HBPM et valves mécaniques (suite)

Je ne pensais pas faire de suite, mais j’ai trouvé une recommandation très récent de l’ACCP (février 2012) et deux lecteurs m’ont signalé l’existence d’un texte de la HAS.

D’abord l’ACCP 2012. Le texte se concentre principalement sur la pertinence de relayer les AVK avant chirurgie:

2.4. In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at high risk for thromboembolism, we suggest bridging anticoagulation instead of no bridging during interruption of VKA therapy (Grade 2C) .

Remarks: Patients who place a higher value on avoiding perioperative bleeding than on avoiding perioperative thromboembolism are likely to decline heparin bridging.

In patients with a mechanical heart valve, atrial fi brillation, or VTE at low risk for thromboembolism, we suggest no-bridging instead of bridging anticoagulation during interruption of VKA therapy (Grade 2C) .

In patients with a mechanical heart valve, atrial fi brillation, or VTE at moderate risk for thromboembolism, the bridging or no-bridging approach chosen is, as in the higher- and lowerrisk patients, based on an assessment of individual patient- and surgery-related factors.

Et pour les procédures mineures:

2.5. In patients who require a minor dental procedure, we suggest continuing VKAs with coadministration of an oral prohemostatic agent or stopping VKAs 2 to 3 days before the procedure instead of alternative strategies (Grade 2C) . In patients who require minor dermatologic procedures and are receiving VKA therapy, we suggest continuing VKAs around the time of the procedure and optimizing local hemostasis instead of other strategies (Grade 2C) . In patients who require cataract surgery and are receiving VKA therapy, we suggest continuing VKAs around the time of the surgery instead of other strategies (Grade 2C) .

Donc ici pas question de critère de choix HBPM/HNF. Mais ce point est abordé dans la discussion:

In observational studies, patients at high risk for thromboembolism have typically received bridging with therapeutic-dose SC LMWH (Table S2).

This bridging regimen was associated with a low (1%-2%) incidence of ATE. 31,45-47,51,79-85 Fewer, typically older, stud ies assessed bridging therapy with IV UFH in high-risk patients. 47,66,86 The incidence of thromboembolic events with IV UFH bridging was more varied, between 0% and 5%, in these studies. In one cohort study involving patients with a mechanical heart valve, there was no signifi cant difference in thromboembolic and major bleeding between patients bridged with LMWH and those bridged with UFH.

In one cohort study that included 79 patients with a mechanical heart valve who received intermediatedose bridging (ie, enoxaparin 40 mg bid), there were no perioperative ATE events. 49 As shown in the evidence profi le (Table S3), there were no studies assessing throm boembolic risk in high-risk patients who had VKA interruption and did not receive any heparin bridging.

Donc en gros pas de différence entre HNF et HBPM.

Que dit la HAS dans sa recommandation de 2008?

Pas grand chose, il faut aller chercher dans l’argumentaire pour que ça devienne intéressant:

La seule étude randomisée, de très faible effectif (14 patients porteurs de valves mécaniques), a observé que les HBPM permettaient d’obtenir le taux attendu d’activité anti-Xa de façon plus rapide et plus stable que l’HNF intraveineuse à la seringue électrique (Omran 2003). Les mêmes résultats sont mis en évidence dans l’étude comparative de Montalescot (2000) (niveau de preuve 3).

Les données de l’étude de Carrel (1999) sont en faveur d’une supériorité du relais par HBPM par rapport à l’ensemble des autres options testées (relais par HNF, absence de relais, poursuite desAVK) : hémorragies 0 % versus 8,5 % et accident thromboembolique 0 %versus 7,5 % (niveau de preuve 4).

Les séries de cas ont décrit l’usage des HBPM pour des patients bénéficiant aussi bien de chirurgie majeure, mineure, d’actes invasifs ou de chirurgie orale (Spyropoulos 2006, Spandorfer 1999, Ferreira 2003, Spyropoulos 2004, Wilson 2001, Douketis 2004, Kovacs 2004, Jaffer 2005, Tinmouth 2001). Les taux de complications thromboemboliques et hémorragiques étaient bas.

Ces séries de cas ont établi que les HBPM étaient une alternative à l’HNF :

– efficaces, évaluées sur l’incidence des complications thromboemboliques (Spandorfer 1999, Ferreira 2003, Kovacs 2004, Tinmouth 2001, Spyropoulos 2004, O’Neill 2005, Meurin 2006) ;

– sûres, évaluées sur l’incidence des complications hémorragiques (Ferreira 2003, Kovacs 2004, Tinmouth 2001, Spyropoulos 2004, O’Neill 2005, Meurin 2006) ;

– économiques, évaluées sur la réduction des coûts de prise en charge permise par les HBPM (Tinmouth 2001, Spyropoulos 2004), qui ont pour avantage la possibilité d’être administrées en ambulatoire pour éviter la contrainte et le coût de l’hospitalisation ;

– satisfaisant pour les patients (Spandorfer 1999).

Elles ont aussi montré qu’elles permettaient d’atteindre des taux thérapeutiques de façon plus rapide et plus stable.

Conclusion

Le groupe recommande un relais pré et postopératoire par une héparine à dose curative chez tous les patients porteurs d’une PVM. Les HBPM (hors AMM dans cette indication) sont une alternative à l’HNF, sous réserve du respect de leurs contre-indications.

La HAS propose donc les HBPM comme alternative hors AMM…

Curieux, mais c’est ainsi.

Bilan des courses, j’en sais indubitablement plus qu’hier et mes certitudes se sont transformées en doutes.

Merci @nfkb!