Plaidoyer pour l’examen clinique.

Les grands esprits se rencontrent.

Stéphane et le BMJ ont à quelques jours d’intervalle publié un texte afin de défendre ce qui est le cœur de notre métier, mais aussi ce qui est le moins rémunéré, l’examen clinique qui comprend l’interrogatoire, l’examen clinique proprement dit et la réflexion qui en découle.

Au CHU, les confrères dont l’activité principale est d’examiner, de réfléchir sont désespérés par l’arrivée de la T2A qui favorise la technique par rapport au reste.

Un patron de médecine interne m’a confié qu’il était devenu la « danseuse » du CHU, et qu’on le lui faisait remarquer à chaque réunion. J’ai croisé une spécialiste du SIDA qui, elle aussi, était particulièrement pessimiste.

Bon, la cardio, ça va…

Nous n’avons jamais été réputés pour notre production intellectuelle et nous avons à notre disposition des tas d’examens paracliniques nous permettant de profiter en plein de la T2A.

Le pire est que on nous demande plus que cela, de la paraclinique.

Le lundi matin, au CHU, je fais 95% de paraclinique et 5% de clinique.

Comment les confrères analysent les examens paracliniques que je leur rends?

Je me le suis toujours demandé, car la cardio n’est quand même pas une spécialité intuitive.

Les lisent-ils seulement?

A mon avis, ils classent les échos et dopplers dans le dossier, avec le sentiment confortable du bilan accompli.

Et je ne parle même pas de l’examen clinique en lui-même…

Si un professeur de Stanford s’inquiète de la transmission de ce savoir et a pris le soin de rédiger un éditorial pour le BMJ, je vous laisse imaginer le niveau chez nous…

Je vous avais raconté le motif de doppler veineux que j’avais vu passer récemment?

Doppler pour suspicion de phlébite en post opératoire d’une chirurgie orthopédique, parce que la patiente avait mal aux jambes. Comme ça, ça parait légitime. En fait, elle avait mal aux hématomes des points de ponction des HBPM faits de manière préventive. Examen clinique remarquablement complexe, en effet. Appui avec l’index sur la peau saine, ça fait mal, non. Appui sur un hématome, ça fait mal, oui. Et vous n’avez mal que là, oui. Ce signe s’appelle le signe de l’index. Son doppler était bien évidemment normal.

(EJQM003, 75, 60€ dépensés en pure perte)

Et l’ECG, qui fait partie intégrante de l’examen  clinique du cardiologue?

Une externe vient me voir de la part d’une interne pour un infarctus en phase aiguë « dans tous les territoires ». En fait, le sus-décalage, c’était une extrasystole ventriculaire isolée. La patiente a bien entendu eu tout le tintouin, dosages enzymatiques…

Exemple encore plus récent.

Un confrère généraliste de 50 ans, aucun facteur de risque, accident vasculaire cérébral d’origine embolique. A l’échographie trans oesophagienne, on retrouve un foramen ovale perméable. Le reste du bilan est négatif. On me l’adresse pour faire un doppler veineux pour rechercher une phlébite, et donc une éventuelle embolie paradoxale. Il ne se plaint de rien, n’a aucun facteur pro-thrombotique et n’a pas voyagé récemment.

Maintenant, c’est la grande mode de chercher une phlébite pour expliquer une embolie paradoxale.

En l’interrogeant, je lui demande ce qu’a donné le holter ECG.

Pas fait.

Ah, curieux.

Et il y a des antécédents de fibrillation auriculaire dans la famille? Son père.

Et vous avez ressenti des épisodes de fibrillation?

Uhmm, je ne pourrais pas dire que non.

Dîtes-moi, la médecine a changé depuis mon internat?

L’embolie paradoxale chez le patient asymptomatique d’un point de vue veineux est devenue plus fréquente que la fibrillation auriculaire dans les étiologies des accidents vasculaires cérébraux emboliques?

C’est un confrère, vous pouvez donc bien imaginer qu’il n’a pas été vu que par un externe.

Il est donc sorti sous aspirine et avec une ordonnance de holter ECG à faire en ville.

J’y ai rajouté une petite prière pour qu’il n’ait pas fait d’accès de fibrillation, et surtout qu’il n’en refasse pas.

Parce que l’aspirine, dans ce cas, c’est pas vraiment optimal.

