Bouchaga, débouchaga

Mon assistant de cardiologie, qui est coronarographiste était un être heureux.

Sa philosophie de prise en charge du patient se limitait à un credo admirable de simplicité « bouchaga, débouchaga ». Ce qui pourrait se traduire approximativement par un « l’artère était bouchée, je l’ai débouchée ».

Il était à lui tout seul la synthèse la plus pure du fameux réflexe occulo-sténotique, j’ai vu la sténose, je la dilate.

Tout coronarographiste qui réfléchissait plus de 7 secondes devant une sténose était un « pédé » ou un incompétent, très vraisemblablement les deux.

Il était heureux, car je ne l’ai jamais vu douter, se questionner, peser gravement les plateaux de la balance risque/bénéfices, voire même réfléchir devant le lit d’un patient.

Cerise sur le gâteau, en cardiologie générale, ce n’était pas non plus un fin intellectuel. Il demandait assez souvent à mon co-interne et moi même (troisième choix à l’époque) quel antibiotique était le plus adapté pour le traitement des péricardites idiopathiques (on lui répondait en cœur que l’aspirine avait un spectre suffisamment large pour être utilisée de façon empirique).

Comme vous pouvez le supposer, il ne se destinait pas à une carrière hospitalo-universitaire. Son assistanat même pas arrivé à moitié, il travaillait déjà dans une clinique à haut débit.

Il dilatait donc tout, coronaires, artères rénales, iliaques, tout ce qui passait sous son œil de buse et il voyait que cela était bon.

Puis COURAGE est sorti en mars 2007, et ASTRAL aujourd’hui.

ASTRAL est un nouvel argument qui milite pour l’utilisation de l’intelligence en médecine.

Les auteurs de cette étude ont voulu savoir si une revascularisation par angioplastie+/- endoprothèse associée à un traitement médical optimal était supérieure à ce dernier seul dans la prise en charge des patients présentant une sténose athéromateuse d’au moins une artère rénale.

Les critères d’éligibilité étaient les suivants: patients présentant une hypertension artérielle réfractaire ou incontrôlée, ou une insuffisance rénale non expliquée, et une sténose athéromateuse sur au moins une artère rénale. il fallait que les médecins de ces patients ne soient pas certains du bénéfice apporté par une revascularisation. Les critères d’exclusion étaient les suivants: nécessité d’une revascularisation chirurgicale, d’une revascularisation probable dans les 6 mois suivants, sténose non athéromateuse, antécédent de revascularisation d’une artère rénale.

Les critères d’étude de ce travail britannique, multicentrique, randomisé, non en double aveugle étaient les suivants:

  • critère primaire: variation de la fonction rénale mesurée par le calcul de l’inverse de la créatininémie (une remarque, Stéphane? Je n’avais jamais entendu parler de ce paramètre avant).
  • critères secondaires: tension artérielle, délai de survenue du premier évènement rénal, du premier évènement cardiovasculaire majeur, du décès.

Entre septembre 2000 et octobre 2007, 806 patients ont été alloués aléatoirement dans 57 centres avec un suivi médian de 33.6 mois.

Dans le groupe revascularisation, une endoprothèse a été utilisée dans 95% des cas, et la procédure a été un succès technique 95 fois sur 100.

Dans les deux groupes, on trouvait des sténoses finalement peu serrées:

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A total, il n’y avait pas de différence cliniquement significative entre les deux groupes pour le critère primaire, et pour l’ensemble des critères secondaires.

Par contre, les auteurs ont noté 31 complications sérieuses chez 23 patients.

La revascularisation n’apporte donc pas de bénéfice par rapport au traitement médical dans la population étudiée.

Toute la question de l’intérêt de cette étude repose justement sur ce dernier point précis.

Le choix de la population étudiée, des patients dont les médecins ne sont pas persuadés a priori du bénéfice d’une revascularisation est discutable puisqu’il laisse de côté tous les patients qui a priori auraient bénéficié de façon « certaine » d’une revascularisation. Or, cet a priori n’est basé sur rien, si ce n’est sur une opinion empirique; le « certain », ne l’est pas du tout, justement. Cela aurait peut-être valu le coup de les inclure pour savoir à quoi s’en tenir et surtout éviter un biais de sélection qui me semble important.

Par ailleurs, dans les deux groupes confondus, près de 40% des patients avaient une sténose inférieure à 70% (mais que viennent faire là les 6 patients ayant une sténose de moins de 50% ??). La moyenne de la sévérité de la sténose est autour de 75%.

Mais ceci n’est que le reflet de l’incertitude actuelle sur le seuil à partir duquel on considère qu’une sténose est significative ou non.

En effet, des recommandations ACC/AHA de 2005 donnent la définition suivante d’une sténose « hémodynamiquement significative »:

« …a hemodynamically significant stenosis defined as (a) 50% to 70% diameter stenosis by visual estimation with a peak translesional gradient (measured with a 5F or smaller catheter or pressure wire) of at least 20 mm Hg or a mean gradient of at least 10 mm Hg; (b) any stenosis of at least 70% diameter; or (c) greater than or equal to 70% diameter stenosis by intravascular ultrasound measurement »

Est-ce que les patients de ASTRAL rentraient tous dans cette définition dont la limite est par ailleurs particulièrement  large? N’a-t-on pas un peu trop mordu la ligne, comme au triple saut?

Par ailleurs, et c’est plus grave, les auteurs ne donnent nulle part (ni même dans le « Supplementary Material »)  leur définition de « substantial anatomical atherosclerotic stenosis« .

Quid des tests d’imputabilité? Quid des index de résistance au doppler?

Ce critère de significativité, c’est donc un peu l’histoire de l’aveugle qui cherche un chat noir dans un tunnel à minuit.

Par contre, cliniquement, les patients étaient graves, avec une fonction rénale altérée des co-morbidités et logiquement un nombre important d’évènements cardio-vasculaires.

Qu’a-t-on donc dilaté? Une bonne part de sténoses non sévères chez des patients par ailleurs graves?

Bref, si ce travail renforce le concept novateur selon lequel il faut réfléchir avant de dilater, il me semble un peu trop flou pour pouvoir en tirer une règle générale « confortable ».

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Alan T. Hirsch, Ziv J. Haskal, Norman R. Hertzer, Curtis W. Bakal, Mark A. Creager, Jonathan L. Halperin, Loren F. Hiratzka, William R.C. Murphy, Jeffrey W. Olin, Jules B. Puschett, Kenneth A. Rosenfield, David Sacks, James C. Stanley, Lloyd M. Taylor, Jr, Christopher J. White, John White, and Rodney A. White. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,* Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation, Mar 2006; 113: e463 – e465.