RE-COVER

J’ai finalement lu RE-COVER, l’étude qui comparait le dabigatran et la warfarine dans le traitement des thromboembolies d’origine veineuse.

Je suis toujours très gêné pour interpréter une étude de non-infériorité, ce qu’est RE-COVER.

1274 patients ont été inclus dans le groupe dabigatran, 1265 dans le groupe warfarine.

Dans le groupe dabigatran, 30 patients ont eu une récidive thromboembolique (le critère primaire), contre 27 dans le groupe warfarine sur une durée de 6 mois.

Des saignements majeurs sont survenus chez 20 patients du groupe dabigatran (1.6%), contre 24 dans le groupe warfarine (1.9%).

Si l’on considère l’ensemble des saignements (les majeurs et les autres), on observe une diminution de 29% dans le groupe dabigatran.

Ce dernier est donc plutôt non inférieur pour le critère primaire et plutôt meilleur pour le nombre de saignements.

Pas de souci côté hépatique, que des dyspepsies à déplorer du côté du dabigatran (3% quand même).

Donc c’est plutôt pas mal,

Mais l’étude m’a plutôt pas fait rêver.

Par contre, j’ai grappillé quelques infos/remarques intéressantes au cours de ma lecture:


  • Âge médian de 55 ans dans le groupe warfarine et 56 ans dans le groupe dabigatran, quasi des gamins à l’aune de la cardiologie! Quid des « vieux » dont la thrombose veineuse profonde est quand même une pathologie élective?


  • L’immense majorité (un peu plus de 94%) des patients avait une clairance de créatinine supérieure à 50. D’ailleurs, une clairance inférieure à 30 était un facteur d’exclusion car le dabigatran est excrété par le rein. Même remarque que pour l’âge, quid des personnes âgée qui ont physiologiquement une clairance abaissée?


  • Conséquence des deux remarques précédentes, je prédis un taux d’hémorragies majeures bien plus important que 1.6% lorsque le dabigatran sera prescrit aux patients de la vie réelle, ceux qui font souvent des thromboembolies, les personnes âgées. Je présume en effet que le labo restera certainement discret sur ce sujet.


  • D’un autre côté, seulement 60% des INR des patients du groupe warfarine, jeunes et hyper-surveillés ont été dans la fourchette thérapeutique de 2.0-3.0. Ce chiffre est concordant avec ce qui est habituellement observé dans la littérature. C’est dire que dans la vie réelle, ce doit être terrible…


  • Plus d’INR à surveiller, ce serait quand même génial….


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Schulman, Sam, Kearon, Clive, Kakkar, Ajay K., Mismetti, Patrick, Schellong, Sebastian, Eriksson, Henry, Baanstra, David, Schnee, Janet, Goldhaber, Samuel Z., the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2009 361: 2342-2352.

Pascale Solère. Le dabigatran fait ses preuves face aux AVK dans la thrombose veineuse profonde. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Risque CV/Prévention]; 8 déc. 2009. Consulté à http://www.theheart.org/article/1032451.do le 12 déc. 2009.

Zosia Chustecka. RECOVER: Dabigatran beats warfarin in VTE. theheart.org. [heartwire > Medscape Medical News]; Dec 7, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1031821.do on Dec 12, 2009

ASH 2009- Phlébite et anticoagulants : l’INR pourrait bientôt ne plus porter sur les nerfs. Le blog santé de Jean-Daniel Flaysakier. Lundi 7 décembre 2009.

Colloque Medias et Santé: la Nets@nté.

J’ai assisté aux deux premières tables rondes d’un colloque sur la « nets@nté » en compagnie de Stéphane.

J’ai été assez déçu du niveau général des débats, et je pense que Stéphane aussi.

Ne croyez pas que je fasse la fine bouche ou que j’adopte la position de l’expert condescendant.

Car justement, je reste très ignorant des interactions entre la santé et internet, au delà du petit périmètre clos des blogs médicaux.

