Jour : 15 avril 2009

DIAD est l’acronyme de « Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics », et c’est une étude publiée hier dans le JAMA.

1123 diabétiques de type 2, entre 50 et 75 ans, avec un début de la maladie à un âge ≥30 ans, sans antécédent cardiovasculaire, ni anomalie sur l’ECG, ni symptôme, ni évaluation coronaire au cours des 3 années précédent l’étude, ni allergie à l’adénosine, ni maladie mortelle à court terme ont été randomisés en deux groupes: un groupe suivi par une scintigraphie myocardique à l’adénosine, l’autre non suivi.

Le suivi moyen a été de 4.8 ans.

Le critère principal composite de l’étude associait: infarctus non mortels, et morts d’origine cardiaque.

Les 4 critères secondaires étaient les suivants: angor instable, insuffisance cardiaque, AVC, revascularisation coronaire.

Le résultat de l’étude est négatif.

C’est à dire que le dépistage par scintigraphie myocardique à l’adénosine n’améliore pas le pronostic du diabétique de type 2 asymptomatique sans antécédent cardio-vasculaire.

Bon, c’est un peu embêtant, car sur le principe, c’est ce que l’on fait tous les jours, et prendre des rendez-vous de scintigraphie myocardique est même une des principales activités des surveillantes des hôpitaux de jour de diabétologie.

Je me suis fait quand même quelques remarques en lisant cette étude qui est très intéressante, bien au delà de sa simple négativité.

D’abord, la scintigraphie à l’adénosine ne me semble pas être un très bon examen en terme de performance. En pratique je préfère largement la scintigraphie d’effort (éventuellement sensibilité à l’adénosine), ou l’échographie à la dobutamine. Bon, je n’ai pas fait de biblio pour connaître la sensibilité et la spécificité de chacun de ces examens, c’est donc une impression générale.

Ensuite, le nombre important de critères éliminatoires à l’entrée des patients dans l’étude me semble un peu excessif. D’ailleurs, les 1034 exclusions sur les 2764 pressentis illustre bien cette constatation. Que penser de la généralisation d’une étude qui élimine d’emblée 37% de la population initialement pressentie?

L’étude confirme quand même quelques principes « de bon sens » que l’on doit toujours avoir en médecine et en cardiologie:

• il faut toujours se poser la question de la pertinence d’un dépistage sur une large population, presque par définition à faible risque.
• revascularisation ne signifie pas forcément amélioration de la morbi-mortalité.

Par exemple, dans la population étudiée, qui, encore une fois n’est pas celle que l’on rencontre tous les jours à la consultation, le taux d’évènements cardio-vasculaires est faible (2.9% sur 5 ans dans l’ensemble de la population, soit une moyenne de 0.6% par an). Donc, évidemment, la performance du test s’en ressent (j’avais déjà parlé du théorème de Bayes ici), puisque si la valeur prédictive négative est de 98%, la valeur prédictive positive est de 6% (12% si on considère les anomalies scintigraphiques les plus importantes).

C’est à dire que sur 100 examens « anormaux », seuls 6 vont prédire un évènement cardio-vasculaire. Ce qui, pour du dépistage, est dramatique.

Maintenant, on va s’intéresser aux patients qui ont bénéficié d’une coronarographie au cours de l’étude. Ils ont été 25 dans le groupe scintigraphie et 3 dans le groupe non suivi, ce qui est finalement normal. Parmi les 25 coronarographiés, seuls 9 avaient des lésions qui ont bénéficié d’une revascularisation chirurgicale ou par voie percutanée, parmi les 3, 2 ont été revascularisés. Autrement dit, une scintigraphie, même positive ne va pas forcémment influer sur le nombre de revascularisation. Ce qui, à l’époque (entre 2000 et 2007) où l’angioplastie régnait en maitresse sur le traitement de la coronaropathie est assez révélateur.

Autre donnée intéressante, bien que là aussi, sans significativité statistique: sur les 28 patients qui ont eu des anomalies importantes à la scintigraphie, mais qui n’ont pas été coronarographiés, seuls 3 ont présenté des évènements cardiaques dans les 5 années qui ont suivi.

Le texte est en accès libre, n’hésitez pas à faire des remarques.

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Lawrence H. Young; Frans J. Th. Wackers; Deborah A. Chyun; Janice A. Davey; Eugene J. Barrett; Raymond Taillefer; Gary V. Heller; Ami E. Iskandrian; Steven D. Wittlin; Neil Filipchuk; Robert E. Ratner; Silvio E. Inzucchi; for the DIAD Investigators. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555.