Mais l’honneur du CHU est sauf, il n’avait pas de phlébite asymptomatique.

Je ne suis pas certain que tout soit une question d’argent. L’argent n’est pas la réponse à tout, ni la cause de tout.

L’extraordinaire développement des examens paracliniques occupe mécaniquement de plus en plus de place dans le cursus médical. Je me souviens d’avoir fait un TP à des étudiants de D4 quand j’étais CCA. Le PHU qui était passé avant moi avait traité les valvulopathies et avait rédigé les dossiers cliniques du TP. Une des questions portait sur le calcul du SOR en échographie et de sa place dans la prise en charge de l’insuffisance mitrale. Sujet passionnant, en effet, mais est-ce vraiment une notion prioritaire à faire passer à des étudiants dont bien peu deviendront cardiologues?

C’était il y a quelques années. Maintenant, il doit leur apprendre le speckle tracking.

Ne devrait-on pas revenir aux fondamentaux, comme on dit en rugby?

  • Apprendre à interroger un patient, l’examiner et en faire la synthèse
  • Se demander ce que va apporter l’examen paraclinique auquel on pense, c’est à dire ce que l’on va faire du résultat. Si on ne trouve pas de réponse dans les 10 secondes, ne pas le demander.

33 Replies to “Plaidoyer pour l’examen clinique.”

  1. Jeune (et jolie)généraliste de 32 ans : en tant qu’externe, j’ai eu la bonne parole des patrons sur la primauté de la clinique. En tant qu’interne, j’ai vu des prises en charge dénuées de bon sens voire ubuesques, et souvent dans des chu…
    Je passe beaucoup de temps à interroger et examiner, mais en libéral non plus, ce n’est pas rémunérateur :
    http://www.lemonde.fr/opinions/article/2010/01/04/la-faible-remuneration-de-l-acte-medical-lese-praticiens-et-patients-par-jean-de-kervasdoue_1287227_3232.html
    Cordialement

  2. Constat partagé en psy, où les patients ont aussi un corps, aussi malmené qu’oublié. Et où certains externes sont paniqués de n’avoir pas de « paraclinique et de bio » à se mettre sous la dent pour affiner leurs diagnostics…
    Je crois que les urgences tiennent la palme de l’ubuesque… le meilleur a été le diagnostic de cécité chez une dame de 86 ans, diabétique, sans antécédents psy, qui était « confuse » et avait des « troubles de la marche » depuis 3 jours… Diagnostic fait à 4h du matin, alors qu’elle était dans un box depuis 16h… et là l’interne qui me dit « ben qu’est-ce que je fais? »
    Je lui ai rappellé que je n’étais qu’une pauvre psy, et que je n’allais pas lui recoller la rétine ou lui déboucher les artères occluses… mais que pour le coup il pouvait orienter son bilan un peu plus précisement!
    Et demander l’avis d’un ophtalmo plutôt…

  3. J’aime beaucoup l’article du BMJ, surtout les premiers mots « it provides reason and ritual »… En parlant de cardio : je sors de cardio-gériatrie où j’ai eu la chance d’avoir un chef génial, ultra-pédagogue, et extrêmement bon clinicien. Grâce à lui je sais maintenant lire le résultat d’une échographie cardiaque (pas que la FEVG….), et il discutait beaucoup les indications des examens (vu que c’était lui qui faisait les échos, héhé!). Maintenant que je suis en cabinet, j’ai un examen clinique cardio peut-être pas parfait (loin de là) mais beaucoup plus sûr, et je sais quand demander des examens et pourquoi je le fais. Et en corolaire je déteste demander des examens pour rien. Même si (pauvre généraliste que je suis) je n’ai aucune idée de ce qu’est le « speckle tracking »!!

  4. Personnellement c’est lors d’un stage de réa où nous n’avions pas accès au scanner nuit et week-end, ainsi que peu de bio, que me fut révéler qu’on peut très bien s’en sortir avec un bon examen clinique, même en réa. Depuis toutes mes indications sont pensées plutôt deux fois qu’une. Même si malheureusement la tendance va plutôt vers l’examen qui permettra de se couvrir, au détriment de la réflexion médicale.
    Par ailleurs dans ma spécialité un autre travers un peu similaire est très fréquent et m’exaspère : regarder le scope avant le patient. Les infirmières me regardent toujours un peu de travers quand je baisse le seuil de l’alarme si un patient m’affirme ne pas du tout être dyspnéique malgré son 92% de saturation. Je leur rappelle alors qu’on ne soigne pas des chiffres.

