Mois : août 2009

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Ghostwriting…

J’en ai déjà parlé au moins une demi-douzaine de fois, mais la prise de conscience de ce phénomène s’étend aux États-Unis.

En ce moment, après Merck, ce sont les laboratoires GSK et surtout Wyeth qui sont sur la sellette aux États-Unis.

Le NYT a publié deux articles récents (cf infra), et le Health Blog du Wall Street Journal m’a fait connaître le bel acronyme de ce qu’était le programme « maison » de GSK: CASPER!

Les articles du NYT décrivent très bien le mécanisme du ghostwriting, notamment grâce à des copies de documents obtenus au cours de procès en cours.

Un laboratoire pharmaceutique « commande » à une officine spécialisée un article, par exemple une revue de la littérature, voire carrément un article scientifique.

L’officine rédige un brouillon et le soumet à l’approbation du laboratoire.

Une fois approuvé, l’article est soumis à un auteur, si possible prestigieux, afin qu’il y appose sa signature.

L’article signé est proposé à une revue, là aussi si possible prestigieuse.

La revue publie l’article, probablement rassurée, voire attirée par sa signature.

Ensuite, le service commercial a beau jeu d’inonder les médecins de fac-similés d’articles ventant les bienfaits de la molécule en question.

Dans cette histoire, le plus délicat est de savoir ce que fait exactement le signataire de l’article. Se contente-t-il de signer, ou participe-t-il vraiment à son élaboration? En général, et c’est le cas dans l’article du NYT, les auteurs se défendent en disant que leur apport à l’élaboration du texte s’est fait au cours de réunions, par exemple téléphoniques, et donc que leur travail n’est pas « visible » sur les documents internes des différents intervenants.

Mais il est très facile de comparer le brouillon écrit par l’officine et le papier final publié pour se faire une idée de qui a réellement fait quoi.

Les auteurs du  Health Blog précisent que l’industrie pharmaceutique a publié de nouvelles recommandations qui bannissent de tels agissements.

J’espère que ce ne sont pas des vœux pieux.

Malgré la litanie de scandales que j’égrène dans ces lignes depuis un peu plus de quatre ans et demi, je m’étonne encore une fois de plus du fossé qui sépare la réalité, de l’image profondément humaniste que l’industrie se façonne auprès des patients et des médecins.

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Medical Papers by Ghostwriters Pushed Therapy. By Natasha Singer. The New York Times. Published: August 5, 2009

Senator Moves to Block Medical Ghostwriting. By Natasha Singer.The New York Times. Published: August 19, 2009

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Le dit du patient

Les patients, c’est comme une boite de chocolats, on ne sait jamais sur quoi on va tomber.

Dans la même journée, un m’a fait de la peine, le second rire et le troisième m’a un peu dégouté.

Le premier m’a fait de la peine, car je me suis rendu compte qu’un non-dit, ou plutôt un « non-demandé » le rongeait depuis son pontage aorto-coronarien. Pourtant, c’est un patient que j’ai suivi attentivement (en fait, c’est celui-ci) et avec qui je croyais le contact clair et net. Et bien non. Je me suis rendu compte, un peu par hasard, qu’il pensait que le pontage était l’ultime thérapeutique, et qu’il allait donc mourir en cas de récidive d’angine de poitrine. Jamais je n’aurais pensé qu’il puisse croire cela, je n’ai donc jamais abordé ce point précis, parmi les multiples dont nous avons discutés. Il m’a fait de la peine car il s’est rongé les sangs en partie à cause d’une bêtise que j’aurais pu éclaircir en 20 secondes si on en avait parlé avant. Les croyances des patients sont malheureusement bien plus vastes que notre imagination, sans parler de notre temps d’écoute.

Le second m’a fait rire car il m’a téléphoné de Suisse pour me demander si l’INR était bien le même partout dans le monde. J’ai trouvé la question drôle, car INR est justement l’abréviation de « International Normalized Ratio ». Il ne le savait pas et j’ai gardé ça pour moi.
Porteur d’une valve mécanique depuis longtemps, il était parfaitement équilibré avec une dose fixe d’antivitamine K. Il part en Suisse, et fait un INR après quelques jours, et stupéfaction, celui-çi est à 6 et des poussières.

Je lui ai demandé si par hasard il ne mangeait pas moins de crudités (particulièrement riches en vitamine K) que d’habitude

Ma question l’a rendu perplexe, mais il a acquiescé, car « les helvètes semblent en manger moins, et qu’elles sont très chères ».

Je lui ai conseillé de diminuer sa posologie d’AVK, d’arrêter de se gaver de patates, et de fromage, de manger plus de salade de tomates et de refaire un INR dans 4 jours.

La cardio, c’est simple comme un plat de tomates.

Le troisième, c’était un peu beuaaarkk. Il a eu une revascularisation en urgence pour une ischémie critique du pied. Il avait bien mal au pied, mais ça ne le chagrinait pas plus que cela. Voila ce qui l’ a inquiété:

 » Le jeudi matin, c’est le jour ou je me lave les pieds, et je me suis mis à saigner, j’ai alors appelé ma femme…. »

Et l’entrejambe, c’est tous les 29 février ?



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Gardasil

Ce matin, j’étais parti pour écrire une petite note sur le Gardasil, le fameux vaccin anti-HPV que le JAMA gratifie de pas moins de trois articles cette semaine.

