Je ne vais pas revenir dessus, si vous êtes intéressé, je vous conseille de fréquenter les dizaines de blogs et fora qui en discutent avec passion depuis hier.
Par contre, je voulais vous faire connaître une application médicale qui a été présentée hier.
Rendez vous sur cette page du site d’Apple, puis visualisez la vidéo de la keynote (« watch the presentation »).
Ça commence à 1’15 »45.
Le site internet du développeur est ici.
J’ai trouvé la performance technique assez bluffante, notamment le post traitement que l’on peut effectuer sur les tracés ECG des scopes. J’ai aussi trouvé intéressant de pouvoir récupérer des ionogrammes et avoir une alerte en cas d’anomalie.
Je n’y vois aucune utilité pratique décisive, mais c’est quand même une technologie impressionnante.
Le NEJM a publié hier une étude intéressante sur la prise en charge de la coronaropathie chez le diabétique de type 2.
Le protocole de l’étude est malheureusement un peu complexe, car il avait l’ambition de comparer en même temps deux prises en charge de la coronaropathie (revascularisation initiale « rapide » contre traitement médical) et deux prises en charge du diabète (insulinothérapie contre traitement oral).
Je vais résumer la structure de l’étude et les points principaux, par contre je vais passer très rapidement sur le versant du traitement du diabète.
L’étude a inclus des diabétiques de type 2 dans 49 centres mondiaux. Il fallait que ces patients aient une coronaropathie définie ainsi: sténose≥70% et angor ou sténose≥50% et test fonctionnel coronaire positif. Il fallait aussi que les deux options de revascularisation soient possibles: pontage ou angioplastie. Les critères d’exclusion comportaient les atteintes du tronc commun, la nécessité d’une revascularisation urgente, une créatininémie≥177 micromol/L, une hémoglobine glyquée >13%, une insuffisance cardiaque sévère, une dysfonction hépatique.
Le praticien référent va d’abord opter pour la meilleure méthode de revascularisation pour le patient: pontage ou angioplastie.
Ensuite, dans chacun de ces deux groupes, la patient va être randomisé deux fois de suite: traitement médical de la coronaropathie ou revascularisation, initiale puis insulinothérapie ou traitement oral. Le reste des facteurs de risque est traité de manière optimale selon les recommandations, par médicament et par une éducation thérapeutique adaptée. Le but du traitement anti-diabétique est une hémoglobine glyquée inférieure à 7%
Donc d’emblée une remarque importante, cette étude n’a pas été définie pour comparer angioplastie et pontage, puisqu’il n’y a pas eu randomisation entre les deux. On le verra plus tard, mais les patients du groupe ou le pontage est la méthode de revascularisation élective sont bien plus graves que ceux du groupe angioplastie.
La durée moyenne de suivi est de 5.3 ans.
Le critère principal est la mortalité toutes causes.
Le critère secondaire « principal » (il y en a d’autres) est un critère combiné: mortalité, infarctus du myocarde, et AVC.
2368 patients ont donc participé à l’étude. La durée moyenne de leur diabète était de 10.4 ans avec une hémoglobine glyquée de 7.7 +/- 1.6% à l’entrée dans l’étude.
Au bout de 5 ans de suivi, 42.1% des patients initialement randomisés dans le groupe traitement médical de la coronaropathie avaient finalement bénéficié d’une revascularisation du fait de l’évolution clinique.
Pour le critère primaire, l’étude n’a pas permis de mettre en différence significative entre les 2 options de traitement de la coronaropathie, ni entre les 2 options de traitement du diabète. Au bout de 5 ans, la survie était de 88.3% dans le groupe revascularisation initiale, contre 87.8% dans le groupe traitement médical de la coronaropathie. Pour le traitement anti-diabétique, les chiffres de survie étaient de 88.2% dans le groupe traitement oral et 87.9% dans le groupe insuline.
Toutefois, dans le groupe pontage, les patients qui ont été pontés dans un premier temps ont eu significativement moins d’évènements cardiovasculaires majeurs que ceux traités médicalement. Ce n’est pas le cas dans le groupe angioplastie. Ceci est logique, puisque je l’ai dit initialement, les patients choisis pour rentrer dans le groupe pontage étaient bien plus sévères que les autres (mortalité à 5 ans de 16.4% contre 10.2% dans les groupes traitements médicaux).
Que peut-on tirer de cette étude (du point de vue du cardiologue)?
Au total, hormis pour les patients les plus sévères, il semble que l’on puisse raisonnablement proposer aux diabétiques de type 2 ayant une coronaropathie stable une stratégie médicale « de première ligne », quitte à les revasculariser par la suite en fonction de l’évolution de leur maladie. Ceci confirme les résultats de COURAGE, c’est à dire qu’il faut tourner 7 sept fois les pilules dans la bouche du patient avant de le revasculariser (surtout le dilater) à tort et à travers.
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The BARI 2D study group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.
Boden WE, Taggart DP. Diabetes with coronary disease—A moving target amid evolving therapies? N Engl J Med 2009; 360:2570-2572.
Martha Kerr and Shelley Wood. No mortality, CV-event differences between revascularization and medical therapy in diabetics: BARI 2D. theheart.org. [Clinical Conditions > Lipid/Metabolic > Lipid/Metabolic]; Jun 8, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/976995.do on Jun 9, 2009.
Grange Blanche 