Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine

Cette recommandation de l’Afssaps est très récente puisqu’elle date de décembre 2009.

Outre la durée d’anticoagulation qui reste toujours un casse tête en pratique, et certains cas particuliers (en oncologie, notamment) ce texte repose la question du dogme de la surveillance plaquettaire des HBPM.

Dans certains cas précis, on peut s’en passer.

Dans le traitement des thromboses veineuses proximales et des embolies pulmonaires:

« Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu :
– d’une plus grande commodité d’emploi,
– de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase,
– d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).

L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). « 

un peu plus loin:

« Dans la mesure où ces RBP [Recommandations de Bonne Pratique] s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM (Accord professionnel) ou encore plus rare comme avec le fondaparinux (Grade B). Il ne s’agit pas ici de remettre en cause l’existence des TIH mais de discuter la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un événement rare. »

Mais attention!

« En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel). « 

Je pense que ce dernier point pourrait poser problème en cas de non prise en compte.

En résumé:

« Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas :

• de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d’un contexte postopératoire (Accord professionnel) ;

• de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (Grade B).
  

Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée :

• en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération
  plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) ;

• en cas de traitement par HBPM en cas d’administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d’une MTEV [Maladie Thrombo Embolique veineuse] post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) ;

• devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux (Grade A) ;

• devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) ;

• devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d’administration d’HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents (Grade A).

Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1er mois (Accord professionnel). »