Puis, ma motivation a diminué à mesure que la chaleur a augmenté.

Comme, en plus, le Gardasil est plutôt loin de mes préoccupations professionnelles….

Pour ceux que ça intéressent, et qui ont accès au JAMA, je vous conseille vivement la lecture de ces trois articles que j’ai quand même eu le courage de lire:


Barbara A. Slade; Laura Leidel; Claudia Vellozzi; Emily Jane Woo; Wei Hua; Andrea Sutherland; Hector S. Izurieta; Robert Ball; Nancy Miller; M. Miles Braun; Lauri E. Markowitz; John Iskander. Postlicensure Safety Surveillance for Quadrivalent Human Papillomavirus Recombinant Vaccine. JAMA. 2009;302(7):750-757.


Sheila M. Rothman; David J. Rothman. Marketing HPV Vaccine: Implications for Adolescent Health and Medical Professionalism. JAMA. 2009;302(7):781-786.


Charlotte Haug. The Risks and Benefits of HPV Vaccination. JAMA. 2009;302(7):795-796.


L’article de Slade est le moins intéressant car il collige les effets secondaires du vaccin selon une méthodologie plutôt discutable.

L’éditorial de Charlotte Haug, et le texte de fond des Rothman n’ont pas de prétention scientifique, mais ils décortiquent le mécanisme commercial qui a conduit au succès du Gardasil, malgré son intérêt qui est très discuté. Le laboratoire est parti d’emblée sur la notion de prévention du cancer, plutôt que sur la prévention de l’infection à HPV. Cette stratégie a eu tout un tas d’avantages que les auteurs expliquent bien, notamment celui d’élargir le groupe cible (mais quand même pas aux pays sous développés où le cancer du col est pour le coup un véritable fléau…). Enfin, deuxième axe, un partenariat financier très intense avec les grandes associations médicales professionnelles afin qu’elles prêchent la bonne parole.

A défaut d’avoir un intérêt médical tangible, le Gardasil a remporté en février 2007 le titre de marque de l’année 2006.

Pharmaceutical Executive, le journal qui a attribué ce prix est destiné aux cadres de l’industrie pharmaceutique. On peut donc difficilement qualifier l’extrait suivant, cité par les auteurs du JAMA, d’ironique ou de cynique.

Mais il résume tout:

« Gardasil is also a vaccine that broke the mold, creating a host of logistical and policy challenges that it then had to go about solving before women showed up in their doctors’ waiting rooms. It made a market out of thin air, advancing the first hope of preventing an infection that strikes as many as one-quarter of women in some nations and kills an estimated 232,000 every year. »

Herskovits B. Brand of the year. Pharmaceutical Executive. 2007;27(2):58-65.


« It made a market out of thin air ». Je trouve l’expression absolument énorme, même si la signification que je lui donne n’est probablement pas celle de l’auteur.


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Externalisation

Quelle voie va bien pouvoir prendre l’hôpital public?

Vaste question qui dépasse très largement de ce tout petit blog.

Dans cette note, je m’étais étonné de la gestion d’un patient admis pour un vraie urgence médicale, mais dont le bilan minimal a été renvoyé aux calendes grecques.

J’ai vu récemment une patiente dont l’histoire m’a stupéfiée, mais qui préfigure peut-être ce que sera l’hôpital dans le futur.

La dame a 50-55 ans, et aucun antécédent. Elle fait une crise d’épilepsie généralisée qui la conduit aux urgences du CHU. Le bilan d’entrée ne montre rien, mais le scanner cérébral retrouve des séquelles d’accident vasculaire cérébral passé inaperçu. On fait un EEG qui ne retrouve pas d’épine irritative, mais une activité anormale dans la région des images du scanner. On la fait sortir après une nuit passée aux urgences avec une ordonnance d’Urbanyl et de Paracétamol et un courrier pour le généraliste demandant de prévoir une consultation neuro et cardio.

Pourquoi l’Urbanyl, dont la BCB précise que les indications sont « Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes chez l’adulte » et « Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique. »?

Pourquoi pas d’antiépileptique?

Pourquoi pas d’antiagrégant plaquettaire?

Peut-être que je me trompe, mais la patiente n’a pas l’air d’être éthylique.

Pourquoi le paracétamol? Pour prévenir les douleurs si elle se fracasse de nouveau par terre à l’occasion d’une future crise tonico-clonique?

Son généraliste étant en congés, elle va donc consulter le cardio en premier, et ça tombe sur moi.

Il me semblait qu’un bilan étiologique d’AVC, même séquellaire, a fortiori chez le sujet jeune, était une priorité…

Il me semblait que l’épilepsie était une pathologie qu’il ne fallait pas négliger.

J’ai téléphoné à une copine neuro débordée et on a essayé de mettre en place le plus rapidement possible un traitement et un bilan.

L’hôpital du futur, c’est peut-être cela.

Des urgences qui hospitalisent le moins possible, et sous-traitent au secteur libéral, ou aux consultations du secteur hospitalier, des unités transformées en hôpitaux de jour ou de semaine hyperspécialisés ne prenant que des hospitalisations « rentables » en terme de T2A, c’est à dire riches en examens paracliniques si possibles coûteux afin de justifier leur existence.

Pour tout le reste, le « banal », le non rentable (en pratique toute pathologie qui demande de la réflexion), et bien, Dieu reconnaîtra les siens.