Éclectisme

Ce soir dans la programmation musicale de Grange Blanche, je vous propose deux pièces très différentes.

La première est la ré-interprétation de « Poker Face » de Lady Gaga par Christopher Walken, qui fait un tabac sur la toile en ce moment:

La seconde est la superbe version de « Voices of Music » du Canon de Pachelbel que j’avais déjà évoqué ici.


Mettre la machine en branle

Hier, je suis tombé sur cette page de LCI, renommée « TF1 News » parce que l’anglais, ça fait quand même plus classe, plus professionnel et plus sérieux que « LCI, la chaîne de l’Information »:

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Je me suis dit, tiens, ils ont trouvé un vaccin per os contre le HIV, ou une prophylaxie anti-paludéenne efficace et bon marché.

En fait, comme vous l’avez constaté en cliquant sur le lien, bah non.

Hasard, le Prescrire du mois parle justement de la dapoxétine:

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L’article de Prescrire stigmatise la méthodologie discutable des essais cliniques (notamment en s’appuyant sur cet article) et conclut à une balance bénéfices-risques négative.

Pourtant, la dépêche de TF1 News cite une opinion selon laquelle « la dapoxetine devrait permettre de doubler le temps avant l’éjaculation. »

Doubler, c’est énorme!

Comme toujours, ce n’est pas faux mais on peut exprimer cette donnée différemment.

La lecture de Prescrire et de cet article de McMahon, non cité par la revue permet de changer la focale de son analyse et de se faire une idée plus juste de ce résultat mirifique.

Les hommes inclus dans les différentes protocoles étudiant l’efficacité de la dapoxétine avaient un IELT (intravaginal ejaculatory latency time, j’adore cet acronyme) de moins de 2 minutes. On passerait donc au mieux à 4 minutes.

L’article de McMahon précise ainsi que l’IELT moyen passe de 1.1 minute à 2.4 minutes sous placebo, 3.9 minutes sous 30 mg de dapoxétine et 4.2 minutes sous 60 mg de dapoxétine.

Et là, bien sûr, ça fait beaucoup moins rêver alors que la dapoxétine est pourtant appelée « médicament miracle »  dès la première phrase. Notez au passage qu’un simple placebo double le temps moyen de base.

J’aime bien aussi la citation du sondage chatoyant de l’AFU qui dit que 38% des hommes seraient prêts à prendre un médicament pour prolonger leur IELT qui est en moyenne à 5.4 minutes, c’est à dire a priori des hommes « sains« .

Demandez à n’importe quel pékin si il serait prêt à prendre un cachet pour augmenter ses capacités sexuelles, ou retrouver son poids juvénile, ne plus sentir mauvais de la bouche, devenir millionnaire, avoir  Eva Longoria dans son lit, etc, il vous dira probablement que oui. Ou comment transformer quelque chose de physiologique en pathologie pour laquelle il y a un médicament.

Je serais toutefois curieux de voir les résultats d’un tel sondage fait sur des patients atteints d’éjaculation précoce en citant le gain de temps effectif et les effets secondaires.


ROOBY

ROOBY est l’acronyme de « Randomized On/Off Bypass » qui est une étude magnifique publiée dans le NEJM de cette semaine.

Cette étude randomisée sur 2203 patients compare deux techniques de pontages aorto-coronariens: avec CEC (technique de référence) et sans CEC (technique développée depuis le milieu des années 90).

Cette étude peut paraître à première vue très technique, trop focalisée, et finalement utile qu’aux seuls chirurgiens cardiaques. Mais cette étude est énorme (allouer aléatoirement 2203 patients entre février 2002 et mai 2008 est un travail colossal), parfaitement conduite et elle répond incidemment à une question fondamentale pour tout le monde, le patient compris.

Un pontage « classique », ça ressemble « virtuellement » à ça:

La CEC a des inconvénients certains, notamment à court et moyen terme: dysfonction myocardiaque, cérébrale et les quelques  orages inflammatoires parfois redoutables que l’on observe en post-opératoire immédiat (les fameux SIRS). Au long cours, on a accusé la CEC de provoquer un déclin cognitif accéléré.

Dans le milieu des années 90, on a donc développé des techniques permettant de ponter sans arrêter le cœur et donc sans avoir à lancer une CEC.

Mais le « hors CEC » est une technique plus exigeante, rendant notoirement difficile le pontage des segments artériels inféro-postérieurs et qui serait moins performante sur le long terme, c’est à dire que la perméabilité des ponts semble moins bonne.

Je ne vais pas rentrer dans le détail, je vous renvoie donc à cette page de la NHS et à la jolie vidéo suivante:

Quels sont les résultats de ROOBY?

  • A 30 jours, égalité sur le critère principal de morbi-mortalité à court terme (7.0% contre 5.6%, p=0.19).
  • A 1 an, la CEC fait mieux sur le critère principal de morbi-mortalité à long terme (9.9% contre7.4%, p=0.04).
  • Le suivi par coronarographie montre une moindre perméabilité des pontages à 1 an pour la méthode « sans CEC » (82.6% contre 87.8%, p<0.01).
  • Aucune différence sur une batterie de tests neuropsychologiques à 1 an.

C’est ce dernier résultat que je trouve important car rassurant pour nos patients. La CEC n’est donc pas un facteur déterminant de détérioration cognitive chez des patients par ailleurs polyvasculaires.

De mon point de vue, c’est cette donnée qui est la plus intéressante, bien plus que la victoire par KO de la CEC.

En effet, rien n’est simple en médecine!

Cette victoire a été observée chez des patients jeunes (très jeunes) puisque l’âge de la population étudiée tournait autour de 62-63 ans et leur mortalité estimée en pré-opératoire était environ de 1.8-1.9%.

Donc plutôt des patients jeunes avec une mortalité estimée basse en pré-opératoire.

Que serait le résultat chez des patients plus âgés, ayant plus de morbidités et au risque opératoire plus élevé?

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Shroyer AL et coll. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2009 Nov 5;361(19):1827-1837.

Reed Miller. Off-pump CABG shows no benefit over on-pump approach: ROOBY study. theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; Nov 4, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1019025.do on Nov 8, 2009.