Jour : 14 janvier 2010

Ce bêta-bloquant a une indication dans l’insuffisance cardiaque en France depuis le 15/05/2006, sur la base d’une seule étude, SENIORS, qui n’a pourtant fait rêver personne.

Notamment pas Prescrire:

L’Afssaps a rendu un rapport d’évaluation pas très élogieux, mais néanmoins positif en 2006.

C’est donc assez logiquement que la HAS confirme dans un avis du 29/04/09 une ASMR III dans cette indication (amélioration du service médical rendu modérée).

Le groupe d’évaluation de la  FDA a été moins clément, puisqu’il a déconseillé l’attribution de l’AMM du nebivolol dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à l’unanimité de ses 8 membres.

Et en se basant aussi sur l’étude SENIORS, toujours la seule à ce jour.

Étonnant, non?

Petite digression assez drôle.

A l’époque de la sortie de ce médicament (qui a aussi une AMM dans le traitement de l’HTA), et je présume encore maintenant, le laboratoire communiquait énormément sur le fait que le nebivolol diminuerait le risque de dysfonction érectile. Argument très important pour tout le monde, et qui devient crucial quand on prescrit un bêta-bloquant.

C’est notamment pour cela que cette molécule est beaucoup prescrite.

J’avais eu la curiosité d’aller regarder les deux références citées sur la plaquette promotionnelle, une turque et une allemande. Les résumés des protocoles m’avaient fait rire.

La HAS parle justement de ces deux fameux papiers page 6 de son rapport (si j’ose dire):

« L’étude Brixius 20075 a comparé l’impact d’un traitement par nébivolol 5 mg par rapport au métoprolol 100 mg sur la fonction érectile de 48 patients hypertendus légers. L’absence de calcul du nombre de sujets nécessaires dans le protocole de l’étude, ne permet pas de s’assurer d’une puissance suffisante des résultats observés. En conséquence, cette étude ne sera pas développée dans cet avis.
L’étude Doumas 20066, prospective, ouverte a comparé le score de fonction érectile (défini sur la base d’un questionnaire complété par le patient) avant et après traitement par nébivolol.
Dans un premier temps, 44 hommes hypertendus ont été traités par aténolol 50 à 100 mg/j (n=40), métoprolol 100 mg/j (n=2) et bisoprolol 10 mg/j (n=2) pendant 6 mois. Chez les patients présentant des troubles de la fonction érectile au cours de cette période, un switch vers le nebivolol 5 ou 10 mg/j (n=29/44) a été effectué ; l’analyse de la fonction érectile a été réalisée après 3 mois de traitement par névibolol et une amélioration de la fonction érectile a été observée chez 20/29 patients (69%).
En l’absence de comparaison directe entre les différents bétabloquants, cette étude avant après ne permet pas de déterminer un apport en termes de tolérance du nébivolol par rapport aux autres bêtabloquants. »

Ça fait quand même moins rêver quand on prend la peine d’aller un peu fouiller les argumentaires promotionnels des labos.

Non?

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Flather MD, Shibata MC, Coats AJS et coll. Randomised trial to determine the effect of nebivolol on mortality and hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25.

Steve Stiles. Panel to FDA: Nebivolol shouldn’t be approved for chronic heart failure . theheart.org. [Clinical Conditions > Heart failure > Heart failure]; Jan 13, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1038925.do on Jan 14, 2010.

J’ai fait récemment deux vacations de doppler avec des malades parfois somptueux, typiquement de ceux que l’on voit au CHU.

Cette patiente, pourtant jeune mais avec un tabagisme massif, en est à sa quatrième intervention de chirurgie vasculaire: pontage aorto-bifémoral, pontage fémoro-fémoral gauche/droit*2 et récemment un pontage fémoro poplité bas. Ah oui, elle sort tout juste d’un triple pontage aorto-coronarien, presque un épiphénomène.

Le cliché représente l’anastomose du second pontage fémoro-fémoral gauche/droit en temino-latéral sur une artère fémorale profonde droite. Et oui, profonde, car la superficielle est non pontable. La branche supérieure de l’épingle à cheveu, c’est le pont en dacron, la branche inférieure la fémorale profonde qui reprend la superficielle a retro.

Manque de chance, les jolies couleurs en mosaïque signifient qu’il y a une accélération de la vitesse de flux sanguin. LA vitesse systolique est à environ 40 cm.s-1 dans le pont (bleu placide) et à 400 cm.s-1 à l’anastomone. Rapport de vitesses à 10, donc sténose très serrée. Par ailleurs, cette sténose a un retentissement puisque les IPS  de repos de la dame étaient à 0.64 à droite et 1 à gauche.

Pour l’instant, elle ne se plaint pas, pourvu que ça dure…

Le tabac délabre puis tue.

Là, c’est un bulbe carotidien en coupe longitudinale en haut, transversale en bas. On visualise très bien une sténose hétérogène calcifiée, heureusement non significative.

Heureusement, car ce patient tabagique doit être pris en charge pour une tumeur du sinus pyriforme assez avancée.

Le tabac délabre puis tue.

Cette photo est tout sauf impressionnante, pourtant l’examen l’était. Il s’agit d’un patient qui a bénéficié d’une reconstruction dans les suites d’une récidive d’une tumeur ORL (je ne sais plus laquelle) à l’aide d’un lambeau chinois pédiculé prélevé sur son avant-bras. Les chirurgiens ont anastomosé une portion de l’artère radiale qui vascularise le lambeau sur l’artère carotide externe en termino-terminal. Cinq à 10% de ces reconstructions ne tiennent pas, souvent par ischémie. Ici, le flux dans l’artère carotide externe (ou la radiale, je ne sais pas !) est extrêmement résistif, c’est à dire que le débit sanguin est presque rendu nul du fait de résistances d’aval très importantes (spasme de la radiale? œdème au niveau de la reconstruction?). J’espère que ce patient fera partie des 90-95%.

Le tabac délabre puis tue.