DIAD

DIAD est l’acronyme de « Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics », et c’est une étude publiée hier dans le JAMA.

1123 diabétiques de type 2, entre 50 et 75 ans, avec un début de la maladie à un âge ≥30 ans, sans antécédent cardiovasculaire, ni anomalie sur l’ECG, ni symptôme, ni évaluation coronaire au cours des 3 années précédent l’étude, ni allergie à l’adénosine, ni maladie mortelle à court terme ont été randomisés en deux groupes: un groupe suivi par une scintigraphie myocardique à l’adénosine, l’autre non suivi.

Le suivi moyen a été de 4.8 ans.

Le critère principal composite de l’étude associait: infarctus non mortels, et morts d’origine cardiaque.

Les 4 critères secondaires étaient les suivants: angor instable, insuffisance cardiaque, AVC, revascularisation coronaire.

Le résultat de l’étude est négatif.

C’est à dire que le dépistage par scintigraphie myocardique à l’adénosine n’améliore pas le pronostic du diabétique de type 2 asymptomatique sans antécédent cardio-vasculaire.

Bon, c’est un peu embêtant, car sur le principe, c’est ce que l’on fait tous les jours, et prendre des rendez-vous de scintigraphie myocardique est même une des principales activités des surveillantes des hôpitaux de jour de diabétologie.

Je me suis fait quand même quelques remarques en lisant cette étude qui est très intéressante, bien au delà de sa simple négativité.

D’abord, la scintigraphie à l’adénosine ne me semble pas être un très bon examen en terme de performance. En pratique je préfère largement la scintigraphie d’effort (éventuellement sensibilité à l’adénosine), ou l’échographie à la dobutamine. Bon, je n’ai pas fait de biblio pour connaître la sensibilité et la spécificité de chacun de ces examens, c’est donc une impression générale.

Ensuite, le nombre important de critères éliminatoires à l’entrée des patients dans l’étude me semble un peu excessif. D’ailleurs, les 1034 exclusions sur les 2764 pressentis illustre bien cette constatation. Que penser de la généralisation d’une étude qui élimine d’emblée 37% de la population initialement pressentie?

L’étude confirme quand même quelques principes « de bon sens » que l’on doit toujours avoir en médecine et en cardiologie:

  • il faut toujours se poser la question de la pertinence d’un dépistage sur une large population, presque par définition à faible risque.
  • revascularisation ne signifie pas forcément amélioration de la morbi-mortalité.

Par exemple, dans la population étudiée, qui, encore une fois n’est pas celle que l’on rencontre tous les jours à la consultation, le taux d’évènements cardio-vasculaires est faible (2.9% sur 5 ans dans l’ensemble de la population, soit une moyenne de 0.6% par an). Donc, évidemment, la performance du test s’en ressent (j’avais déjà parlé du théorème de Bayes ici), puisque si la valeur prédictive négative est de 98%, la valeur prédictive positive est de 6% (12% si on considère les anomalies scintigraphiques les plus importantes).

C’est à dire que sur 100 examens « anormaux », seuls 6 vont prédire un évènement cardio-vasculaire. Ce qui, pour du dépistage, est dramatique.

Maintenant, on va s’intéresser aux patients qui ont bénéficié d’une coronarographie au cours de l’étude. Ils ont été 25 dans le groupe scintigraphie et 3 dans le groupe non suivi, ce qui est finalement normal. Parmi les 25 coronarographiés, seuls 9 avaient des lésions qui ont bénéficié d’une revascularisation chirurgicale ou par voie percutanée, parmi les 3, 2 ont été revascularisés. Autrement dit, une scintigraphie, même positive ne va pas forcémment influer sur le nombre de revascularisation. Ce qui, à l’époque (entre 2000 et 2007) où l’angioplastie régnait en maitresse sur le traitement de la coronaropathie est assez révélateur.

Autre donnée intéressante, bien que là aussi, sans significativité statistique: sur les 28 patients qui ont eu des anomalies importantes à la scintigraphie, mais qui n’ont pas été coronarographiés, seuls 3 ont présenté des évènements cardiaques dans les 5 années qui ont suivi.

Le texte est en accès libre, n’hésitez pas à faire des remarques.

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Lawrence H. Young; Frans J. Th. Wackers; Deborah A. Chyun; Janice A. Davey; Eugene J. Barrett; Raymond Taillefer; Gary V. Heller; Ami E. Iskandrian; Steven D. Wittlin; Neil Filipchuk; Robert E. Ratner; Silvio E. Inzucchi; for the DIAD Investigators. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555.





3 Replies to “DIAD”

  1. bayes bayes et encore bayes d’ou non non et non aux examens systématiques en cardiologie ,les situations améliorées par un dépistage doivent se compter actuellement sur les doigts de la main et que de fric foutu en l’air!

  2. Diad: http://en.wikipedia.org/wiki/Diad
    Ils ont de l’humour les américains.
    Plus sérieusement, que de travail ruiné par les progrès de la médecine. L’étude fait les frais de la bonne application des guidelines, plus de statines, d’aspirine, d’IEC etc, Moins d’end point et patatra le calcul de l’effectif des patients à recruter devient faux. Il avait calculé pour un % d’évènements de 5 à 10%, ils en auront moins de 3%, ça suffit pour tout casser. Il y a un manque de puissance qui rend caduque toute la suite. Pas de chance, au moins leur conclusion est optimiste.
    Pour moi je retiens que ceux qui font le plus d’évènements sont toujours les mêmes insuffisants rénaux, protéinuriques et artériopathe des pattes arrières.
    Pour les 37% de non inclus, je ne suis pas trop choqué, ils veulent étudier un groupe homogène avec un risque faible. Ceux sont des patients d’endocrino, pas de cardiologie ou de néphrologie. Ils correspondent à cette réalité.
    Pour la revascularisation, si j’ai bien compris tout ce qui est publié depuis quelques années en cas de coronaropathies stables (hors phase aigue), le traitement médical c’est aussi bien que la revascularisation. Finalement c’est ce que nous dit encore ce travail, chez des coronaropathes qui s’ignorent un traitement de coronaropathies s’est bien. Le surtraitement marche. Il y a en a un paquet qui prennent des statines et de l’aspirine à la fin du travail.
    J’attends le même travail chez les urémiques. Ce serait utile quand on voit la mortalité cardio vasculaire dans ce groupe. Il faudra juste bien calculer l’effectif. C’est le plus dur ça.

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