  5. j’ai beaucoup admiré récemment une de mes consoeurs généralistes qui sur la foi de la parole écoutée d’une patiente et de son examen a su remettre en cause le résultat d’une écho abdominale :la patiente qui venait d’accoucher s’était palpé une masse épigastrique , la 1ère écho était normale .La seconde orientée par l’examen clinique a confirmé un nodule hépatique de 3 cm de diamètre environ(HNF).Les examens paracliniques doivent être lus de façon critique.

  6. 16 The hand in diagnosis: recognise clubbing, cyanosis, and other common nail and hand findings

    Ça j’adore, les ongles surtout. Regardez les mains et les pieds d’un patient en apprend énormément. Dommage que son enseignement ne soit pas plus formalisé en france. C’est très intéressant le standford 25.
    J’espère que tu a lu la première réponse à l’édito, je suis sur que ça t’a intéressé.

  7. Bonne année et mille bravos pour votre excellent blog!

    Ah, les jolis violons de la beauté de la clinique éternelle…

    Illustration de la cotation clinique impossible par 3 cas issus de ma journée de (vilain) généraliste:

    *** CAS N°1: 17H00 – 0H40 de retard.
    Patient de 50ans, vague surpoids, HTA brillamment contrôlée depuis 5 ans sous IEC + thiazidique, LDL 0,8 sous simvastatine because discrète infiltration non-sténosante de la CIG il y a un an avec LDL 1,4 à ce moment, Kardégic 75, angor purement spastique chez le papa, patient actif, sympathique, jovial et portugais (Nan, il boit de l’eau), jamais fumé. ECG d’effort démaquillé au top de la FMT et de l’effort tout à fait négatif il y a 2 ans…
    Donc, on contrôle la carotide à A+1.
    Le docteur qui sait parler à l’oreille des machines qui font ping dit: plaque maintenant un peu sténosante (ECST 30% NASCET 0).
    Donc, le ouin-ouin (moi) qui ne sait PAS parler à l’oreille des machines mais tiens à son patient dit: progression minime mais quand même malgré traitement médical optimal?
    Les belles images des échodopplers réalisés à un an d’intervalle n’ont pas les mêmes couleurs (à part ça, très jolies). Pas la même machine/sonde, peut-être?
    Interrogé téléphoniquement (donc sans l’usage d’une lampe de bureau dans la tronche – je suis gentil), le collègue élabore un discours oscillant entre le fait qu’il n’en rêve pas la nuit et que la machine ayant en effet changé, alors peut-être oui en fait, parler d’évolution, pas sûr mais hein bon, c’est bientôt l’heure du film.
    Aller simple vers la cardiologue, probablement pour rien vu le contexte, mais un certain principe de précaution, Sainte-Roselyne priez pour moi et arrosez pour l’occasion les cardiovasculotechniciens de pièces d’or et d’argent.
    *** Conclusion: 15 minutes. 22€. Relation coût/temps/service médical rendu mystérieux à cette heure.

    *** CAS N°2: 19h15 – 1H de retard
    Nouveau patient, 45 ans, HTA récente. Il y a un an, devant des paresthésies jugales transitoires (?), suspicion d’AIT finalement infirmé: IRM cérébrale N, écho coeur (IM+ sur balkanisation GVM), ECG d’effort supra-atomique démaquillé négatif, Holter ECG 24H: bradycardie sinusale 40, quelques pauses<3 sec. Aucun tracé disponible, simples compte-rendus et courrier.
    Il décrit des malaises, le dernier au volant, sans palpitations ni douleur ni dyspnée ni nausées, depuis… un bail.
    Un épisode mensuel.
    Pas de sueurs ni pâleur selon l'épouse. Résolution spontanée en quelques minutes.
    Mais obligent à l'arrêt de toute effort… y compris la conduite….
    TA 140/80, pouls régulier mais 45, habituel selon le patient et le CR de Holter.
    Patient asymptotique lors de l'examen.
    Pour rigoler, j'enregistre un ECG:

    Ensuite, bizarrement, je rigole moins.
    Brugada?…
    Magie, après 10 minutes, le patient retrouve un tracé ancien de la cardiologue, comparable..
    Téléphone… Mais, 19H30: la dite collègue appartient déjà à la dimension estimée de l'injoignable…
    *** CONCLUSION: 30 minutes et je n'ose pas vérifier MON pouls à la fin de la consultation. 35,52€ for the Queen. Relation coût/temps/service médical rendu mystérieux à cette heure.

