Jour : 19 avril 2009

Voici quelques nouvelles du sympathique monsieur dont j’avais parlé ici. et dont l’histoire a passionné un néphrologue et un gériatre (;-)).

D’abord, un peu de brosse à reluire, mon hypothèse était la bonne, car les oedèmes et ses épanchements pleuraux ont disparu avec une majoration de ses apports protidiques et cela, malgré des diurétiques que j’avais arrêtés totalement (et brutalement). Sa protidémie est actuellement à 67g/l.

Bon, maintenant, il a en effet une protéinurie avec une albuminurie à 2g/24 heures (je n’étais pas convaincu…). Le recueil des urines ayant été un peu aléatoire, j’ai demandé un contrôle, mais je ne doute pas du résultat.

J’ai revu sa fille (qui, je ne l’avais pas précisé, est une consœur ophtalmo), et le tableau général s’est un peu complété.

• Elle est son médecin référent, c’est à dire qu’il n’a absolument aucun suivi médical depuis des années (très classique, malheureusement). Les relations père fille et père gendre (médecin lui aussi) sont volcaniques à partir du moment où ils veulent lui faire faire quelque chose qu’il ne veut pas. Il est très têtu, et refuse presque tout soin ou consultation (pour lui faire prendre ses apports protidiques, c’est la croix et la bannière).
• le « myélome » serait un Kahler dont le diagnostic a été fait par son cardiologue (véridique) il y a une vingtaine d’années. Je suis donc très dubitatif sur ce diagnostic, même si le cardio en question est brillantissime (ce n’est donc pas un hospitalier).
• Cela fait des décennies qu’il fait une fixation sur son poids, et qu’il chipote sa nourriture, avec des phases d’anorexie.

Je vais un peu le garder, le temps que sa famille souffle un peu et prépare le retour à domicile, notamment en trouvant un bon praticien qui ait du doigté  (et de la force dans les doigts) pour manœuvrer ce vieux monsieur récalcitrant.

Voici non la réponse, mais mon interprétation. Je reste modeste face à un art dont je ne possède que quelques rudiments. Et en plus, quand on a la réponse, c’est bien plus facile de faire son beau!

• Rythme sinusal avec un PR à 200 ms pile poil
  
• L’axe électrique est dit « droit » avec un DI négatif et un aVF presque exclusivement positif. L’appareil calcule un axe à +95°.

Un axe droit isolé n’est pas banal sur un ECG. La cause n’en est pas le très rare hémibloc postérieur gauche isolé, puisqu’on ne retrouve pas d’aspect qR en DII, DIII et aVF, ni non plus une histoire (rare, elle aussi) de faisceau de conduction surnuméraire (genre Wolff-Parkinson-White), puisque l’ECG ne montre pas d’aspect de pré excitation. C’est donc qu’il faut garder dans son esprit qu’il se passe « quelque chose » à droite. On y reviendra plus tard.

• L’espace QT est un peu augmenté (QTc= 470-480 ms).
  

• L’onde P est très particulière. En fait, elle est le reflet d’une hypertrophie bi-auriculaire. Elle a en effet tous les signes d’une hypertrophie auriculaire droite (HAD) et gauche (HAG):

• • Durée > 120 ms (HAG).
  • Aspect en bifide en « M » en DII  (HAG)
  • Amplitude> 2.5 mm en DII (HAD). Elle est pointue en DII, mais cela se voit encore mieux en V2 et V3.
  • Aspect biphasique en V1 avec une négativité très prononcée, ce qu’on appelle savamment (je ne le savais pas avant aujourd’hui…) l’index de Morris (HAG).

Il y a donc beaucoup de chose à dire sur cette petite onde p qui attire l’œil sur l’oreillette gauche et sur l’oreillette droite (mais on savait déjà depuis le début qu’il fallait regarder à droite !).

• Le QRS n’est pas particulièrement large puisque je le mesure en DII à 80ms.
• Par contre en V1et un peu en V2, on ne trouve pas l’habituelle onde s, ou elle est petite. On a donc un r exclusif sans bloc de branche droit associé en V1 et un r/s>1 en V2. Ceci évoque une hypertrophie ventriculaire droite (HVD). Par contre, en V6, on a pas le signe classiquement associé, r/s<1 (Ce n’est pas bien grave, car une onde s aussi profonde en V6 est aussi évocatrice). Les ondes T négatives (ou biphasiques) et le ST sous-décalé en V2 à V3, c’est à dire dans les dérivations « droites » font aussi penser à une HVD. En V1, l’inversion de T est tout à fait banale chez le sujet sain.

• Une remarque importante, il n’y a pas de signe d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), ni de signe évocateur d’une ischémie (hormis les anomalies du ST-T déjà étudiées).
  

Bon je crois avoir  tout passé en revue, maintenant il faut faire la synthèse, et c’est là que l’exercice devient passionnant.

On a donc une hypertrophie « électrique » de l’oreillette gauche, et des deux cavités droites (oreillette et ventricule). Le ventricule gauche est a priori normal.

Le problème se situe donc entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche, avec un retentissement sur les cavités droites.

CQFD: c’est une sténose mitrale serrée avec une hypertension artérielle pulmonaire sévère (90 mm Hg au cathétérisme).

Cet ECG est rare, car en général les signes ne sont pas aussi francs. De plus, ces patients ont une franche tendance à passer en fibrillation auriculaire, ce qui fait disparaitre, c’est bien dommage, tous les signes visibles sur l’onde P.

Bravo aux deux courageux qui s’y sont risqués, notamment mon néphrologue favori. C’était bien, Sérillo, mais les signes d’HVD sur le ST-T t’ont induit en erreur (d’un autre côté, comme je l’ai dit plus haut, c’est facile de faire le barbeau quand on a la solution…). Pour information, la coronarographie pré-opératoire était tout à fait normale. Hérisson, jamais d’indices supplémentaires ;-).

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Sur le net, il existe des dizaines de ressources pour apprendre la lecture de l’ECG.

Je n’en citerai que trois:

• la très célèbre ECG Library que j’utilise très régulièrement pour trouver des tracés typiques.
• le Alan E. Lindsay ECG Learning Center
• une excellente ressource française: Apprendre l’ECG
• ALIE 2.0, une autre référence française (Merci L.)
  

Si vous en connaissez d’autres, n’hésitez pas !