Ils sont trop forts…

Je fuis systématiquement toute opération commerciale comme la peste, notamment quand le prétexte vient « d’ailleurs », c’est à dire de facto des Etats-Unis.

Ça pourrait être un autre pays,  dans 20 ans, ce sera le nouvel an chinois, mais à ce jour, et depuis 1945 c’est de là-bas que viennent tous les prétextes plus ou moins ineptes: Noël en grande partie, Halloween…

La semaine dernière, c’était Thanksgiving et  le « Black Friday »(Merci Otir, pour les explications!).

Tellement inepte et tellement américain.

Mais sur l’Apple Store, c’est tellement tentant.

J’ai donc acheté des « oreillettes intra auriculaires », comme on dit, à -30% et un FPS à 79 centimes (Brothers In Arms) pour mon iPhone. D’ailleurs, j’oublie aussi tous mes principes médicaux car je mets toujours AC/DC à fond dans ma petite Yaris, et je crains le pire quand j’aurais reçu mes oreillettes. Un cardiologue sourd, c’est aussi peu utile qu’un dermatologue aveugle ou un psychiatre muet (mauvais exemple) ?

Uhhmmm.

Une pomme et j’oublie absolument tous mes principes moraux (et médicaux).


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Pas vraiment de pomme, mais j’aime bien celle-là:

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Conflits d’intérêts.

J’ai retenu un texte dans le numéro de décembre de la Revue Prescrire que je viens de recevoir.

Ce texte fait partie du « Forum », c’est à dire du courrier des lecteurs et porte la signature du Dr Jean-Luc Ansieux, Médecin généraliste en Belgique.

L’auteur se demande si ceux qui ont choisi d’avaler la pilule rouge, c’est à dire ceux qui ont décidé de s’extraire du monde merveilleux créé par les firmes pharmaceutiques n’ont pas eux-même des conflits d’intérêts quand ils analysent l’efficacité d’un médicament. Si leur analyse n’est pas brouillée, orientée par leur « idéologie ». Ce dernier mot est peut-être un peu fort, mais il ne l’est pas pour certains.

L’idée est très iconoclaste pour ceux qui ont choisi la pilule rouge, notamment les lecteurs de la revue Prescrire et évidemment totalement délirante pour les autres.

Et c’est pour cela que j’ai beaucoup aimé cette « pierre dans le jardin de Prescrire« , comme le dit joliment l’auteur. Pour cela et aussi car je me pose souvent la même question que lui.

On va reprendre depuis le début.

Depuis le berceau du bébé médecin, les firmes l’entourent d’informations rassurantes et de petits cadeaux à tel point qu’elles font parties du décor de sa formation professionnelle, et que cela ne choque absolument personne.

Pourtant, qui serait assez fou ou naïf pour acheter une voiture en se fiant uniquement aux publicités dans les médias ou aux conseils du concessionnaire?

Pourtant, c’est ce que font des tas de médecins tous les jours. Ils prescrivent car ils ont reçu une information de tel ou tel laboratoire pharmaceutique, et ils ne la remettent pas en doute un seul instant. Ils la prennent pour argent comptant et ne vont pas chercher au-delà.

Ce n’est pas qu’ils manquent d’intelligence, c’est tout simplement que depuis le berceau, ils entendent la petite musique rassurante des firmes. Certains feignent le cynisme et profitent du système, mais en fait ils ne sont pas moins influencés que les autres. D’autres profitent du système, point.

Puis un jour, certains,  à cause d’un évènement précis, ou comme cela, se retrouvent devant le choix de la petite pilule.

Ils découvrent alors avec horreur ce que Jean-Luc Ansiaux résume très bien, que la firme qui les informait et les dorlotait « cache les informations, invente des maladies nouvelles et lucratives, pousse à restreindre les limites de la normalité, manipule les médecins et les associations de patients…« .

Vous trouverez quelques exemples dans la catégorie « Optimiser les ventes« .

Et là, bien entendu, le réveil est brutal. D’autant plus que les scandales sont nombreux, tangibles, et qu’il en sort constamment. De façon très humaine, on devient « noniste », « pas-d’accordiste », et on ne croit plus en rien. Certains arrivent même au point où il « faut » que les autres ne croient plus non plus, et ils se mettent à jeter des anathèmes.

L' »éveil » qui induit l’obscurantisme, il n’y a rien de pire.

J’essaye donc de lutter contre mon naturel qui me pousse à être un « pas-d’accordiste », un « c’était-mieux-avantiste » lorsque je dois analyser le pour et le contre d’une nouvelle molécule, ou même plus simplement d’une prescription de tous les jours.

Idéalement, il me faudrait lire pour chaque molécule le/les articles princeps, l’éditorial si il y en a un, les commentaires faits par des gens intelligents non englués dans des conflits d’intérêts, l’article de Prescrire, et enfin faire la synthèse de tout cela sans a priori, ni biais.

Bref, « idéalement », le patient est déjà sorti depuis 48 heures du cabinet quand on pose la pointe de son stylo sur l’ordonnance.

Pas facile à faire, en pratique…

Mais le faire, même partiellement vaudra toujours mieux que d’écouter le chant des firmes pharmaceutiques.

Revenons à l’article de Prescrire.

On peut être d’accord ou non avec l’idée qu’il véhicule, dans tous les cas il fait réfléchir. Je pense que les réactions qu’il va susciter seront passionnées.