    CAS N°3 : 21H – 1H30 de retard / rumeurs de mutinerie en salle d'attente…
    Patiente de 52 ans, rectorragies, douleurs abdominales. Coloscopie: polype très sessile très lamentablement situé à l'angle droit. Gastro-entérologue tout à fait excellent, mais si visiblement ennuyé par la mucosectomie du bouzin par lui-même qu'il en a fait part à la patiente en lui disant qu'il était près à plonger mais qu'il comprendrait très bien qu'elle aille ailleurs en courant…
    Ouimaizou?
    Evidemment, compte-rendu CherAmi-esque sans mention de ces réticences.
    Evidemment, elle panique, passe la consultation comme accrochée aux rideaux (heureusement y en a pas, 80kg de peur).
    On explique, lentement, qu'il faut retirer le bouzin. Et pis c'est tout.
    A l'évocation du nom du collègue, elle se met à ressembler au Horla…
    Blah, blah, blah.
    Inconsolable, elle ne sait pas, oui mais non.
    Finalement, j'envoie la pauvre dame à un ponte de l'effraction muqueuse par les voies naturelles à l'HEGP et un petit mot au collèguissime.
    *** Conclusion: 30 minutes à jouer au Roi Salomon pour ne froisser personne. 22€. Relation coût/temps/service médical rendu mystérieux à cette heure.

    A 21H30, STOP. Vu 40 patients.
    Avec un peu de chance, ma belle Irlandaise va me faire une belle moue (version polie).
    Je suis à la bourre dans les paperasses non-médicales (un an de comptabilité à sortir de l'hyperespace en comptant approximativement sur ma pomme).
    J'aurais dû les potasser, les QCM. Si, si.
    Où est la clinique dans tout ça?
    Espérer un jour que la palpation de la thyroïde avec mes deux mains de paysan de la médecine sera reconnue en euros, je n'ose y croire.
    Mais qu'un énarque moyen envisage de bouleverser le poétique désordre capillaire qui lui vaut un certain succès auprès des lectrices de préfaces autour de la place de la Sorbonne pour envisager un moyen de rémunérer ce joyeux bazar dévoreur de temps qui pourtant me faire vivre en me privant de l'usage de mes jours avant 22H en moyenne, je doute.
    Enormément.

    1. Rrooohh, très belle journée, en effet.

      Le cas 1, le diagnostic est facile, c’est un angiologue qui a fait le doppler.
      (« ECST 30% NASCET 0 » et ne sait pas quoi faire, ce sont deux des éléments de la triade pathognomonique, le troisième étant « il faut contrôler dans 3/6 [rayer la mention inutile] mois »).

      Cas 2: très bel ECG qui en effet a un délit de faciès évident (http://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Brugada-FRfrPro8022.pdf). J’aurais pas fait mieux. Par principe à CHUiser rapidement?

      Cas3: j’adore les 80 Kg de peur!

      Je comprends maintenant pourquoi ton blog n’est plus alimenté depuis le 30/03 (je me demandais pourquoi, mais comme j’avais beaucoup aimé, je l’avais quand même référencé)

      Merci pour le commentaire et les compliments!
      Meilleurs vœux aussi!
      J’espère que tu pourras trouver le temps d’écrire de nouveau.

  8. je n’ai heureusement jamais appris ce qu’était le SOR quand j’étais externe 😉
    par contre je suis ravie d’apprendre une spécialité où il n’y a … que la clinique pour porter un diagnostic ! et affiner sa clinique pendant son internat, je trouve cela passionant…

  9. @Sevi : même en clinique somatique on s’affine pendant l’internat 😉 enfin en ce qui me concerne…
    JM (ça fait classe, « JM », héhé!) : j’ai repensé à ton post et aux réponses, en particulier celle de Shayalone, ce sont quand même des énormités! Pas de Holter ECG pour un AVC ischémique alors que le patient a quand même eu une ETO (!!), le parapluie du Doppler dès que le patient a vaguement mal sur la crête tibiale… Il faut le lire pour y croire….