Évidemment, je lis les articles de Dominique Dupagne, Denise Silber, Marie-Françoise de Pange du Quotidien du Médecin, ou encore de Philippe Eveillard, mais encore une fois, le sujet reste au seuil de mes préoccupations virtuelles.

Je suis allé là-bas car Stéphane y allait et que j’escomptais apprendre des choses.

Ça n’a pas été le cas.

Pourtant, les invités étaient intéressants, notamment Célia Boyer, la directrice exécutive de la fondation HON, une chercheuse québécoise qui avait l’air très sympa et plusieurs représentants des ordres des médecins et des pharmaciens.

Mais au lieu de faire des présentations didactiques, les invités ont dû répondre à des questions ineptes et vides de sens.

Alors que Célia Boyer avait fait le voyage de Suisse, personne n’a eu la simple idée de lui demander ce qu’était le HONCode, et d’expliciter les 8 principes de la certification.

Au lieu de cela, on a fait endosser à HON un rôle de « gendarme » de l’internet santé, craint, qui plus est, ce qui est à mon sens à la fois une mauvaise interprétation et une ineptie.

HON n’a aucun moyen d’action hormis de retirer sa certification. Et alors ? Ce pouvoir est bien évidemment  proportionnel à la diffusion et surtout à la reconnaissance de la certification HON.

Or, qui, en dehors du petit groupe qui s’intéresse à la question à l’HAS, du cercle qui fréquente ces colloques et de quelques acteurs de l’internet santé connaissent HON ?

Je vous propose une expérience, demandez à vos 50 prochains patients qui recherchent des infos sur internet, si ils connaissent HON. Ce sont quand même eux qui seraient les premiers concernés par cette certification. Si j’ai le temps, je le ferai: âge, utilisation d’internet pour rechercher des infos médicales: oui/non, connaissez-vous HON, en leur montrant le logo: oui/non.

Si certains sont intéressés, on pourrait même faire du multicentrique!

Dans le même ordre d’idée, un orateur a vanté son site qui se propose d’analyser les plaintes des patients internautes, de les retranscrire en symptômes et grâce à un système informatique de répondre par des conseils. Il a parlé longtemps et était très content de lui car son système était validé par des tas de gens biens, par le CNOM, et allait permettre de désengorger les filières de soins. D’un point de vue d’intelligence artificielle, le concept est intéressant. Mais comme l’a fait remarquer très finement le représentant d’un syndicat de pharmaciens, la loi HPST confie justement aux pharmaciens un rôle prééminent en première ligne du recours aux soins, et pas à internet.

Par ailleurs, ne serait-ce que d’un point de vue réglementaire la réponse ne peut  pas être différente de « allez consulter votre médecin ». Seul le délai suggéré de consultation varie.

J’ai testé le système pour des boutons rouges qui grattouillent sur le thorax, et je n’ai pas trouvé les suggestions très pertinentes, même en me mettant à la place d’un patient lambda. J’ai même obtenu plusieurs fois la suggestion de contacter sans tarder le 15, en faisant des modifications à mon sens non significatives.

Désengorger les filières de soin, mouahahahahahahaha…

Stéphane et moi nous sommes fait la remarque qu’une grande partie des personnes qui parlaient ainsi si doctement de l’internet santé et de tout ce qu’il pourrait apporter de merveilleux aux patients n’avaient jamais exercé médecine, ou n’exerçaient plus depuis longtemps.

C’est si facile de dire ce qui est bon pour un patient quand on a pas la moindre idée, ou qu’on ne se souvient plus de ce que c’est (idem pour ce qui est bon pour les médecins).

Par contre, j’ai été agréablement surpris par le CNOM et son attitude assez pragmatique face à l’impossible régulation des sites internet tenus par des confrères et tous les problèmes de déontologie qui peuvent en découler. Avec Marie-Françoise de Pange, Stéphane, et le Dr Jacques Lucas, vice-président et « Monsieur Internet » du CNOM, nous avons eu une discussion trop courte mais très intéressante durant la pause.

Finalement, des deux sessions, c’était la pause jus d’orange qui était le mieux.