Mois : décembre 2009

Avant d’entrer dans les brumes alcoolisées des célébrations du passage vers la nouvelle année, je vous propose de répondre à ce cas clinique interactif (gratuit) du NEJM.

C’est ce que je disais hier, cette revue est aussi une des meilleures du Monde par la qualité de ses cas cliniques et la façon qu’ont les auteurs de survoler majestueusement la médecine à partir d’un cas particulier.

L’interactivité, loin d’être un gadget, apporte un vrai plus. Les réponses sont expliquées et liées aux articles de référence publiés dans le NEJM.

Je me suis attaqué à un cas de toute évidence dans le domaine de mes compétences.

Je me suis senti bien moins bête après, même si mon ego en a pris un sacré coup.

Que l’océan est vaste et que ma barque est petite…

Pour les inconditionnels, tous les cas interactifs (4 à ce jour) sont regroupés ici.

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Après ça, je vous propose d’écouter le grand Itzhak dans ses œuvres:

(une autre version de cette Danse Espagnole, assez étonnante, ici)

Je vous présente mes meilleurs vœux pour cette toute proche année 2010.

Dans le JAMA de cette semaine, je suis tombé sur un article de synthèse qui part d’un cas clinique précis, exercice difficile dans lequel ce journal est presque aussi bon que les somptueux « Case Records of the Massachusetts General Hospital » du NEJM (c’est dire).

Ici, que du très trivial en apparence: un patient âgé de 83 ans qui a des problèmes de motricité qui le font chuter, et qui doit s’occuper de sa femme de 20 ans de moins mais qui a une maladie d’Alzheimer (échec!).

Le médecin du patient (un gériatre) et l’auteur de l’article font la revue de ses problèmes et recherchent des solutions adaptées à son espérance de vie, ses souhaits et qui sont validées scientifiquement.

Et c’est là que le bât blesse:

« Insufficient Evidence. The evidence base guiding the management of many conditions affecting older persons is insufficient, especially for those aged 80 years or older. Older individuals and those with comorbidities are often excluded from clinical trials, and some conditions are difficult to study or have not received priority for research. Consequently, treatment recommendations often must extrapolate beyond the evidence base. »

Par exemple, dans SENIORS qui s’intéressait spécifiquement à l’insuffisance cardiaque du sujet âgé, l’âge moyen n’était « que » de 76 ans. Et que dire de l’exemple récent de RE-COVER dont les patients ont un âge médian de 55 ans, alors que la thrombose veineuse est particulièrement une maladie du sujet âgé ?

Puis ensuite la discussion devient passionnante sur les solutions à apporter en fonction de l’espérance de vie du patient et de ce que dernier désire faire.

J’ai retenu notamment cette série de recommandations américaines qui permettent d’estimer le risque de chute à domicile et de le prévenir dans des proportions tout à fait considérables.

(Je crois qu’un de vous est gériatre -PH gériatrie?-. Il existe des textes similaires en France?)

L’article propose aussi des outils plus anecdotiques qu’utiles, en tout cas pour nous, européens:

• L’espérance de survie en fonction de l’âge et du sexe.
• Les recommandations américaines interactives sur les actions de dépistage.

En lisant ce papier, j’ai pensé très très fort à mon (« notre« ) vieux pharmacien. Je suis allé le voir en fin de matinée avec le « Canard » du jour (à 90 ans, il n’en avait jamais ouvert un!).

Il est entre les mains d’une très bonne équipe et de quelqu’un d’humain, d’attentif et de compétent.

Je suis content qu’il ait finalement consenti à la dialyse.

Pas pour moi, pas pour la science, mais pour lui.

Tant-pis si ce n’est que pour quelques semaines, quelques mois.

J’ai toujours respecté le désir de mourir de mes patients, et je ne regrette aucune des morphines que j’ai poussées, ni des défibrillateurs que je n’ai pas fait mettre car chacun mérite de mourir humainement.

Son cas, comme tous, est particulier.

A 90 ans, il a toujours soif de vivre, mais il se refusait à une thérapeutique lourde et astreignante.

Il a résisté à la dialyse et est allé plus loin que je n’aurais imaginé, avec un courage et un entêtement rares.

Imaginez-vous ce qu’est de s’étouffer et de glouglouter au moindre effort, à la première marche d’escalier, pendant des mois ?

Cet homme a rendu service à la communauté et a fait le bien toute sa vie, avec modestie.

Même en faisant abstraction de cela, il mérite de la finir en ne s’étouffant pas et avec plus d’autonomie qu’en ce moment.

Il fallait simplement le laisser murir et avancer dans sa réflexion, sans le forcer, à son rythme d’homme qui a vu passer devant ses yeux 90 ans de vies humaines.

Qui suis-je, à 37 ans?

Stéphane a cité le grand, l’immense William Osler.

Je vais rester aussi très classique en citant Hippocrate:

« La vie est courte, l’art est long, l’occasion est prompte [à s’échapper], l’empirisme est dangereux, le raisonnement est difficile. Il faut non seulement faire soi-même ce qui convient; mais encore [être secondé par] le malade, par ceux qui l’assistent et par les choses extérieures »

« Être secondé par le malade », ça parait si facile, dit comme ça, mais il n’y a rien de plus difficile dans notre beau, notre merveilleux métier.

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David B. Reuben. Medical Care for the Final Years of Life « When You’re 83, It’s Not Going to Be 20 Years ». JAMA. 2009;302(24):2686-2694.