    1. @ Sevi : c’était juste une remarque amusée 😉 je répondais ça car « normalement » on est sensé apprendre la clinique somatique pendant l’externat, alors que la clinique psychiatrique est très peu abordée (en tout cas à Lyon), et c’est bien dommage d’ailleurs… mais je remarque que même en somatique, on n’a jamais tout vu, tout entendu, on en apprend tous les jours avec les patients, y compris en clinique! C’est ça qui est chouette avec nos boulots!!

  10. les nuls sont nuls tautologie infinie, problème :que faire quand des praticiens « normaux » ont de temps en temps des conduites aberrantes? je n’ai pas résolu le problème je susurre parfois gentiment que les recommandations se sont modifiées..mais cela ne me satisfait guère..
    du P2 à la retraite une bonne lecture entre autres,avec l’aspect moderne de la réevaluation des signes dans la suite de Mac Master Redécouvrir l’examen clinique Olivier Blètry doin eds mieux que le Harrison

    1. petit cas débile,
      patiente vue par un généraliste, renvoyé vers un dermatologue, suivie aussi par un gérontologue.
      Bien entourée médicalement.
      ordonnance d’application de crème corticoide atb, antifongique, belle pharmacie, en arrivant chez elle, J’ai commencé par la LAVER!!! et à mon avis c’était le seul traitement à faire savon et douche et traitement social plutot que médical. Au bout d’une semaine de toilette complète plus aucun problème de démangeaison.

      amusant non ?

  11. Ma spécialité (psy) impose de ne pas négliger la première étape de l’examen, l’interrogatoire. Mais même certains collègues finissent par l’oublier : les questionnaires standardisées leur fournissent une sorte de validation externe à leur propre jugement clinique : un examen standardisé c’est forcément « MIEUX » qu’une conversation au fil de l’eau où les symptômes se laissent pêcher un par un, n’est-il pas ?

    Par ailleurs pour faire le malin :
    – quand j’étais externe j’ai « sauvé » une dame de 85 admise pour une curiethérapie : elle avait une adénopathie typiquement métastatique grosse comme un abricot au niveau cervical, et on allait l’enfermer 3 jours pour traiter une lésion dermato située sur la joue… PERSONNE n’avait simplement palpé (ni même regardé) son cou, elle n’avait pas dû être déshabillée par un médecin depuis des années !
    – interne j’ai sauvé (là c’est vrai !) un patient qui avait une claudication intermittente pure et dure ultra-typique : depuis deux ans ses médecins avaient été jusqu’à lui faire une myélo-sacco-radiculographie (oui c’était les années 90) et lui fourguaient des tonnes d’AINS, en vain et mal tolérés (!). En trois questions le diag était suspecté, un coup de stétho au pli de l’aine pour être sûr, et les chirurgiens lui ont débouché sa fémorale. La limitation d’autonomie chez ce quadragénaire avait été un facteur majeur dans la dépression qui l’avait conduit dans le service après un geste suicidaire rattrapé de justesse…
    – une autre fois, CCA, on me colle dans les pattes « un patient psy » qui annone des grognements étranges et montre son ventre. Pire, il « s’énerve » quand on lui dit qu’on lui envoie le psy : si ça c’est pas une preuve de maladie mentale ! En 15 secondes de patience et de courtoisie le jeune homme soulève ses cheveux et me montre sa malformation des oreilles : il était grosso-modo sourd-muet, venait aux urgences pour une urgence abdominale…

    Ces histoires montrent qu’un certain nombre de médecins manquent du bon sens le plus élémentaire, comme s’ils ne prenaient pas au sérieux le contenu de leur formation (la faute à qui ??? pas simple…). Comme s’ils ne « croyaient » pas à la clinique. Un scanner, un doppler, un questionnaire standardisé, ça leur paraîtra toujours « plus vrai » qu’un examen clinique… Quelle faillite !

    BG

  12. Il n’y a pas que le SOR dans la vie. Je passais aujourd’hui un examen de CSCT (examen dont la validation est nécessaire pour passer les ECN) en maladie vasculaire. Il nous a été demandé d’interpréter une vélocimétrie des artères sous-clavières ce qui a laissé un certain nombre de mes collègues (dont moi-même) assez pantois…
    Enfin , gageons qu’au moins la clinique nous servira plus tard!