Presque plus important, trouver ce texte dans Prescrire est un signe de bonne santé de la Revue qui reste ouverte et suscite la réflexion plutôt qu’elle ne l’impose.


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Ansiaux JL. Conflits d’intérêts, oui mais lesquels ? Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 952.

Parle à mon cœur, ma tête est malade

Un patient jeune arrive après un gros accident cardiaque et une grosse chirurgie, les deux survenus « comme un éclair dans un ciel serein » comme le dit le vieil adage (médical).

Son épouse est présente.

Je crois qu’il ne réalise pas encore tout. Elle, qui a tout vu et tout entendu, oui.

On discute et il me dit rapidement qu’il a un lymphocèle au scarpa qui descend uhmm, vers le bas.

Je lui dit qu’il ne faut pas y toucher, sauf grosse gène.

Je lui demande de jeter un coup d’œil. C’est en effet un lymphocèle respectable et mal placé.

Il me dit ensuite que ce lymphocèle lui pose bien plus de souci que l’accident, la chirurgie et la suite des évènements.

Je lui propose alors de le ponctionner à la première heure le lendemain.

Il est tout content car il focalise dessus. Il rajoute que c’est probablement pour ne pas penser au reste.

Classique.

Bon, bah on le laisse alors! 🙂

Non non, il me dit en riant qu’il préfère que je le ponctionne.

Bon, demain matin, alors.

Et il voudrait une permission pour dimanche.

Ahah, c’est pour essayer avec Madame!

Timides ouis.

Aucun souci, mais rien d’exotique!

Je leur raconte alors l’histoire du SMS.

C’était ma huitième entrée (il n’y a pas que les internes qui triment à faire des entrées), et j’ai bien fait de la garder pour la fin, c’était la plus sympa.

Le septième était sympa aussi.

Mais lui, c’est le boulot qui passe avant tout.

Il a fait un premier infarctus à la fin des années 90. Il est sorti contre avis médical au bout de 48 heures, est rentré de nouveau à l’hôpital la semaine d’après pour terminer son bilan et depuis, n’est plus suivi par personne.

Il a fait récemment une mort subite sur une récidive d’infarctus.

Je lui ai simplement dit que si un travailleur pouvait mourir, un mort ne pouvait certainement plus travailler.

Il a quand même acquiescé.



IPP et clopidogrel (7)

Theheart.org consacre un article à un papier et son éditorial, non encore publiés dans Circulation.

Le papier constate dans une population de 18565 patients extraits de 3 cohortes rétrospectives une augmentation non significative du critère combiné décès et infarctus du myocarde dans le groupe de patients prenant des IPP et du clopidogrel, par rapport au groupe uniquement sous clopidogrel.

L’éditorial, écrit par David N Juurlink (l’auteur du papier du CMAJ de mars 2009) résume très bien la situation, la met en perspective et propose une conduite à tenir aux cliniciens:

« 1. Evaluate the necessity of PPI therapy. Although PPIs are necessary for some patients, many others take the drugs for dubious indications. In these patients, treatment with a histamine H2 antagonist or antacid may suffice.

2. Consider using pantoprazole when a PPI is indicated. This suggestion stems from the observation that pantoprazole is less likely than omeprazole to inhibit CYP2C19,21 does not appear to attenuate the pharmacodynamic response to clopidogrel, and displayed no association with recurrent myocardial infarction in a large observational study of patients receiving clopidogrel. Other PPIs may also be relatively safe, but more data are needed. Lansoprazole is the most potent CYP2C19 inhibitor and is probably best avoided.

[NDLR: ce point est en contradiction avec la modification des RCP du clopidogrel qui déconseille la coprescription de ce dernier et de tous les IPP (pantoprazole compris), « sauf en cas de nécessité absolue ».]

3. Stagger the dosing of medications. This is perhaps the most important strategy and exploits the rapid metabolism of clopidogrel and the transient nature of PPI-mediated CYP2C19 inhibition. When dual therapy is necessary, taking a PPI at least 4 hours after clopidogrel should minimize the risk of interaction. »

Enfin, c’est une vision plutôt optimiste de l’éditorial, car en fait le doute persiste.

Il persiste d’autant plus que Juurlink revient carrément sur sa troisième proposition de conduite à tenir dans son entretien avec theheart.org:

« Juurlink said he has changed his stance somewhat on one particular issue following last week’s FDA alert. « In my editorial, I suggest—as have many others—that staggering of the doses of clopidogrel and PPIs would mitigate the effect of the interaction. » But he now maintains there are unpublished data that « I can’t speak to the source of, » to suggest that this approach is not correct. »

Il existe des données « cachées » qui sont en cours d’analyse, et qui vont sensiblement changer la donne dans les prochains mois:

« People sometimes have the reflex belief that the FDA are behind the curve, or that they are wrong. In this instance, they are not. I think we are going to see a lot more on this interaction in the next six to 12 months, and hear more from the FDA. They have a lot better handle on this than most people appreciate, » he said.

Donc, comme toujours dans cette histoire, wait and see there’s more to come.


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Lisa Nainggolan. Keep clopidogrel/PPI interaction in perspective; expert predicts more to come from FDA. theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Nov 26, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1029183.do on Nov 27, 2009.


Rassen JA, Choudhry NK, Avorn J, et al. Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome. Circulation 2009; 120:2322-2329.


Juurlink DN. Proton pump inhibitors and clopidogrel. Putting the interaction into perspective. Circulation 2009; 120:2310-2312.