    1. J’ai fait passer des cliniques pour le CSCT, première candidate, elle ne demande pas son age au patient. Effectivement la clinique c’est pour plus tard même le plus basique.

  13. la discussion a dévié sur bonne et mauvaise médecine la question théorique demeure,par exemple en introduction du livre des genevoix sur la décision médicale:votre patient arrive avec un doppler concluant à l’existence d’une artériopathie sévère l’examen retrouve tous les pouls comment raisonnez vous? le dopplériste a fumé n’est pas une bonne réponse!

  14. « Mr. Danstrup said, sitting at his desk while video chatting with his nurse at Frederiksberg University Hospital, a mile away. “Instead of wasting the day at the hospital?”

    He clipped an electronic pulse reader to his finger. It logged his reading and sent it to his doctor. Mr. Danstrup can also look up his personal health record online. His prescriptions are paperless — his doctors enters them electronically, and any pharmacy in the country can pull them up. Any time he wants to get in touch with his primary care doctor, he sends an e-mail message.

    All of this is possible because Mr. Danstrup lives in Denmark, a country that began embracing electronic health records and other health care information technology a decade ago. Today, virtually all primary care physicians and nearly half of the hospitals use electronic records, and officials are trying to encourage more “telemedicine” projects like the one started at Frederiksberg by Dr. Klaus Phanareth, a physician there.

    Several studies, including one to be published later this month by the Commonwealth Fund, conclude that the Danish information system is the most efficient in the world, saving doctors an average of 50 minutes a day in administrative work. And a 2008 report from the Healthcare Information and Management Systems Society estimated that electronic record keeping saved Denmark’s health system as much as $120 million a year. »
    ( Extrait repris de article du NY Times)

    Est ce le futur? Ce serait bien de faire un billet la dessus.Je ne pense pas qu en France ce systeme soit meme mis en place a titre experimental? Au Danemark par contre ,si et depuis 10 ans. Ce qui bien sur pourrait interesser les pouvoirs publics ce sont les economies faites avec ce systeme: une idee juteuse pour colmater un peu le trou beant de la Secu.

  15. bonjour,
    votre post ravive une interrogation que j’ai eue suite à un recent article concernant les nouveautés therapeutiques dans Prescrire. Il y est noté que les antiaggregants sont recommandés (plutot que les AVK)en cas de FA chez les patients jeunes sans facteurs de risques CV.Ce n’est pas bien sur le cas de votre patient, mais quelle est votre avis en la matière ?

    1. Je n’ai pas d’avis particulier car le traitement antithrombotique de la FA est dicté par les recommandations de la Société Européenne de cardiologie publiées en 2006:

      En fonction des facteurs de risque
      0: aspirine 81-325 mg
      1 modére : aspirine ou AVK
      >1 modére ou 1 haut risque: AVK

      Haut risque:
      RM,
      ATCD AIT/AVC,
      valve prothétique.

      Risque modéré:
      âge> ou = à 75 ans
      HTA
      Insuffisance cardiaque
      FEVG < ou = 35%
      Diabète

      Facteurs favorisants (moins validés):
      Femme
      Âge 65-74 ans
      Coronaropathie
      Thyréotoxicose

      (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf)

      Donc en effet, homme jeune, sans facteur de risque, aspirine.
      c’est donc la conduite que je tiens en pratique.

      Mon seul souci, mais c’est celui de beaucoup, c’est l’anticoagulation du sujet âgé/très âgé…
      Dans ce cas, je fais souvent plus confiance à mon analyse au cas par cas…
      Mais bon, cela ne m’a pas évité de terribles déconvenues (dont une récente…).

      Pourquoi la question?
      (je suis très curieux, je sais ;-))

      1. jeune generaliste remplacant, la situation de suivi de FA, parfois de son diagnostic est fréquente mais rarement chez des personnes jeunes sans FDR. De fait , à part des sujets agés a risque de chute important pouvant CI l’anticoagulation,la quasi totalité des patients que j’ai vu en FA étaient ss AVK, d’où mon interrogation en voyant l’article de prescrire

Laissez une réponse

Choisissez une méthode de connexion pour poster votre commentaire:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur la façon dont les données de vos commentaires sont traitées.